趙越，劉蘭秋

本文主要觀點：

（1）鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試立足農(nóng)村實際，其設(shè)立對于有效緩解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員短缺的現(xiàn)狀具有重要意義；（2）鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試尚未法制化，導致鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中面臨多重法律風險；（3）應當通過修改相關(guān)法律法規(guī)，明確鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的法律地位，并確立“鄉(xiāng)聘村用”的聘用制度，維護其執(zhí)業(yè)活動正常、有序地開展，以提升農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性。

2003年制定的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》（國務(wù)院令第386號，簡稱《鄉(xiāng)醫(yī)條例》）第12條關(guān)于“新進入村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從業(yè)人員應具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格”的規(guī)定在一定程度上超前于農(nóng)村實際，致使一些地方的村級醫(yī)療衛(wèi)生隊伍面臨人員短缺的窘境［1］。2015年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕13號，簡稱《實施意見》）在現(xiàn)行執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設(shè)了鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，以確保農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。但是，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（中華人民共和國主席令第五號）及2021年修訂的《醫(yī)師法》（中華人民共和國主席令第九十四號）均未明確規(guī)定鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的相關(guān)事項，導致鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師面臨著法律地位模糊、執(zhí)業(yè)權(quán)利保障缺失、職業(yè)認同感較低等現(xiàn)實困境。如何將鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試納入法制軌道，進而維護這一群體合法權(quán)益，是需要認真思考的重要問題。因此，回顧?quán)l(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的政策演變，探究鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師目前面臨的問題，并提出健全鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度的路徑和措施，可以為鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的合法權(quán)益提供充分保障，推動我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源建設(shè)，進而保障農(nóng)村居民享有公平、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的政策演變

為提升村級醫(yī)療衛(wèi)生人員的專業(yè)水平，2004年開始施行的《鄉(xiāng)醫(yī)條例》第12條將鄉(xiāng)村醫(yī)生的準入標準提升到執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的高度。但該規(guī)定在實踐中面臨著兩方面的困境：一方面，當前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老齡化問題突出、學歷偏低、醫(yī)學技能不高等基本現(xiàn)實，導致該群體轉(zhuǎn)化為執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的可行性較低；另一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的“低保障”讓有意愿加入村級醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的人員產(chǎn)生猶豫，在一定程度上阻礙了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的更替，導致這一群體的“老齡化”問題愈發(fā)嚴重，農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求難以得到滿足［2］。在此背景下，國家先后開啟了鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點和鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點。

1.1 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的前身：鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試 我國于2010年開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點工作，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局先后于2010、2011年發(fā)布了《關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕33號）和《關(guān)于擴大鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點范圍的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕16號），明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的具體方案。據(jù)此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試是在現(xiàn)行執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設(shè)的，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗行醫(yī)但無執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格人員的單獨考試，考試設(shè)臨床和中醫(yī)（有規(guī)定學歷）兩個類別。鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點限定為該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，取得資格的人員可以繼續(xù)參加相應類別的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，不評定職稱，參照醫(yī)士享受待遇，在報名所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)滿5年后，可以變更到本縣其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)。

盡管上述文件將鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點設(shè)定為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但2014年制定的《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕33號）則將其擴張解釋為“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”。該管理辦法第3條規(guī)定：“本辦法所指村衛(wèi)生室人員，包括在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）、鄉(xiāng)村醫(yī)生和護士等人員?！敝档米⒁獾氖?，雖然該資格考試具有較為全面、完善的試點方案，但僅于2011—2014年開展，此后并未繼續(xù)推行。

1.2 “為鄉(xiāng)村醫(yī)生量身定做的國家級考試制度”：鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試之后，國家開始試點鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)2013年全國衛(wèi)生工作會議文件的通知》首次使用了“鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”的概念，并稱其為“為鄉(xiāng)村醫(yī)生量身定做的國家級考試制度”［3］。該考試根據(jù)2015年國務(wù)院辦公廳《實施意見》正式設(shè)立，是在現(xiàn)行執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設(shè)的項目，通過該考試的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點限定為村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，取得該資格的人員可以按規(guī)定參加醫(yī)師資格考試。此外，國家醫(yī)學考試網(wǎng)（即國家醫(yī)學考試中心官網(wǎng)http://www.nmec.org.cn/）的“醫(yī)考百問”系統(tǒng)顯示，鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別注冊為“臨床和中醫(yī)”，執(zhí)業(yè)范圍注冊為“全科醫(yī)學專業(yè)”，可按規(guī)定參與職稱評聘。取得該資格的人員，在學歷和專業(yè)符合國家醫(yī)師資格考試報名資格相關(guān)規(guī)定的條件下，可以報考臨床或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師［4］。

