劉向東

頜骨骨髓炎是口腔頜面外科一種常見疾病，特別是發(fā)生在下頜骨的骨髓炎更多見。據(jù)統(tǒng)計，在世界范圍內的發(fā)病率約為3～4/10 萬[1]。頜骨骨髓炎患者病史較長，治療費用較高，治療效果不甚理想，有時會出現(xiàn)進食困難、張口受限等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量，因此積極有效治療對患者尤為重要[2]?，F(xiàn)對我科自2017 年1 月～2021 年6 月收治的30 例頜骨骨髓炎患者進行回顧分析，討論如下。

臨床資料

1 一般資料

收集2017 年1 月～2021 年6 月中國人們解放軍海軍安慶醫(yī)院口腔科收治的頜骨骨髓炎患者30例，其中男性21 例，女性9 例，平均年齡56 歲，中位年齡58.5 歲。所有病人病歷資料齊全，均診斷為頜骨骨髓炎，感染控制后行下頜骨部分切除、鈦板成形、轉移瓣修復等手術治療。

2 發(fā)病部位

單側下頜骨發(fā)生18 例，雙側下頜骨3 例；單側上頜骨發(fā)生7 例，雙側上頜骨2 例；未收集到上下頜骨同時發(fā)生病例。

3 發(fā)病原因

大部分病例為口咽部惡性腫瘤放療后引起的放射性骨髓炎，其中舌癌放療后骨髓炎10 例，鼻咽癌放療后骨髓炎9 例，口底癌放療后骨髓炎3 例，牙齦癌放療后骨髓炎3 例；智齒冠周炎及慢性根尖周炎導致骨髓炎3 例；服用雙膦酸鹽類藥物引起頜骨骨髓炎2 例。

4 臨床特征

我科觀察到骨髓炎患者初期病區(qū)多為持續(xù)性刺痛，偶有患者會出現(xiàn)劇痛2 例，皮膚及黏膜紅腫，慢慢出現(xiàn)皮膚及黏膜破潰、暴露壞死骨質，形成經(jīng)久不愈瘺道。本組病例伴口內、口外瘺6 例，口外瘺4 例；23 例患者出現(xiàn)不同程度的張口受限，其中重度張口受限4 例，中度張口受限6 例，輕度張口受限13 例。5 例伴有病理骨折。

典型病例

病例1，齊某，男，65 歲，于5 年前因鼻咽癌行放、化療，半年前左側下頜部出現(xiàn)腫痛，且局部偶發(fā)針刺樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘好轉，間歇期無明顯不適，無發(fā)熱、咳嗽等伴發(fā)病狀。查體：左面部稍腫脹，左側下頜角區(qū)可見一直徑1.0cm 皮膚瘺管，界限不清，周緣紅腫，質地中等，觸痛明顯。張口度約2.5cm，輕度張口受限，左側上頜第一磨牙殘冠，左側下頜第二磨牙殘根，對應頰側可見一2.0cm×1.5cm 大小不規(guī)則潰爛面，界限不清，周緣黏膜紅腫，表面覆蓋大量膿液及食物殘渣，觸痛明顯，易出血。頜面部CT提示：左側下頜角及升支蟲蝕樣破壞，臨近頰部軟組織增厚。診斷：左側下頜骨放射性骨壞死。全麻下行“下頜骨部分切除+鈦板成形+轉移瓣修復”。術后病理提示：（下頜骨）骨壞死伴慢性炎癥（病檢號70752）。

病例2，李某，男，57 歲，因左側下頜骨反復腫痛、下唇麻木3 月余入院，患者3 月份前因左下后牙疼痛，在當?shù)卦\所行左側下頜第二磨牙牙髓失活，封藥時間長，未按時復診，自行服用抗生素后癥狀稍減輕，但局部仍有輕度腫痛，并出現(xiàn)左側下唇麻木。后于當?shù)蒯t(yī)院行左側下頜第二、三磨牙拔除，創(chuàng)緣搔刮后病理提示少量板狀骨及死骨組織。后局部癥狀仍未見好轉，遂來我院就診。查體：頜面部不對稱，左面部稍腫脹，左面部皮溫稍高，觸痛（+）。張口度3.0cm，左側下頜第二、三磨牙已拔除，拔牙創(chuàng)口內含大量食物殘渣，周緣黏膜紅腫，觸痛明顯，易出血。CT 提示：下頜骨骨髓炎。于全麻下行“下頜骨部分切除術”，術后病理提示：送檢組織為慢性肉芽腫性炎，局部區(qū)域骨小梁腔隙內見有較多嗜酸性粒細胞浸潤和壞死物（病檢號70754）。

病例3，胡某，女，67 歲，因左側下頜反復腫痛1年入院，患者于1 年前出現(xiàn)左側下頜腫脹，自行予以抗生素治療后癥狀好轉，但后仍間斷復發(fā)，半年前就診于外院行“左側下頜骨炎性肉芽及壞死骨質切除術”，并拔除口內殘根殘冠。術后病理提示右側下頜骨炎性肉芽。1 月前癥狀再發(fā)，就診于我院。查體：右側下頜區(qū)腫脹明顯，界限不清，局部皮膚紅腫，皮溫較高，牙痛（+），右側頜下可見一長約5cm的陳舊手術瘢痕，局部皮膚脫屑，質地中等偏硬。張口度約2.5cm，右側下頜前庭溝可見一長約4.0cm不規(guī)則骨性隆起，局部黏膜紅腫，觸痛（+）。左側下頜側切牙，左側下頜尖牙殘冠，余牙缺失，全麻下行“下頜骨部分切除術+髂骨移植+鈦板成型”，術后病理提示：（右側下頜骨）慢性骨髓炎（病檢號70753）。

