□文/鄭麗娟副主任醫(yī)師鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

門診經(jīng)常會碰到腹瀉遷延不愈的患兒，治療腹瀉的藥蒙脫石散、益生菌等沒少吃，可腹瀉就是好不了。那么小兒腹瀉遷延不愈的原因有哪些呢？應(yīng)該如何治療呢？

小兒腹瀉遷延不愈最常見的原因有乳糖不耐受、牛奶蛋白過敏，其次是抗生素相關(guān)性腹瀉、感染，還有一些少見的原因如炎癥性腸病、免疫缺陷、遺傳代謝性疾病等。

●乳糖不耐受

乳糖是嬰幼兒重要的能量來源。乳糖存在于母乳及正常配方奶粉中，乳糖在乳糖酶的作用下，分解為半乳糖和葡萄糖，迅速吸收入血，為機(jī)體供能。乳糖酶存在于小腸絨毛上皮細(xì)胞刷狀緣，在各種原因?qū)е碌母篂a后，小腸絨毛上皮細(xì)胞受損，產(chǎn)生乳糖酶的能力下降，從而引起乳糖不耐受。乳糖不耐受的常見臨床癥狀有口腔酸臭、吐奶厭奶、腹脹、屁多、大便稀/有奶瓣/有泡沫、腸絞痛（常表現(xiàn)為哭鬧、煩躁）。不少嬰幼兒在急性腹瀉后因小腸上皮細(xì)胞受損，引起繼發(fā)的乳糖不耐受。

治療可以加用乳糖酶或者換用無乳糖奶粉，一般1～2 周癥狀可改善。乳糖酶的食用方法為：每次喂母乳前5～15 分鐘服用，或者倒入沖好的奶粉一起食用，用至寶寶大便成糊狀后1 周左右，逐漸減少用量，待完全康復(fù)后再堅(jiān)持1 周左右時間。

●牛奶蛋白過敏

牛奶蛋白過敏以1 歲以內(nèi)患兒最為多見。此類患兒的父母往往也是過敏體質(zhì)，且患兒常伴有濕疹病史。牛奶蛋白過敏的患兒可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便血等。血常規(guī)檢查嗜酸細(xì)胞可能會升高，大便常規(guī)檢查可能會有少量的白細(xì)胞。很多患兒腹瀉后查大便常規(guī)有白細(xì)胞，反復(fù)應(yīng)用抗生素，但腹瀉仍然沒有改善，這個時候就要考慮是不是牛奶蛋白過敏。牛奶蛋白過敏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是回避牛奶蛋白后癥狀改善，再次攝入牛奶蛋白后癥狀再現(xiàn)，可以通過查血常規(guī)、糞常規(guī)、過敏原、腸鏡檢查（便血的患兒）來輔助診斷牛奶蛋白過敏。

牛奶蛋白過敏的本質(zhì)，通俗點(diǎn)講是因?yàn)檎鞍追肿恿看螅菀走^敏，可以通過把整蛋白分解為短肽（分子量相對小）或者氨基酸（分子量更?。﹣砭徑膺^敏癥狀。因此，牛奶蛋白過敏的患兒可以根據(jù)腹瀉癥狀的輕重，換用深度水解（短肽）或者氨基酸奶粉喂養(yǎng)，2～4 周后評估腹瀉緩解的情況；母乳喂養(yǎng)的患兒，母親規(guī)避牛奶蛋白2～4 周，效果不好的話，換用特殊配方奶粉。這里強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是，牛奶蛋白過敏的患兒往往對羊奶也過敏，因此不建議換用羊奶粉。

●抗生素相關(guān)性腹瀉

嬰幼兒抵抗力較差，常常因?yàn)楹粑栏腥拘枰獞?yīng)用抗生素，易引起菌群失調(diào)，益生菌減少，從而引起艱難梭菌等有害菌的生長，導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉。這類患兒停用抗生素后大多數(shù)腹瀉可逐漸好轉(zhuǎn)，可以通過補(bǔ)充益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)。癥狀不緩解的話可以加用甲硝唑、萬古霉素，具體用藥方案建議咨詢醫(yī)生。

●其他因素引起的腹瀉

小兒腹瀉遷延不愈，還要排除一些慢性感染，如慢性菌痢、寄生蟲感染等，可以通過查大便來確診，確診后抗感染治療。其他一些少見的原因，比如炎癥性腸病，多伴有體重下降或者增長緩慢，可以查腸鏡及黏膜病理進(jìn)一步確診；免疫缺陷多伴有反復(fù)感染，可以通過查免疫功能、基因檢測進(jìn)一步確診；遺傳代謝性疾病，多伴有嘔吐、生長發(fā)育遲緩，可通過查血尿遺傳代謝篩查，基因檢測進(jìn)一步確診。

總之，小兒腹瀉遷延不愈，首先查大便常規(guī)排除感染；如果患兒不伴有便血，大便常規(guī)檢查沒有白細(xì)胞，生長發(fā)育良好，可以添加乳糖酶或者換用無乳糖奶粉喂養(yǎng)；如果癥狀無改善，可以換用深度水解或氨基酸奶粉喂養(yǎng)；如果癥狀仍然無改善，需要進(jìn)一步完善腸鏡、免疫功能、血尿遺傳代謝篩查、基因檢測等相關(guān)減持以進(jìn)一步確診。