李 航

(浙江省杭州市拱墅區(qū)東新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310014)

《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》(以下簡(jiǎn)稱指南)將慢性咳嗽的定義明確為：以咳嗽為主癥甚至為唯一癥狀，持續(xù)8周以上，且影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常[1]。但由于臨床醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽的定義不明確等因素，約70%以上的慢性咳嗽患者被籠統(tǒng)稱為慢性支氣管炎，進(jìn)而導(dǎo)致誤診、誤治[2]。中醫(yī)無(wú)慢性咳嗽之病名，但根據(jù)其病程、發(fā)病特點(diǎn)，可歸屬“久咳”“頑咳”范疇[3]。正如徐靈胎所云：“諸病之中，唯咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即遺害無(wú)窮。”本文選取近年來(lái)筆者醫(yī)治的慢性咳嗽誤診挽治案4則，并以此為基礎(chǔ)探討慢性咳嗽的中醫(yī)診治要點(diǎn)。

1 病證結(jié)合不當(dāng)致胃食管反流性咳嗽誤辨案

患者，男，61歲，因“反復(fù)咳嗽、咯痰不暢3個(gè)月，伴惡心2個(gè)月”于2018年12月就診。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴咯痰不暢，色黃白相間，血常規(guī)＋超敏C反應(yīng)蛋白、胸部正側(cè)位片均未見異常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生予以清熱化痰之劑治療，諸癥未減，且出現(xiàn)惡心，遂來(lái)筆者處就診?？滔掳Y：咳嗽諸癥同上，伴惡心，舌質(zhì)淡，苔薄白根膩，脈緩。中醫(yī)診斷：咳嗽脾虛痰濕證。處方：太子參20 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，姜半夏10 g，陳皮6 g，竹茹10 g，薏苡仁15 g，5劑。患者服藥后咳嗽伴惡心癥狀仍明顯，舌脈象同前，筆者詳細(xì)詢問(wèn)病史后發(fā)現(xiàn)，患者既往有反流性食管炎史5年余，伴幽門螺桿菌持續(xù)陽(yáng)性(經(jīng)四聯(lián)療法治療3次無(wú)效)，同時(shí)詳審脈、證后發(fā)現(xiàn)，患者伴口苦，小腹喜溫喜按，結(jié)合舌脈象，改辨為胃食管反流性咳嗽，脾虛寒熱錯(cuò)雜(寒重于熱)證，予半夏瀉心湯加味治療。處方：姜半夏10 g，干姜3 g，黃連片3 g，炮姜10 g，黃芩片6 g，黨參片10 g，陳皮6 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，5劑?；颊叻幒罂人?、咯痰較前明顯減少，且痰色不黃，惡心消除，舌脈象同前。后因患者需出差兩周，故囑患者續(xù)服14劑，效不更方。2019年10月患者攜同事赴筆者處就診時(shí)，訴咳嗽漸除，且經(jīng)兩次呼氣試驗(yàn)證實(shí)幽門螺桿菌已轉(zhuǎn)陰。

按語(yǔ)：筆者認(rèn)為本案誤診的主要原因是未采用病證結(jié)合的診治方法。本案中當(dāng)?shù)蒯t(yī)生與筆者在初診時(shí)均僅從中醫(yī)辨證角度論治，未能先行排除《指南》中明確提及的5種導(dǎo)致慢性咳嗽的常見病因：胃食管反流性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、變應(yīng)性咳嗽、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征[2]。《指南》指出：胃食管反流性咳嗽是因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流入食管，導(dǎo)致的以咳嗽為主要癥狀的疾病[2]。本案患者始終無(wú)明顯反酸、噯氣、胃脘痛等癥狀，若非進(jìn)一步詢問(wèn)其既往史，且再次詳審脈證，則可能繼續(xù)誤診。此外，筆者初診時(shí)雖已從脾論治，但未能緊抓胃食管反流性咳嗽的常見中醫(yī)兼癥[4]，如小腹喜溫喜按、口苦伴咯黃痰等，故致本案誤診。綜上所述，通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查從而明確病因是慢性咳嗽診治的關(guān)鍵，應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證論治。