根據(jù)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師《醫(yī)師資格考試大綱》，該考試分為綜合筆試和實踐技能考核兩部分。綜合筆試考核內(nèi)容包含醫(yī)學人文、公共衛(wèi)生、全科醫(yī)療3個部分。醫(yī)學人文部分包括醫(yī)學心理、醫(yī)學倫理、衛(wèi)生法律法規(guī)等內(nèi)容；公共衛(wèi)生部分包括居民健康管理、健康教育、衛(wèi)生統(tǒng)計學和流行病學等內(nèi)容；全科醫(yī)療部分則包括全科醫(yī)學基本知識、常見癥狀、常見病與多發(fā)病、合理用藥、急診與急救、基本技能，以及中醫(yī)辨證論治和適宜技術(shù)應用。實踐技能考核內(nèi)容則包括病史采集、體格檢查、臨床基本操作、公共衛(wèi)生基本操作、中醫(yī)基本操作。

相較于傳統(tǒng)4個類別的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試更能契合農(nóng)村的實際需求：該考試包含臨床、中醫(yī)、公共衛(wèi)生等知識，強調(diào)鄉(xiāng)村常見病與多發(fā)病診治、慢性病管理、健康教育等方面的內(nèi)容，適應國家對村衛(wèi)生室的職能定位和農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)需求；通過該考試的人員執(zhí)業(yè)范圍注冊為“全科醫(yī)學專業(yè)”，執(zhí)業(yè)地點限定為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，對于有效緩解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員短缺的現(xiàn)狀具有重要意義。

2 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師面臨的現(xiàn)實困境

鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試將為農(nóng)村地區(qū)輸送“全科全能”的高水平衛(wèi)生人才，有利于推進村級醫(yī)療衛(wèi)生隊伍向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉(zhuǎn)化，以保障我國農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平與可及。但目前該資格考試僅散見于規(guī)范性文件中，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及配套法規(guī)中并未予以規(guī)定，2021年通過的《醫(yī)師法》中也未涉及，即便是《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件中也未有任何規(guī)定。立法的缺失導致鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在資格準入和執(zhí)業(yè)中面臨著諸多困境。

2.1 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試面臨的法律風險 執(zhí)業(yè)資格準入制度是國家針對某些關(guān)系到國家、社會和公眾利益的重要崗位實行的一項管理制度［5］。醫(yī)學科學的實踐性較強、知識體系較復雜，且與公民的生命權(quán)和健康權(quán)直接相關(guān)，故國家為控制危險在法律中設(shè)置行政許可，對其采取事前的監(jiān)督與管理［6］?！夺t(yī)師法》第8條第1款規(guī)定：“國家實行醫(yī)師資格考試制度?！薄多l(xiāng)醫(yī)條例》也將取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格明確設(shè)定為新進入村衛(wèi)生室的人員合法執(zhí)業(yè)的必要前提。但實踐中全面推行的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試卻是僅存在于規(guī)范性文件中的一項國家級考試，面臨著合法性風險。

2.1.1 《醫(yī)師法》及配套法規(guī)均未對“鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”進行明確規(guī)定 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是全國人大常委會于1998年通過的法律，在維護醫(yī)師合法權(quán)益、規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為中起著根本作用。該法末次修訂于2009年，而鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試是2016年由國務(wù)院辦公廳在《實施意見》中設(shè)立的，故《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中并未涉及該考試。但值得注意的是，2021年8月頒布的《醫(yī)師法》同樣沒有該考試的明確規(guī)定，正如該法第8條第2款規(guī)定“醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”，法律其余部分更是從未提及鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的報考、注冊、執(zhí)業(yè)規(guī)則。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》關(guān)于醫(yī)師資格考試的類別和具體辦法的授權(quán)立法也未對鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試進行規(guī)范。該法第8條第2款規(guī)定：“醫(yī)師資格考試的類別和具體辦法，由國務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門制定?！痹撘?guī)定將制定醫(yī)師資格考試類別與具體辦法的立法權(quán)授予國務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門。基于這一立法授權(quán)，衛(wèi)生部于1999年頒布了《醫(yī)師資格考試暫行辦法》（衛(wèi)生部令第4號，簡稱《考試辦法》）并于2008年進行修訂，2017年頒布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第13號，簡稱《注冊辦法》），通過上述法規(guī)對醫(yī)師資格考試的考試與注冊程序進行了規(guī)范。

