王惠娟，劉曉云

Chow檢驗(yàn)介紹：

Chow檢驗(yàn)由計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)家鄒至莊提出，目前被廣泛應(yīng)用于檢驗(yàn)給定時(shí)間節(jié)點(diǎn)有無(wú)結(jié)構(gòu)變化的研究中。這種方法以檢驗(yàn)時(shí)點(diǎn)為分界點(diǎn)，將整個(gè)時(shí)間序列數(shù)據(jù)一分為二，對(duì)比前后兩部分結(jié)構(gòu)變化是否超過(guò)閾值，從而判定是否存在結(jié)構(gòu)變化。此方法適用于突變位置已知情況下的檢驗(yàn)。在實(shí)際應(yīng)用中，Chow檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)整個(gè)樣本的各子樣本中模型的系數(shù)是否相等，是常用的三種檢驗(yàn)組間系數(shù)差異的方法之一，另外兩種分別是基于似無(wú)相關(guān)模型的檢驗(yàn)方法（suest）和費(fèi)舍爾組合檢驗(yàn)（permutation test）。

2009年開(kāi)始的新醫(yī)改以“強(qiáng)基層”為重要原則，大力加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。從2012年開(kāi)始，醫(yī)改重點(diǎn)轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)體系效率的改善，探索基層與醫(yī)院利益共享的分級(jí)診療模式。但是由于多數(shù)醫(yī)聯(lián)體為松散型醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)療服務(wù)仍然以醫(yī)院為主導(dǎo)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在其中沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用，患者仍然傾向于利用二、三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)［1］。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的占比逐年下降，2009—2018年，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診診療人次數(shù)占比不斷降低，從2009年的61.82%下降到2018年的53.04%［2］。從北京市來(lái)看，自新醫(yī)改以來(lái)，為提升基層衛(wèi)生服務(wù)的利用效率，北京市在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面著力于分級(jí)診療制度建設(shè)、取消公立醫(yī)院藥品加成、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等重點(diǎn)領(lǐng)域［3］。2017-04-08，北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革全面推開(kāi)，覆蓋全市3 700多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)《北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》，改革主要包括三方面：一是取消藥品加成，實(shí)行藥品零差價(jià)；二是設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)立差額醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，取消掛號(hào)和診療費(fèi)；三是調(diào)整435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。對(duì)于改革的評(píng)估和相關(guān)研究顯示，2017年4—10月，三級(jí)醫(yī)院平均每家機(jī)構(gòu)門診服務(wù)量同比下降12.11%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均每家機(jī)構(gòu)同比上升11.49%［4］；改革實(shí)施1年后，三級(jí)醫(yī)院門診服務(wù)量下降11.9%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)量上升15.0%［5］。一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）服務(wù)量穩(wěn)步上升，分級(jí)診療效果明顯［5］。在全國(guó)基層就診率保持下降趨勢(shì)的宏觀背景下，北京市基層就診率上升，患者下沉到基層就診，但是下沉到基層的患者特征尚不清楚，若下沉到基層的主要是低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的患者，這將不利于醫(yī)療服務(wù)的公平性。此外，既往研究多從供方出發(fā)，利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析就醫(yī)流向的變化，但是北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)中存在大量的外地就醫(yī)患者，無(wú)法確切地反映北京市當(dāng)?shù)鼐用竦木歪t(yī)行為及其變化。有必要從需方角度分析北京市居民的就醫(yī)行為變化及其特征，為進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)提供證據(jù)，為其他地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究開(kāi)展時(shí)間為2020年7—9月，數(shù)據(jù)主要來(lái)自2013年（第五次）和2018年（第六次）北京市國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的“家庭入戶調(diào)查”數(shù)據(jù)。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查采用多階段隨機(jī)抽樣方法，2013年北京市共10個(gè)區(qū)（縣）參加調(diào)查，包括東城、朝陽(yáng)、海淀、石景山、門頭溝、通州、昌平、懷柔、密云及延慶，共調(diào)查7 800戶家庭，20 376人。2018年北京市全市16個(gè)區(qū)（縣）均參加調(diào)查，共調(diào)查12 303戶家庭，29 197人。問(wèn)卷中部分問(wèn)題只涉及≥15歲居民，如慢性病患病情況及婚姻狀況。另外，<15歲居民對(duì)于就診機(jī)構(gòu)的選擇可能是來(lái)自監(jiān)護(hù)人的選擇。因此，本研究的研究對(duì)象為≥15歲、過(guò)去兩周有過(guò)就診經(jīng)歷的居民。對(duì)收入做居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）調(diào)整：根據(jù)北京市統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)提供的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)，以2018年為基期，調(diào)整2013年調(diào)查家庭的年收入。

