謝 文，原曉玲，楊發(fā)明

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西省針灸醫(yī)院，山西 太原 030024)

術(shù)后頭痛是指在進行全麻手術(shù)之前有或無頭痛史的患者，在經(jīng)歷手術(shù)之后頭痛加重或新發(fā)頭痛，臨床上可分為急性頭痛和慢性頭痛[1]。相關(guān)資料顯示，術(shù)后頭痛的平均發(fā)生率為19%～25%，通常出現(xiàn)在腰麻手術(shù)后的1～3 d[2]。術(shù)后頭痛一般可于7～14 d內(nèi)消失，但少數(shù)患者頭痛癥狀可持續(xù)數(shù)個月，甚至更長時間[3]。典型的術(shù)后頭痛表現(xiàn)為坐位或立位時頭痛明顯，平臥后頭痛明顯減輕，臨床多采用體位干預(yù)的手段，患者術(shù)后須去枕平臥6～8 h[4]，常造成頸腰部酸痛、僵硬等不適癥狀，而鎮(zhèn)痛藥物對術(shù)后頭痛的改善效果并不理想，且易引發(fā)不良反應(yīng)。筆者在臨床中運用毫針針刺治療術(shù)后頭痛取得顯著療效，現(xiàn)分享應(yīng)用針刺治療術(shù)后頭痛驗案1則，以饗同道。

1 病案資料

患者，女，45歲，平素因工作原因伏案久坐，4個月前出現(xiàn)便血癥狀，量少，色暗紅，間歇性出血，肛內(nèi)腫物脫出，墜脹疼痛，勞累后癥狀加重，經(jīng)肛腸科門診專科檢查后以“混合痔、肛乳頭肥大”收住入院。2020年12月4日經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后行“環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)＋內(nèi)痔硬化劑注射治療術(shù)＋肛乳頭肥大切除術(shù)”，術(shù)后予以肛腸科常規(guī)護理，禁飲食，以及預(yù)防感染、止痛、止血等對癥治療，術(shù)后當日即出現(xiàn)頭痛，兩側(cè)額角(頭維穴附近)刺痛，枕骨粗隆上緣脹痛。予以雙氯芬酸鈉腸溶片口服治療以緩解疼痛，每日0.1 g，早晚分服，服用3 d后癥狀未見緩解?？滔掳Y：患者兩側(cè)額角(頭維穴附近)刺痛，枕骨粗隆上緣脹痛，平臥時疼痛可緩解，直立或坐位時頭痛加重，患者形體消瘦，面色萎黃，自覺臍中有涼感，腹部脹滿，納差，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)均未見異常。西醫(yī)診斷：術(shù)后頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛，氣滯血瘀證。治法：理氣活血、通竅止痛。予以針刺治療。取穴：列缺(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、后溪(雙側(cè))、上星、頭維、百會、四神聰、中脘、足三里(雙側(cè))。操作：患者取仰臥位，針刺部位常規(guī)消毒后，取0.35 mm×40 mm一次性無菌針灸針進行針刺，列缺沿手太陰肺經(jīng)循行方向向下斜刺15～20 mm，合谷直刺15～25 mm，后溪直刺15～25 mm，上星沿皮刺入15～20 mm，針尖透向百會方向，頭維向后平刺13～26 mm，百會直刺8 mm，四神聰向百會平刺15～20 mm，中脘直刺25～40 mm，足三里直刺25～40 mm，針刺得氣后，行平補平瀉法，留針20 min，留針10 min后行針1次。每日1次，2次為1個療程。囑患者保持心情舒暢，勿食寒涼之物，飲食宜均衡清淡。針刺第2日，患者訴頭痛大減，遂守上方繼續(xù)針刺1次，3 d后隨訪，患者訴頭痛消失，兩周后隨訪，患者訴頭痛未再發(fā)作。

按語：術(shù)后頭痛的發(fā)病機制復(fù)雜，通常認為與腦脊液滲漏有關(guān)，麻醉過程中腦脊液通過硬脊膜的穿孔進入硬膜外腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，顱內(nèi)血管及腦膜受到牽拉，進而造成神經(jīng)性頭痛[5]。相關(guān)研究表明，術(shù)后頭痛的發(fā)生率與穿刺針的大小有關(guān)，可能因為較粗型號的穿刺針形成的創(chuàng)口更大，導(dǎo)致腦脊液流失得更多[6]。此外，不論選用何種手術(shù)方式及麻醉藥物，女性及合并焦慮、偏頭痛或吸煙史的患者術(shù)后頭痛發(fā)生率均較高[7]。西醫(yī)常規(guī)的體位干預(yù)、藥物鎮(zhèn)痛等方案雖然具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但整體療效欠佳。