如前所述，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其配套文件中并未對該考試有所涉及。《醫(yī)師法》沿襲了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》關(guān)于醫(yī)師資格考試授權(quán)立法的規(guī)定，在第8條第3款做出了與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第8條第2款完全相同的規(guī)定：“醫(yī)師資格考試的類別和具體辦法，由國務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門制定?！眹鴦?wù)院衛(wèi)生健康部門作為被授權(quán)機關(guān)，有義務(wù)及時制定、修改或廢止相關(guān)行政立法，但鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試設(shè)立已有5年之久，醫(yī)師資格考試的配套法規(guī)卻并未及時予以修訂。法律規(guī)定不明與行政立法相對滯后造成該資格考試仍未明確納入執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試范疇，取得該資格的人員在進入村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)時存在不符合《鄉(xiāng)醫(yī)條例》中村衛(wèi)生室人員資格準入規(guī)定的可能性，或?qū)?gòu)成非法行醫(yī)。

2.1.2 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的執(zhí)業(yè)注冊程序與現(xiàn)行法律相悖 《注冊辦法》第7條規(guī)定，醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)類別包括臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生4類。2001年，衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局發(fā)布《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕169號），規(guī)定了不同類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍，例如臨床類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍可注冊為內(nèi)科專業(yè)、全科醫(yī)學專業(yè)、預防保健專業(yè)等，中醫(yī)類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍則可注冊為中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)等。該通知還提到，醫(yī)師依法取得兩個或兩個類別以上醫(yī)師資格的，一般只能選擇一個類別及其中一個相應的專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊，從事執(zhí)業(yè)活動。在縣及縣級以下醫(yī)療機構(gòu)（主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師可申請同一類別至多3個專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊。

如前所述，實踐中鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試合格者將發(fā)放“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書”，執(zhí)業(yè)類別注冊為“臨床和中醫(yī)”，執(zhí)業(yè)范圍注冊為“全科醫(yī)學專業(yè)”。國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于修訂中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2006〕52號）中明確規(guī)定：“取得中醫(yī)類別全科醫(yī)學專業(yè)中、高級技術(shù)職務(wù)任職資格的，或經(jīng)省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門認可的中醫(yī)類別全科醫(yī)師崗位培訓并考核合格的，或參加省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門認可的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓者，方可申請注冊中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中的‘全科醫(yī)學專業(yè)’作為執(zhí)業(yè)范圍?！币虼耍瑢τ趧偼ㄟ^鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試即進入村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的“新鄉(xiāng)醫(yī)”而言，作為其能進行執(zhí)業(yè)注冊范圍的“全科醫(yī)學專業(yè)”只能是“臨床”類別的“全科醫(yī)學專業(yè)”。雖然《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》第15條規(guī)定“村衛(wèi)生室登記的診療科目為預防保健科、全科醫(yī)療科和中醫(yī)科（民族醫(yī)學科）”，但《醫(yī)師法》第15條第1款規(guī)定“醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。該條第2款也規(guī)定：“中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師可以在醫(yī)療機構(gòu)中的中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科或者其他臨床科室按照注冊的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。”這意味著，按照“執(zhí)業(yè)類別”和“執(zhí)業(yè)范圍”執(zhí)業(yè)是包括鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在內(nèi)的所有醫(yī)師的法定義務(wù)，《醫(yī)師法》第57條還規(guī)定了違反該法定義務(wù)的法律責任。可見，鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在取得一個醫(yī)師資格的情況下可以同時注冊兩個執(zhí)業(yè)類別，但執(zhí)業(yè)范圍卻僅能注冊“臨床”類別下的“全科醫(yī)學專業(yè)”。在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師如果提供“預防保健”或“中醫(yī)”服務(wù)，將面臨超范圍行醫(yī)的風險。

