耿錳行，孫玉信

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

抑郁癥為常見的精神類疾病之一，發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢。抑郁癥屬于中醫(yī)神志性病變范疇，中醫(yī)從“神志”與人體五臟、陰陽的關(guān)系出發(fā)辨治抑郁癥，療效頗佳。中醫(yī)認為，七情內(nèi)傷所致的陰陽失衡與臟腑功能失調(diào)是抑郁癥重要的發(fā)病因素，脾胃為后天之本，氣血生化之源，與情志疾病關(guān)系密切。隨著社會的發(fā)展，人們生活方式的改變，臨床上脾胃疾病常表現(xiàn)為寒熱錯雜證，多誘發(fā)精神類疾患，故脾胃寒熱錯雜證與抑郁癥的聯(lián)系密切，現(xiàn)筆者將二者的聯(lián)系淺述如下。

1 寒熱錯雜現(xiàn)象在抑郁癥中的表現(xiàn)

抑郁癥的主要癥狀為情緒低落與快感的消失，究其本源是陰陽二氣失衡，如抑郁癥患者常因陰陽相交失常出現(xiàn)晝夜節(jié)律紊亂的現(xiàn)象，通過調(diào)整抑郁癥患者陰陽平衡，可以達到緩解或減輕抑郁癥狀的效果[1]。陽氣性躁，代表躁動剛強，陰氣性靜，代表安靜柔和，正所謂“天地之道，陰陽而已，陰陽之理，升降而已”，陰陽二氣的平衡是維護人體生理功能相對穩(wěn)定而不生病的根本保障。從微觀層面看，抑郁癥主要與多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素3種神經(jīng)遞質(zhì)的失調(diào)有關(guān)，多巴胺可傳遞快樂興奮的信息，使人體保持愉悅，去甲腎上腺素可收縮血管、興奮心臟、升高血壓，5-羥色胺有鎮(zhèn)靜、平穩(wěn)情緒、改善睡眠的作用，從三者的功能來看，多巴胺與去甲腎上腺素更接近陽氣的功能范疇，5-羥色胺則與陰氣的功能相似。通過調(diào)整機體陰陽的平衡，使3種神經(jīng)遞質(zhì)的水平達到相對穩(wěn)定，從而有利于情緒的平穩(wěn)。在陰陽自和理論中，陰陽雙方可自我調(diào)和來影響細胞因子之間的相互作用，從而促進疾病的自愈[2]。

寒熱作為陰陽的一種具體表現(xiàn)形式，在抑郁癥的形成機制中發(fā)揮著重要作用。寒熱錯雜證為機體寒熱錯亂，但實則為陰陽二氣失衡。氣通過升降出入在人體內(nèi)運行，若因外感或內(nèi)傷因素致氣機不暢，則陰陽二氣失衡，若陽氣被郁，分布不均，則易形成寒熱錯雜證[3]。抑郁癥為神志疾病，神的本質(zhì)為陰陽二氣運動的表現(xiàn)，若陰陽失調(diào)，寒熱錯亂，則影響神志。相關(guān)研究顯示，在脾胃寒熱錯雜證患者中，70.8%存在抑郁狀態(tài)，表明寒熱錯雜證與抑郁癥聯(lián)系緊密[4]。抑郁癥患者常出現(xiàn)體溫異常，有忽冷忽熱的表現(xiàn)，此為腸道菌群紊亂的癥狀，而腸道菌群的穩(wěn)定需要多種神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控。相關(guān)研究表明，在腸道菌群的代謝物中，類胡蘿卜素的合成與蛋白酶體的代謝在寒熱錯雜證的病例群中較為旺盛[5]。從中醫(yī)角度講，腸道功能正常有賴于全身氣機的調(diào)暢，若機體處于寒熱錯雜的狀態(tài)，必然導致相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平異常，進而導致抑郁癥的形成。抑郁癥可影響氣機運行，氣滯則肝郁，久而脾虛，形成中焦脾胃寒熱錯雜之象。動物實驗研究表明，肝郁脾虛小鼠模型的細胞凋亡抑制水平可影響抑郁癥的發(fā)生[6]。若機體寒熱錯雜，氣機失調(diào)則影響臟腑功能，進而影響細胞炎癥因子水平。由此可見，寒熱錯雜現(xiàn)象是通過影響氣機運行，改變神經(jīng)遞質(zhì)等化學物質(zhì)水平，從而影響抑郁癥的發(fā)生。

2 脾胃寒熱錯雜證的形成及其對各臟腑的影響

脾為太陰濕土，喜燥惡濕。胃為陽明燥土，喜潤惡燥?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》言：“夫四時陰陽者，萬物之根本也。”脾胃寒熱錯雜證是脾胃陰陽失衡的表現(xiàn)，因脾陽易虛，脾陰常余，而胃陰易耗，胃陽易亢，受外邪或內(nèi)傷的影響，脾胃陰陽二氣失衡，脾胃功能運作失常，則引發(fā)寒熱錯雜證[7]。