術(shù)后頭痛屬中醫(yī)“頭痛”范疇。頭為“諸陽之會”“清陽之府”，位居人體最高的部位，為髓海所在?！端貑枴の迮K生成》指出“諸髓者，皆屬于腦”。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅。”全身經(jīng)脈之氣血均匯聚于頭面部，進而注入各個孔竅，若脈道不利，氣血運行受阻，或離經(jīng)之血瘀積于腦竅，均可導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。本案患者在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后出現(xiàn)兩側(cè)額角及枕部疼痛，是由于麻醉過程中腦脊液從穿刺孔外漏，導(dǎo)致瘀血阻竅，脈絡(luò)滯澀，氣血運行不暢則化生瘀血，不通則痛；氣血運化失司，腦竅失于濡養(yǎng)，不榮則痛。瘀血阻滯于足陽明胃經(jīng)，局部氣血運行不暢，則表現(xiàn)為兩側(cè)額角當頭維穴附近出現(xiàn)刺痛；枕骨粗隆上緣為督脈循行所過之處，腦脊液外漏則督脈氣機阻滯，運行不暢而發(fā)為脹痛?；颊咂脚P疼痛緩解，起床后疼痛加劇，是因平臥位經(jīng)脈氣血運行較為暢通，故平臥得舒?；颊咝误w消瘦，面色萎黃，自覺臍中有涼感，腹部脹滿，納差，為脾胃虛寒、中陽不振之象，寒凝則滯，故氣血運行不暢。結(jié)合舌脈象，可知本案患者頭痛為氣滯血瘀、脈絡(luò)滯澀、氣血運行不暢所致，故治宜理氣活血、通竅止痛，采用針刺治療。在針刺選穴方面，合谷、頭維為同名經(jīng)配穴，一上一下，同氣相求，疏導(dǎo)陽明經(jīng)氣血，患者兩側(cè)額角當頭維穴附近出現(xiàn)刺痛，取頭維可疏通頭部氣機?！鹅`樞·經(jīng)筋》言：“手陽明之筋，起于大指次指之端……直者，上出手太陽之前，上左角，絡(luò)頭，下右頜。”額角為手陽明經(jīng)筋循行所過之處，故針刺合谷可調(diào)暢陽明經(jīng)氣血，達到止痛功效。列缺為手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴，別走手陽明大腸經(jīng)，與手陽明大腸經(jīng)原穴合谷相配，又有“從陰引陽”之意，故取之可通經(jīng)活絡(luò)而止痛。后溪為八脈交會穴，通督脈，《素問·骨空論》云：“督脈者，起于少腹……上額交顛，入絡(luò)腦，還出別下項?！倍矫}為陽脈之海，與手足三陽經(jīng)及陽維脈有多次相交，故能統(tǒng)領(lǐng)、調(diào)控一身之陽氣，陽氣充足則血脈暢通，氣血運行正常則諸癥可除[8]，針刺后溪可通調(diào)督脈，濡養(yǎng)腦之元神，發(fā)揮通督養(yǎng)神的作用，故能止痛[9]。列缺通于任脈，后溪通于督脈，二穴合用，可通調(diào)任督二脈，宣通太陽經(jīng)氣，增強活絡(luò)止痛之力。上星、百會、四神聰為局部取穴，可調(diào)節(jié)頭部氣血，通絡(luò)止痛，其中上星為治療術(shù)后頭痛之效穴，百會可升提清氣，四神聰前后二穴均在督脈的循行線上，左右兩穴與足太陽膀胱經(jīng)相鄰，頭為諸陽之會，且百會、四神聰居于顛頂之上，故針刺百會、四神聰可振奮陽氣，鼓舞正氣，疏通周身經(jīng)脈。中脘為任脈與足陽明胃經(jīng)之交會穴，位居臍上，可升清陽、降濁陰，又為胃之募穴，八會穴之腑會，可健運中焦，足三里為胃之下合穴，具有通調(diào)胃氣、升清降濁的功效，取之可健脾和胃、扶正培元，進而改善患者食欲不佳的癥狀，中脘與足三里相配可溫脾散寒，有效改善患者脾胃虛寒、中陽不振之癥狀。足三里與合谷同為陽明經(jīng)穴，根據(jù)同氣相求原則，兩穴相配可起到通調(diào)陽明經(jīng)氣血之功效?！鹅`樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》又云：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！苯?jīng)脈與臟腑、四肢百骸具有密切聯(lián)系，經(jīng)脈不通則痛，亦會影響氣血運行，進而影響臟腑功能，發(fā)展為諸種疾病，而通過針刺疏通經(jīng)脈能治療各類虛、實、寒、熱的疾病。降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)是痛覺調(diào)制過程中重要的生物活性物質(zhì)，具有降血壓、降低外周阻力、升高腎臟血流量、擴張動脈血管等作用，可以通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，改善血管舒縮功能紊亂，從而發(fā)揮止痛作用[10]。于明等[11]研究表明，針刺能降低慢性偏頭痛患者血漿CGRP水平，有效減輕慢性偏頭痛癥狀。相關(guān)研究表明，針刺治療可以有效改善頭痛部位的血液循環(huán)，增加腦部血供，提升顱內(nèi)壓，改善患者頭痛癥狀[12]。綜上所述，針刺具有通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀之功，可有效改善因腦脊液從穿刺孔外漏所致的術(shù)后頭痛。

2 小結(jié)

針刺療法是中醫(yī)特色療法的重要組成部分之一，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，具有適應(yīng)證廣、療效顯著、易于操作的特點。從本案可以發(fā)現(xiàn)，針刺可以有效改善患者術(shù)后頭痛癥狀，治療后兩周隨訪，患者頭痛未發(fā)作，表明針刺治療蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術(shù)后頭痛療效顯著，可以改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。