2.2 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)面臨的困境 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（中華人民共和國主席令第三十八號）第55條規(guī)定：“國家建立健全符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事、薪酬、獎勵制度，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)特點和技術(shù)勞動價值?！钡?6條規(guī)定：“對在基層和艱苦邊遠地區(qū)工作的醫(yī)療衛(wèi)生人員，在薪酬津貼、職稱評定、職業(yè)發(fā)展、教育培訓和表彰獎勵等方面實行優(yōu)惠待遇。”但由于目前我國尚未建立健全鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)權(quán)利保障及執(zhí)業(yè)風險分擔的法律制度，該群體在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)過程中可能無法獲得應有的保障，致使醫(yī)學生參加鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的意愿較低，而且鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在農(nóng)村長期提供服務(wù)的意愿也相對較低，人才“招不來、留不住”。

2.2.1 執(zhí)業(yè)權(quán)利缺乏保障 由于村衛(wèi)生室醫(yī)療條件相對落后等多重情況，鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在村衛(wèi)生室開展醫(yī)療活動所應當享有的進行一般醫(yī)學處置的權(quán)利、參加業(yè)務(wù)培訓的權(quán)利、獲得報酬的權(quán)利等《醫(yī)師法》明確規(guī)定的執(zhí)業(yè)權(quán)利常難以落實與保障。例如：鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師《醫(yī)師資格考試大綱》中要求其掌握心律失常的心電圖特點，但村衛(wèi)生室在大多數(shù)情況下都無法配備心電圖儀等必需的醫(yī)療設(shè)備或設(shè)備已經(jīng)老化，無法供其開展基本的查體與診斷活動；此外，由于村衛(wèi)生室大多為單人執(zhí)業(yè)的狀態(tài)，鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師常難以有時間和精力參加業(yè)務(wù)培訓與繼續(xù)教育；作為執(zhí)業(yè)地點的村衛(wèi)生室產(chǎn)權(quán)所屬多樣，缺乏合理的聘用機制與薪資福利保障機制，獲得報酬的權(quán)利難獲保障。這些困境致使部分鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師難以充分發(fā)揮其專業(yè)能力為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，甚至為尋求更高的薪資待遇或職業(yè)發(fā)展而選擇離開農(nóng)村［7］。

2.2.2 執(zhí)業(yè)風險分擔機制缺失 不確定性、高風險性是醫(yī)療行為的重要特征，盡管村落中居民的熟悉和村衛(wèi)生室初級衛(wèi)生保健的功能定位降低了村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害的風險，但由于村衛(wèi)生室所服務(wù)的群體多為患多種慢性病、基礎(chǔ)性疾病的老年人，因此并不能忽視醫(yī)療風險防范機制的構(gòu)建。但目前并未有明確、統(tǒng)一的關(guān)于鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)風險分擔機制的制度設(shè)計，實踐中村衛(wèi)生室的產(chǎn)權(quán)歸屬和法人代表也呈現(xiàn)多元化，容易導致鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)中“瞻前顧后”“力求自?！钡痊F(xiàn)象發(fā)生，影響農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量［8］。

2.2.3 職業(yè)認同感較低 長期以來，我國村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由“半農(nóng)半醫(yī)”的“赤腳醫(yī)生”和“鄉(xiāng)村醫(yī)生”為主體提供。鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師作為經(jīng)過醫(yī)學專業(yè)培訓且通過醫(yī)師資格考試的專業(yè)人員，具有相對較高的專業(yè)水平，整體而言高于非專職且專業(yè)性相對不高的“赤腳醫(yī)生”“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。但如前所述，這一群體僅是在政策上規(guī)定屬于執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，《醫(yī)師法》及配套法規(guī)并未明確予以規(guī)定，且執(zhí)業(yè)地點固定為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中也需要遵守《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》等，呈現(xiàn)與鄉(xiāng)村醫(yī)生群體適用相同的執(zhí)業(yè)規(guī)則、享有同等的薪酬待遇等局面，從而導致該群體傾向于不把自己的身份定義為“醫(yī)生”，導致自身職業(yè)認同感和歸屬感相對較低，或?qū)⒃谝欢ǔ潭壬辖档袜l(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的吸引力［9］。