1.2 理論模型 安德森模型是衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域分析個(gè)人醫(yī)療行為影響因素和可及性的主流模型［6］。模型發(fā)展至今，經(jīng)過(guò)了多次的修正和調(diào)整，模型基本固定為“環(huán)境”“人口特征”“醫(yī)療行為”“醫(yī)療結(jié)果”。依據(jù)安德森模型，醫(yī)療行為受到傾向性特征、使能資源、健康需求、醫(yī)療服務(wù)體系及醫(yī)療結(jié)果的影響［7-11］。本研究根據(jù)數(shù)據(jù)可得性和研究目的對(duì)模型進(jìn)行調(diào)整，將影響居民就診機(jī)構(gòu)選擇的因素分為傾向特征、使能資源、醫(yī)療需求及醫(yī)療服務(wù)體系（圖1）。傾向特征包括年齡、性別及城鄉(xiāng)地區(qū)，使能資源包括家庭人均收入和醫(yī)保類型，以慢性病患病情況衡量居民的醫(yī)療需求。其中，在收入指標(biāo)上，參考經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）對(duì)于相對(duì)貧困的定義和劃分標(biāo)準(zhǔn)，即按照一個(gè)國(guó)家或地區(qū)社會(huì)中位數(shù)收入的50%來(lái)確定貧困線［12］。因此，本文以第五次和第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查居民家庭人均收入中位數(shù)的50%作為低收入線。

圖1 居民就診行為研究理論模型Figure 1 Theoretical model of healthcare seeking behaviors of citizens

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分類變量以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用分層分析，比較北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革前、后患者就醫(yī)行為變化及其特征，將樣本按年份分為兩個(gè)亞組，分別構(gòu)建居民就醫(yī)行為模型，比較回歸系數(shù)在兩個(gè)亞組的差異。yai和ybi分別表示2013年和2018年患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇（是否為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)），βan和βbn分別表示2013年和2018年自變量xn對(duì)居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的作用系數(shù)。采用多元Logistic回歸模型構(gòu)建居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的定量模型，以是否基層就診為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別、年齡、居住地區(qū)、家庭人均收入水平、醫(yī)保類型、患慢性病情況及年份為自變量，分析北京市居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響因素。

由于回歸系數(shù)βan和βbn的95%置信區(qū)間（CI）可能存在重疊區(qū)域，無(wú)法直接比較兩個(gè)回歸系數(shù)的大小，也無(wú)法直接判斷兩個(gè)回歸系數(shù)是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。常用Chow檢驗(yàn)比較分組回歸系數(shù)，允許所有的變量在兩組之間都存在系數(shù)差異，該檢驗(yàn)要求兩組的隨機(jī)干擾項(xiàng)具有相同的分布，即同方差，兩期橫斷面研究較難滿足同方差的條件。既往研究認(rèn)為當(dāng)樣本量足夠時(shí)，可以忽略異方差的影響［13］，在本研究中采用穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤估計(jì)參數(shù)，以允許隨機(jī)干擾項(xiàng)存在異方差的情況。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查居民基本情況 2013年北京市調(diào)查居民中≥15歲、過(guò)去兩周有過(guò)就診經(jīng)歷的居民共計(jì)2 508例，其中男1 084例（43.26%），≥60歲者1 553例（61.92%），居住在城區(qū)1 421例（56.66%）；2018年增加調(diào)查區(qū)（縣）后≥15歲、過(guò)去兩周有過(guò)就診經(jīng)歷的居民共計(jì)6 405例，其中男2 862例（44.68%），≥60歲者3 915例（61.69%），居住在城區(qū)者3 513例（54.85%）。

2.2 2013—2018年北京市居民基層就診率 總體來(lái)看，≥15歲的調(diào)查居民中，基層就診率從2013年的60.89%（1 527/2 508）上升到2018年的64.40%（4 125/6 405），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.61，P=0.002）。如前所述，北京市參與第五次和第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的區(qū)（縣）有所不同，第五次僅10個(gè)區(qū)（縣）參與調(diào)查，第六次所有區(qū)（縣）均參與調(diào)查，對(duì)比參與第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的北京市10個(gè)區(qū)（縣）在前后兩次調(diào)查中居民基層就診行為的變化，發(fā)現(xiàn)10個(gè)區(qū)（縣）的基層就診率從60.89%（1 527/2 508）上升到2018年的65.68%（2 737/4 167），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.62，P<0.001）。

2.3 不同特征居民2013年與2018年基層就診率比較2018年女性、≥60歲、居住在城區(qū)、非低收入、具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、患≥2種慢性病者基層就診率高于2013年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同特征居民2013年與2018年基層就診率比較〔%（n/N）〕Table 1 Primary healthcare utilization rates of Beijing residents in 2013 and 2018 by socioeconomic factors