同時脾胃亦需陰陽平衡，使脾胃在五行中處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，從而更好地運化水谷精微?！端氖バ脑础费裕骸爸袣庹?，和濟水火之機，升降金木之軸，道家謂之黃婆?！焙疅徨e雜易影響脾胃氣機，與脾升胃降的特性及五臟之間的疾病傳變密切相關(guān)[8]。因五臟聯(lián)系密切，且脾土有居中央以灌四傍的作用，當脾胃寒熱錯雜時，會對他臟產(chǎn)生一定影響。脾胃為五臟之本，土可化生萬物，脾胃作為氣機升降之樞紐，通過調(diào)節(jié)中焦氣機，可使五臟安和[9]。在五行中，金為土所生，即肺主氣、司呼吸等功能皆得脾所運化的水谷精微充養(yǎng)而發(fā)揮作用。由于“母病及子”，若常飲冷食生，損傷脾胃之陽，則脾胃陰陽失調(diào)，以致脾失健運，胃失受納腐熟，水谷津液化為濕邪，釀成痰濁，上漬于肺發(fā)為咳，此謂“聚于胃，關(guān)于肺”；若常飲酒食辣，損傷胃陰，以致虛火妄行，上蒸肺金而發(fā)為燥咳。《素問·氣厥論》言：“脾移熱于肝，則為驚衄?！蔽迮K六腑之間寒熱相移，若脾胃寒熱錯雜，則脾土壅塞，中焦氣機紊亂，以致肝木被侮，疏泄失常。正如黃坤載所言：“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行則肝氣不升，非胃氣之下行則膽火不降。”脾胃與肝膽的氣機理應協(xié)調(diào)[10]。脾胃居于中焦，為心腎相交之樞紐，如《醫(yī)宗金鑒》言：“脾陽茍不運，心腎必不交……則已不能攝腎氣歸心，而心陰何所賴以養(yǎng)?此取坎填離者，所以必歸之脾也。”脾胃對于心腎相交具有重要的作用，一則在于脾胃運化水谷精微，經(jīng)過心的“化赤”作用形成血液而營養(yǎng)全身，且脾胃為后天之本，滋養(yǎng)于腎，以助腎臟“行水”；二則在于脾胃氣機的升降，黃元御認為脾土左升，則腎水亦升，胃氣右降，則心火亦降，脾胃升降有序，則心腎相交得彰。反之，若脾胃氣機升降失調(diào)，寒熱錯雜，則影響心腎功能，心腎相交失常，水火互制紊亂，則成寒熱錯雜之證。

3 抑郁癥的形成與各臟腑的關(guān)聯(lián)

抑郁癥屬于中醫(yī)的情志病范疇，其多為七情所傷?！吧瘛睂σ磺猩顒佣季哂姓{(diào)控作用，其由先天精血化生，又賴后天水谷精氣充養(yǎng)，各臟腑的基本生理功能都與情志活動密切相關(guān)?！鹅`樞·本神》言：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志?！蔽迮K各有神所藏?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐?！迸K腑功能的運作協(xié)調(diào)與否，對神志病有重要的影響。心主神志，主血脈，血液為神志活動的物質(zhì)基礎，故心血與神志關(guān)系密切，心血充足，運行通暢，則神志健旺。腎為先天之本，藏精生髓，為人體生命活動提供物質(zhì)基礎，志存于腎，腎精作為神的根本，腎精充足則志向堅定。《靈樞·本神》言：“兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄。”魂魄作為神的附屬，二者又分屬肝、肺二臟。肝可藏血，肝血充足，則魂有所養(yǎng)。肺藏魄，《類經(jīng)·臟象類》言：“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也?！比舴沃鳉夤δ苁С＃瑒t魄弱不足以為用，人體對外界刺激感應下降。脾藏意，脾胃健旺，運化有常，清陽上注于腦則思維敏捷。若過思則傷脾。再者，脾胃作為氣機升降之樞紐，通過脾升胃降協(xié)調(diào)五臟氣機的升降出入，從而影響神志[11]。若脾胃氣機升降失調(diào)，陰陽二氣失衡，則寒熱錯亂，痰隨而生，五臟神志亦受其影響。由此可見，五臟神與抑郁癥的關(guān)聯(lián)緊密，在臟腑理論中，抑郁癥是各臟腑功能失常所致。