結果

30 例頜骨骨髓炎患者中, 通過下頜骨部分切除、鈦板成形、轉移瓣修復等手術治療，患者均痊愈,無嚴重并發(fā)癥。其中15 例患者骨髓炎病變時間較短，死骨范圍不大，僅做單純的死骨清除手術；8 例骨破壞嚴重、頜骨沒有病理性骨折患者行病灶切除+鈦板成形；另外7 例患者病史較長，死骨范圍大，接近于病理性骨折，手術方法采用病灶切除+游離皮瓣轉移修復。術后隨訪2 年。

本研究中，智齒冠周炎及慢性根尖周炎導致骨髓炎的3 例病例，患者僅出現(xiàn)長期竇道伴少量死骨形成，抗生素控制感染后，經(jīng)過簡單清創(chuàng)，患者骨髓炎病變恢復良好。25 例放療引起的骨髓炎病例中，患者放療后出現(xiàn)骨髓炎時間不同，間隔時間1～4年，一年內10 例，2～3 年內8 例，3～4 內7 例；其中6例放射性骨髓炎患者癥狀較輕，患者簡單清創(chuàng)后配合高壓氧治療，恢復良好；12 例放射性骨髓炎患者頜骨破壞范圍嚴重，無病理性骨折，清除死骨后采用鈦板輔助修復下頜骨缺損，術后配合高壓氧治療；對于另外7 例出現(xiàn)病理性骨折的放射性骨髓炎患者，采用胸大肌、股前外側及腓骨肌皮瓣修復頜骨缺損，術后配合高壓氧治療，取得良好效果，僅有1 例患者術后一年復發(fā)，清創(chuàng)后痊愈。服用雙膦酸鹽類藥物引起的2 例頜骨骨髓炎患者，采取死骨摘除術。

討論

頜骨骨髓炎是由于細菌感染及物理或化學因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，累及范圍常包括骨膜、骨皮質和骨髓組織以及骨髓腔內的血管、神經(jīng)等整個骨組織[3-5]。關于頜骨骨髓炎的分類方法[6]，我國普遍根據(jù)致病因素及臨床病理特點將其分為化膿性頜骨骨髓炎、放射性頜骨骨髓炎及物理化學因素導致頜骨壞死繼發(fā)感染的頜骨骨髓炎（雙膦酸鹽相關性頜骨骨髓炎）。

化膿性頜骨骨髓炎一般由混合細菌感染引起，最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌。我科研究發(fā)現(xiàn)的化膿性骨髓炎患者是由于根尖周炎及智齒冠周炎感染所導致，特別是機體抵抗力下降（消耗性疾病，惡性腫瘤，糖尿病會導致抵抗力下降）的患者發(fā)生比例較高。

隨著頭頸部惡性腫瘤應用放射治療日趨普及，放射性頜骨壞死及其繼發(fā)引起的放射性頜骨骨髓炎逐漸增多，對于放射性骨髓炎，國際上有很多研究，許多學者提出不同的理論來解釋其發(fā)病機制[7-9]。Marx 提出了“三低”理論來解釋放射性頜骨骨髓炎的病理生理機制得到了很多學者的支持，即由于受到放射線的照射，組織進入“低氧-低細胞-低血管”狀態(tài)，從而造成骨組織壞死，形成難以愈合的創(chuàng)口。而Delanian 等[8]發(fā)表的纖維萎縮理論則認為成纖維細胞活動的激活和失調會導致先前受照射過的局部組織發(fā)生萎縮，從而導致放射性頜骨壞死，且細胞和分子生物學的最新進展支持這一理論的說法。

雙膦酸鹽相關性頜骨骨髓炎患者可出現(xiàn)頜骨壞死等嚴重并發(fā)癥。目前尚不清楚應用雙膦酸鹽導致頜骨壞死的病理生理機制，學者提出多種假說來解釋其機制，包括骨重塑抑制假說/感染炎癥假說及抗血管生成假說等[10-13]。

對于頜骨骨髓炎的治療原則，首先確定診斷并尋找病因，明確患者發(fā)病原因（放射性如病例1、化學性如病例2、感染性如病例3）。患者的臨床表現(xiàn)主要為：自覺患側疼痛不適，面部腫脹明顯，口內溢膿,骨質外露，觸壓痛明顯。同時輔以X 線片及CT，需確定病變范圍及死骨形成情況，影像學表現(xiàn)主要為：上頜骨廣泛斑片狀、不均勻低密度影，骨質破壞，局部骨皮質不連續(xù),部分區(qū)域可見氣體密度影，相應上牙槽骨溶骨性破壞，周圍軟組織腫脹、積氣。下頜骨骨外板厚致密，單一血管供應，側支循環(huán)少，炎癥發(fā)生時不易穿破引流，血管栓塞后造成大塊骨組織營養(yǎng)障礙及死骨形成。針對不同病因及病變范圍，有不同的治療方法。

有很多學者分別報道了應用不同療法治療頜骨骨髓炎，如用萬古霉素浸漬硫酸鈣植入骨缺損[14]，己酮可可堿和維生素E 聯(lián)合治療放射性頜骨骨髓炎[15]，雖然也有一定療效，但由于病歷較少有待進一步研究。

展望

對于頜骨骨髓炎，其發(fā)生發(fā)展是一個極為復雜的過程，臨床治療手段相對單一，治療效果不甚理想，雖然有針對頜骨骨髓炎的治療指南，但術后并發(fā)癥防不勝防，期望能有更多的研究專注于頜骨骨髓炎的發(fā)病機制，并提供有效的治療辦法。