2.4 2013年和2018年北京市居民基層衛(wèi)生服務(wù)利用情況影響因素的Logistic回歸分析 （1）傾向性因素：年齡是2013年和2018年北京市居民就診機(jī)構(gòu)選擇的影響因素（P<0.05），與<60歲者相比，≥60歲者更傾向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診〔OR（95%CI）分別為1.21（1.01，1.44）、1.44（1.29，1.62）〕。性別因素是2018年北京市居民就診機(jī)構(gòu)選擇的影響因素（P<0.05），與男性相比，2018年女性更傾向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)就診〔OR（95%CI）=1.12（1.00，1.24）〕。 居住地區(qū)是2013年北京市居民就診機(jī)構(gòu)選擇的影響因素（P<0.05），與郊區(qū)居民相比，2013年城區(qū)居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的可能性更低〔OR（95%CI）=0.77（0.64，0.93）〕。（2）使能資源：醫(yī)保類型是2013年和2018年北京市居民就診機(jī)構(gòu)選擇的影響因素（P<0.05），與具有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民相比，具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民選擇非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的可能性更大〔OR（95%CI）分別為0.51（0.42，0.62）、0.79（0.70，0.90）〕。收入因素是2018年北京市居民就診機(jī)構(gòu)選擇的影響因素（P<0.05），與非低收入家庭相比，2018年低收入家庭居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的可能性更大〔OR（95%CI）=1.48（1.29，1.71）〕。（3）醫(yī)療需求：慢性病患病情況是2013、2018年北京市居民就診機(jī)構(gòu)選擇的影響因素（P<0.05），與未患慢性病居民相比，患1、≥2種慢性病者更傾向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診〔2013年OR（95%CI）分別為2.56（1.85，3.53）、1.60（1.15，2.22），2018年 OR（95%CI） 分別為1.90（1.64，2.21）、1.56（1.34，1.81）〕，見(jiàn)表2。

表2 2013年與2018年北京市居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of factors possibly associated with primary healthcare utilization of Beijing residents in 2013 and 2018

2.5 2013年與2018年北京市居民就診機(jī)構(gòu)選擇影響因素變化的Chow檢驗(yàn)Chow檢驗(yàn)結(jié)果顯示：2013年與2018年北京市居民就診機(jī)構(gòu)選擇影響因素中的醫(yī)保類型、居住地區(qū)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）且OR>1.00，說(shuō)明2018年具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民、居住在城區(qū)的居民基層就診率增加；其他因素在95%的顯著性水平上不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 北京市居民2018年基層就診率較2013年增加2012年后新醫(yī)改進(jìn)入第二階段，此階段改革的重點(diǎn)是發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、提升醫(yī)療服務(wù)效率，但是數(shù)據(jù)顯示全國(guó)基層就診率一直呈下降趨勢(shì)［4-5］，而在北京市，患者已向基層下沉，但是缺少有代表性的需方證據(jù)支持這一結(jié)論。本研究對(duì)2013年和2018年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)北京市居民2018年基層就診率較2013年明顯增加。在全國(guó)基層門診服務(wù)占比下降的背景下，北京市門診患者整體流向改善。患者的下沉可提高基層醫(yī)療資源的利用率，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，同時(shí)也有助于緩解大醫(yī)院“人滿為患”的狀態(tài)，理順就醫(yī)秩序，分化基層和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，推動(dòng)分級(jí)診療制度落實(shí)。

新醫(yī)改以來(lái)北京市實(shí)施的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生政策是北京市基層就診率增加的重要原因之一。已有研究顯示，北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革通過(guò)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的調(diào)整、基層用藥目錄與三級(jí)醫(yī)院對(duì)接等主要措施，使得門急診患者就診流向發(fā)生明顯變化［5］。對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立差額的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是改革措施之一，三級(jí)、二級(jí)和基層的主治醫(yī)師的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)分別是50、30、20元，通過(guò)梯度化的價(jià)格引導(dǎo)患者就醫(yī)。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院慢性病用藥目錄完全對(duì)接，高血壓等慢性病患者可在社區(qū)獲得105種常用藥品，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的慢性病患者可提供兩個(gè)月的長(zhǎng)處方。這些措施促使一部分常見(jiàn)病、輕癥患者及以開(kāi)藥為主的慢性病患者在價(jià)格引導(dǎo)下更多地在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。此外，≥60歲老年人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)可免除醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的不斷豐富等措施共同作用使得居民基層就診率上升［4］。

表3 2013年與2018年北京市居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的Chow檢驗(yàn)Table 3 Chow test results of primary healthcare utilization of Beijing residents in 2013 and 2018