3 健全鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度的路徑和措施

3.1 將鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試納入《醫(yī)師法》調(diào)整范疇 公民健康權(quán)的保障離不開公平、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。如前所述，由于歷史原因，我國通過設(shè)立鄉(xiāng)村醫(yī)生這一執(zhí)業(yè)資質(zhì)，允許未經(jīng)系統(tǒng)化醫(yī)學專業(yè)教育的人員從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以保障農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。但隨著可及性問題的初步解決，公平性問題愈發(fā)突出，實現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)”應當在資源合理配置的基礎(chǔ)上保證衛(wèi)生人力資源的專業(yè)性。這一方面要求對衛(wèi)生人力資源短缺的地區(qū)進行政策傾斜，以推動醫(yī)療衛(wèi)生人員在該地區(qū)執(zhí)業(yè)；另一方面則要求招募的人員具有一定的專業(yè)水平，并對其進行規(guī)范管理。相較于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》而言，《醫(yī)師法》增加了許多加強農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源建設(shè)的條款，如第46條第3款規(guī)定：“國家采取措施，鼓勵取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員依法開辦村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，或者在村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！编l(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的設(shè)立，為農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員準入規(guī)范化管理提供了“緩沖帶”，在設(shè)置適當?shù)目荚嚳颇颗c執(zhí)業(yè)規(guī)則以保證適應農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的同時，將其納入《醫(yī)師法》的調(diào)整范疇，使其可以在醫(yī)師資格管理設(shè)立的框架下享受醫(yī)師權(quán)利、遵守醫(yī)師義務(wù)，進而將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源建設(shè)納入規(guī)范化軌道，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。為此，在未來修訂法律時，應當將該資格考試在《醫(yī)師法》中明確規(guī)定。具體而言，可將《醫(yī)師法》第8條第2款做如下修改：醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試（含鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試）。將鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師納入《醫(yī)師法》的調(diào)整范疇延續(xù)了《實施意見》中“在執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設(shè)”的定位，同時也符合《鄉(xiāng)醫(yī)條例》對于人員準入的規(guī)定，避免其面臨非法行醫(yī)的法律風險。通過該法將鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師納入“醫(yī)師”隊伍也將提升其職業(yè)認同感與幸福感，防止基層衛(wèi)生人才流失，對于鞏固農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”、保障農(nóng)村居民健康權(quán)益有著重大意義。

3.2 修改《醫(yī)師法》的配套法規(guī)及相關(guān)規(guī)范性文件（1）修改《考試辦法》關(guān)于醫(yī)師資格考試類別的規(guī)定。由于鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試所要求掌握的知識體系同時涉及臨床、中醫(yī)、公共衛(wèi)生3個類別，雖然目前暫以“臨床和中醫(yī)”為類別進行注冊，但實際難以將其歸入現(xiàn)行4類執(zhí)業(yè)類別之中。故應當及時修改配套法規(guī)，修改《考試辦法》對于醫(yī)師資格考試類別的規(guī)定，在現(xiàn)有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試兩個級別，臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生4個類別的醫(yī)師資格考試中增加鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。（2）修訂《注冊辦法》。在《注冊辦法》中明確鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點注冊為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，并在其注冊范圍中增加“中醫(yī)專業(yè)”或“中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)”。（3）修訂《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》。刪除第3條中關(guān)于“鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”的內(nèi)容并明確規(guī)定：本辦法所指村衛(wèi)生室人員，包括在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（含鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）、鄉(xiāng)村醫(yī)生和護士等人員。

3.3 確立“鄉(xiāng)聘村用”的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師聘用制度 聘用制度是保障鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)利的重要制度建設(shè)?！班l(xiāng)聘村用”的概念在《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）中首次提出，是指經(jīng)助理全科醫(yī)生培訓合格到村衛(wèi)生室工作的助理全科醫(yī)生，可實行“鄉(xiāng)管村用”，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用管理、村衛(wèi)生室使用?！夺t(yī)師法》第46條第1款規(guī)定：“國家采取措施，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)資源，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍和服務(wù)能力建設(shè)，對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員建立縣鄉(xiāng)村上下貫通的職業(yè)發(fā)展機制，通過“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”等方式，將鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員納入縣域醫(yī)療衛(wèi)生人員管理。”