4 脾胃寒熱錯雜證從多因素影響抑郁癥

4.1 生物因素 在生物因素上，多巴胺與5-羥色胺均由大腦分泌。腦為元神之府，《靈樞·大惑論》言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……而與脈并為系，上屬于腦?！贝竽X為情感中樞，對情志類疾病有調(diào)控作用，且亦依賴脾胃清陽的滋養(yǎng)。去甲腎上腺素來自于腎臟，腎臟通過代謝活動避免有害物質(zhì)的堆積，且腎藏志，與神志密切相關(guān)。當脾胃處于寒熱錯雜狀態(tài)時，脾胃氣機失調(diào)，脾氣(陽)漸虛，失于健運，痰濕生而久瘀化火，胃熱漸盛，痰邪循經(jīng)上犯清竅，神明被擾，影響大腦對多巴胺與5-羥色胺的生成。若痰邪侵犯腎臟，瘀久化熱，痰火煎熬腎水，導致腎臟代謝功能失調(diào)，有害物質(zhì)堆積，導致抑郁癥發(fā)病。另外，漆靖等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群的紊亂與抑郁癥的發(fā)病相關(guān)，通過調(diào)節(jié)腦-腸軸治療抑郁癥是一種新型的治療方法。去甲腎上腺素有調(diào)控腸道菌群平衡的作用，而腸道菌群又可調(diào)控大腦中多巴胺與5-羥色胺水平。腸道菌群的失調(diào)可影響下丘腦-垂體-腎上腺軸及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)[13]。因脾胃與腸道的關(guān)聯(lián)緊密，若脾胃寒熱錯雜，則引起胃腸菌群的紊亂，從而影響神經(jīng)遞質(zhì)的水平。

4.2 遺傳因素 抑郁癥與遺傳因素密切相關(guān)，從中醫(yī)角度看，精是構(gòu)成人體生命的本源，氣是推動和調(diào)控人體生命活動的動力來源。人體是由父母媾和產(chǎn)生的先天之精孕育而成，而后天的充養(yǎng)亦至關(guān)重要。基因的表達是動態(tài)的，可以選擇性的表達，在表觀遺傳中對基因進行修飾從而調(diào)控基因的表達也是一種動態(tài)的調(diào)控[14]。中醫(yī)的氣是一種動態(tài)的精微物質(zhì)，代表自然界一切物質(zhì)的運動變化，且精可化氣，由此可見氣的運動變化與表觀遺傳的機制有類似之處?；诖耍ㄟ^調(diào)節(jié)氣機的升降出入，從而作用于表觀遺傳對基因表達的調(diào)控，可影響抑郁癥的遺傳機制。脾胃作為協(xié)調(diào)全身氣機升降的重要臟器，可知其對于抑郁癥的遺傳有著一定的影響。當脾胃出現(xiàn)寒熱錯雜的狀態(tài)，陰陽二氣失衡，必然影響脾胃對氣機升降的調(diào)控，從而影響表觀遺傳中抑郁癥的發(fā)生。

4.3 社會生活因素 抑郁癥在很大程度上受社會生活因素，如人們不良生活習慣的影響。作息不規(guī)律，吸煙飲酒偏多，均易造成脾失運化，肝失條達，肺失宣降，則氣機升降出入錯亂，形成脾胃寒熱錯雜之證。李杰[15]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的社會支持與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，提高抑郁癥患者的心理彈性，增加社會支持能夠改善抑郁癥患者的生活質(zhì)量。《素問·太陰陽明論》言：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟?！笨梢娖⑴c五臟之間有密切的聯(lián)系，且易受他臟的影響。肝肺二臟左升右降，猶如車之兩轅，與中焦脾胃共同協(xié)調(diào)人體氣機升降，然肝氣常橫逆犯脾，肺金又常需脾土所培，二者常引起中焦氣機升降失常。正如姜良鐸教授所言：寒熱錯雜的治療賴以脾氣升發(fā)，胃氣和降[16]。若脾胃氣機失調(diào)，則導致陰陽二氣失衡，從而形成寒熱錯雜之證。

4.4 臟腑因素 抑郁癥以郁為因，以神志失常為特征。張磊[17]認為五臟氣郁，寒熱失調(diào)，為抑郁癥的主要病機。心主血脈，血運正常則氣機通暢，神志清明。腎為生氣之根，腎精可化氣。以脾胃寒熱錯雜證對肝臟的影響為例，張星平教授認為抑郁癥的治療應在疏肝的基礎上重視調(diào)理脾胃氣機的升降[18]。肝主疏泄，若肝陽旺盛則肝氣條達，血有所藏，神有所養(yǎng)，則郁不易生，由此可見調(diào)肝在治療抑郁癥方面的重要性。脾胃為氣血生化之源，脾胃升降相因，運化有常，則氣血旺盛，肝血得以充足，肝氣得以條達。肝陽與脾陽具有協(xié)同相依的作用，肝木需要脾土的滋養(yǎng)，若脾虛生寒，則肝木不得溫煦，胃火生熱，則肝陽盛而化火，肝木焦枯。由此可見脾胃的寒熱錯雜可通過影響機體氣機狀態(tài)進而誘發(fā)抑郁癥。

5 小結(jié)

脾胃寒熱錯雜證與抑郁癥均為臨床常見疾患，脾胃運調(diào)三焦氣機，為氣機升降之樞紐，同時運化水谷精微濡養(yǎng)各臟腑器官。脾胃陰陽二氣失衡，釀生寒熱錯雜之證，對各臟腑功能及氣血津液的運行均有影響。神志與五臟等器官組織關(guān)系密切，故脾胃寒熱錯雜與抑郁癥關(guān)聯(lián)緊密，常影響抑郁癥的發(fā)生。通過調(diào)節(jié)脾胃氣機可以預防寒熱錯雜證的形成，是對中醫(yī)治療抑郁癥的有益探索。