但是，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者的增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員面臨工作量及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步增加，為適應(yīng)工作負(fù)荷的變化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加快能力建設(shè)，以提高自身承接常見(jiàn)病診治的能力。應(yīng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)和吸引更多的全科醫(yī)生補(bǔ)充到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為居民提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)；同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步將人才補(bǔ)助政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜；在分配制度上給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多的自主權(quán)，以充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。3.2 2013—2018年居住城區(qū)、具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者下沉到基層就診 新醫(yī)改后，北京市居民下沉到基層就診，若下沉到基層的主要是低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的患者，如低收入患者，將引起新的醫(yī)療服務(wù)公平性的問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)，居住在城區(qū)、具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者基層就診行為增加，未發(fā)現(xiàn)2013—2018年不同收入人口基層就診率變化存在異質(zhì)性。新醫(yī)改后并非是低收入患者更多地利用基層衛(wèi)生服務(wù)，說(shuō)明改革并未引起新的醫(yī)療服務(wù)公平性問(wèn)題。這可能與北京市新醫(yī)改政策向低收入人群傾斜有關(guān)。在北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革中，社會(huì)救助對(duì)象的醫(yī)療救助報(bào)銷比例提高了10個(gè)百分點(diǎn)，封頂線提高了50%，使得低收入患者的醫(yī)療服務(wù)得到了有效的保障，改革實(shí)施后社會(huì)救助對(duì)象門診、住院和重大疾病救助政策范圍內(nèi)人均負(fù)擔(dān)減少了30%左右［14］。

居住在城區(qū)、具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者下沉到基層就診可能與城區(qū)具有優(yōu)質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源有關(guān)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在城區(qū)更加集中，與居民距離更近，居民就醫(yī)更加方便。鄭研輝等［15］研究結(jié)果顯示，北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城六區(qū)基層衛(wèi)生資源的配置情況及資源可及性優(yōu)于郊區(qū)。當(dāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可及性和服務(wù)質(zhì)量有所保障時(shí)，城區(qū)居民對(duì)服務(wù)價(jià)格的變動(dòng)更為敏感，基層較低的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和藥物、藥品可及性增加可以引導(dǎo)部分患者到基層就診。醫(yī)保的差異化補(bǔ)償政策是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊吒嗟乩没鶎有l(wèi)生服務(wù)的可能原因之一。醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革全面實(shí)施后，北京市醫(yī)保部門同步調(diào)整、完善了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策，將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診報(bào)銷比例比三級(jí)醫(yī)院分別高出20個(gè)百分點(diǎn)和5個(gè)百分點(diǎn)。差異化醫(yī)保補(bǔ)償方式對(duì)居民基層就診有一定的引導(dǎo)作用［16］。與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相比，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保更高的基層門診報(bào)銷比例促使更多城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民更多地利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。未來(lái)建議通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異化補(bǔ)償方式引導(dǎo)郊區(qū)居民就診，提升基層機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，擴(kuò)大不同機(jī)構(gòu)間報(bào)銷比例差距。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)生產(chǎn)理論，產(chǎn)品或服務(wù)的生產(chǎn)效率取決于生產(chǎn)要素的配置效率。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)而言，關(guān)鍵的生產(chǎn)要素是醫(yī)院硬件資本和醫(yī)生人力資本［17］。因此，建議優(yōu)化基層衛(wèi)生資源空間布局，積極引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向資源薄弱地區(qū)轉(zhuǎn)移和發(fā)展。通過(guò)提供落戶、增加收入等優(yōu)惠政策吸引優(yōu)秀人才流向并扎根郊區(qū)；通過(guò)落實(shí)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，促進(jìn)區(qū)域間衛(wèi)生人才合理流動(dòng)；建立對(duì)口支援機(jī)制，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期選派衛(wèi)生技術(shù)人才到郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)。

3.3 本研究的優(yōu)點(diǎn)和局限性 本研究利用重復(fù)橫斷面數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革前、后居民基層就診率的變化進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)較為可靠。已有研究多從供方角度分析改革前、后就醫(yī)流向和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變化，缺少對(duì)影響患者機(jī)構(gòu)選擇的個(gè)人特征及其變化的分析。本研究從需方角度，分析改革前后患者就診機(jī)構(gòu)選擇的影響因素及其變化，為進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療提供依據(jù)。本研究存在一定的局限性，受限于橫斷面數(shù)據(jù)的性質(zhì)，不能控制個(gè)體層面的時(shí)間趨勢(shì)變化。在將來(lái)的研究中可以采取微觀縱向數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析居民就診行為的變化，并對(duì)影響路徑進(jìn)行量化分析。

作者貢獻(xiàn)：王惠娟負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；王惠娟、劉曉云負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；劉曉云對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。