實踐中，由于農(nóng)村實行“基層群眾自治”，村民委員會（簡稱村委會）作為屬地管理者，是與包括鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等村衛(wèi)生室人員簽訂協(xié)議的主體。但村委會作為基層自治組織，其能否作為《勞動合同法》所稱的“用人單位”與鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師簽訂勞動合同仍待商榷。若村委會無權(quán)與他人訂立勞動合同，則其與鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師簽訂的“協(xié)議書”也無法受《勞動合同法》的有效保障。即便村委會可以成為簽訂勞動合同的適格主體，囿于資金不足等因素，村委會也難以保障鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等村衛(wèi)生室從業(yè)人員執(zhí)業(yè)權(quán)利的實現(xiàn)。與村委會相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的法律地位明確，資源相對充足，醫(yī)學專業(yè)水平較強，有能力為鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)權(quán)利提供充分保障，應當成為與其簽訂勞動合同的主體［10］。

為保障鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)權(quán)利，應當對其實行“鄉(xiāng)聘村用”制度，明確規(guī)定由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師簽訂勞動合同，使其實際成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員，而執(zhí)業(yè)地點在村衛(wèi)生室［11］。同時，在勞動合同中明確由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔為鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師提供“五險一金”保障與其他執(zhí)業(yè)權(quán)利保障的義務(wù)，維護其執(zhí)業(yè)活動正常、有序地開展，提升其職業(yè)幸福感與認同感并增加其職業(yè)黏性，保障農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性［12］。

3.4 結(jié)合鄉(xiāng)村實際完善鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則 鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師是政策所規(guī)定的“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”范疇，且《鄉(xiāng)醫(yī)條例》第2條明確規(guī)定：“村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，依照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定管理，不適用本條例?！币虼?，在村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應當遵從《醫(yī)師法》的執(zhí)業(yè)規(guī)則而不適用《鄉(xiāng)醫(yī)條例》。但是，由于《鄉(xiāng)醫(yī)條例》中規(guī)定的有些職責并不應當僅限于鄉(xiāng)村醫(yī)生，而應是村衛(wèi)生室從業(yè)人員普適性的義務(wù)。如第25條規(guī)定：“鄉(xiāng)村醫(yī)生應當協(xié)助有關(guān)部門做好初級衛(wèi)生保健服務(wù)工作，按照規(guī)定及時報告?zhèn)魅静∫咔楹椭卸臼录?，如實填寫并上報有關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計報表，妥善保管有關(guān)資料?！币虼?，《鄉(xiāng)醫(yī)條例》實際上也是鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)時不能忽視，甚至是應予遵守的執(zhí)業(yè)規(guī)則。這在一定程度上會導致鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在應該遵守何種執(zhí)業(yè)規(guī)則方面產(chǎn)生疑問。

為此，在未來修訂法律時，建議在《醫(yī)師法》中針對鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制定與農(nóng)村狀況相適應的執(zhí)業(yè)規(guī)范，并通過授權(quán)立法的形式作細化規(guī)定。一方面，應當綜合考慮農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，結(jié)合《鄉(xiāng)醫(yī)條例》《醫(yī)師資格考試大綱》等內(nèi)容，對鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的健康管理、公共衛(wèi)生、轉(zhuǎn)診等法定職責進行明確，使其執(zhí)業(yè)活動有法可依；另一方面，由于鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試所考察的知識范圍相對更為廣泛、基礎(chǔ)，因此獲得該資格的人員的專業(yè)能力適應農(nóng)村需求的同時，卻不一定符合在其他地區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)所應當具備的專業(yè)素質(zhì)。故應當沿襲《實施意見》的規(guī)定，將其執(zhí)業(yè)地點限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，保障農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平與可及。

作者貢獻：趙越、劉蘭秋負責論文構(gòu)思、設(shè)計與修訂；趙越負責文獻/資料收集與整理，并撰寫論文，對文章整體負責。

本文無利益沖突。