2 單純臟腑辨證致咳嗽變異性哮喘誤辨案

患者，男，38歲，因“反復(fù)間斷性咽癢作咳3年”于2020年11月17日就診?；颊?年前因感冒先后自行服用清開靈顆粒及清熱靈顆粒治療，后出現(xiàn)間斷性咽癢作咳，咳嗽明顯，有痰，在杭州市某醫(yī)院確診為咳嗽變異性哮喘，予以復(fù)方甲氧那明膠囊聯(lián)合孟魯司特鈉片治療，前癥仍反復(fù)，后在杭州市某中醫(yī)門診部接受中醫(yī)治療，先后予以止嗽散、玉屏風(fēng)散、沙參麥冬湯、蘇子降氣湯、定喘湯等方劑治療，療效欠佳，遂來(lái)筆者處就診。筆者初診時(shí)診其脈緩，舌體胖，邊有齒痕，苔白根膩，伴喉中有少量白痰，即辨為咳嗽脾虛痰濕證，予以六君子湯加味治療。然1周后前癥仍明顯，再次詢問(wèn)病史后得知，患者近2年時(shí)有惡風(fēng)、盜汗、鼻流清涕，咽癢作咳，聞?dòng)蜔煹犬愇逗蠹又?，伴咳嗽有痰，舌苔同上，脈緩而兼細(xì)弦，故改為六經(jīng)辨證，診斷為太陽(yáng)、太陰合病。處方：桂枝10 g，炒白芍10 g，炙甘草5 g，法半夏10 g，厚樸花10 g，苦杏仁10 g(后下)，炒紫蘇子10 g，紫蘇葉6 g，茯苓15 g，桔梗6 g，蟬蛻6 g，生姜10 g，大棗5枚，黃芪30 g，5劑。患者服用后諸癥漸減，1個(gè)月后復(fù)診前癥皆消。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！惫逝R床診治咳嗽以臟腑辨證為主。然筆者近年在臨床中發(fā)現(xiàn)，從六經(jīng)辨證角度診治慢性咳嗽效果顯著。本案經(jīng)臟腑辨證為“肺咳”“脾咳”，但采用健脾祛濕化痰法療效欠佳，應(yīng)用六經(jīng)辨證后方獲良效。根據(jù)方證相應(yīng)理論，本案患者惡風(fēng)、盜汗，伴鼻竅不利，為太陽(yáng)病桂枝湯證，桂枝湯證以咳嗽為主癥者，即為桂枝加厚樸杏子湯證，患者咳嗽日久，又因雜藥亂投，故見舌苔白，脈細(xì)弦，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出“脈偏弦者，飲也”，考慮患者有里飲，故仿傷寒名家馮世綸先生經(jīng)驗(yàn)，合用治太陰病之半夏厚樸湯，遂獲良效。綜上所述，六經(jīng)辨證的核心是主癥，只有抓住主癥才能突出辨證的重點(diǎn)。

3 脈診錯(cuò)誤及方證不應(yīng)致麻黃附子細(xì)辛湯證誤辨案

患者，女，78歲，因“反復(fù)咽癢作咳伴惡風(fēng)、汗多兩年，加重1個(gè)月”于2021年1月12日就診?；颊邇赡昵耙蛏虾粑栏腥境霈F(xiàn)鼻流清涕，伴咽痛，經(jīng)對(duì)癥處理后前癥消失，但隨后出現(xiàn)反復(fù)咽癢作咳，聞及異味加重，少痰，伴惡風(fēng)、汗多，患者未予重視。1個(gè)月前，患者因前癥加重在浙江省某醫(yī)院住院治療，期間排除各種器質(zhì)性病變，診斷為感染后咳嗽，予以抗菌、化痰、止咳治療后無(wú)效，遂來(lái)筆者處就診。初診時(shí)見其咽癢作咳，伴惡風(fēng)、汗多，且右關(guān)脈細(xì)緩而無(wú)力，左關(guān)脈虛弦，舌質(zhì)淡，苔白，故辨為太陽(yáng)病表虛證兼氣血不足、衛(wèi)表不固證，予以三建中湯合玉屏風(fēng)散治療。處方：桂枝10 g，炒白芍10 g，炙甘草5 g，生姜10 g，紅棗20 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，黨參片15 g，防風(fēng)6 g，麩炒白術(shù)10 g，5劑。二診時(shí)患者咽癢、咳嗽無(wú)明顯改善，惡風(fēng)、汗多癥狀減輕，當(dāng)時(shí)筆者認(rèn)為藥已中病，故囑其守原方續(xù)服14劑。三診時(shí)患者惡風(fēng)、汗多癥狀較初診時(shí)明顯減少，但咽癢作咳仍明顯，再次詳審脈證后發(fā)現(xiàn)患者右尺脈虛浮，考慮為腎陽(yáng)不足之少陰病，結(jié)合以上癥狀，改辨為太陽(yáng)病表虛證合并少陰病兼氣血不足、衛(wèi)表不固證，于初診方中加入炮附片10 g(先煎)，續(xù)服7劑。四診時(shí)患者咽癢作咳仍明顯，惡風(fēng)、汗多癥狀進(jìn)一步減輕，再次詳審舌脈發(fā)現(xiàn)，患者右關(guān)脈細(xì)緩而較前有力，右尺脈虛浮，左關(guān)脈小弦，舌質(zhì)淡，苔白，辨為太陽(yáng)表實(shí)證合并少陰病兼氣血兩虛、衛(wèi)表不固證，故予麻黃附子細(xì)辛湯合玉屏風(fēng)散，續(xù)服7劑。五診時(shí)患者惡風(fēng)、汗多癥狀已除，咽癢作咳大減，以方測(cè)證，提示辨證準(zhǔn)確，故予前方續(xù)服14劑。六診時(shí)患者諸癥已消，隨訪至今，仍在繼續(xù)治療。

按語(yǔ)：筆者初診時(shí)未發(fā)現(xiàn)患者右尺脈虛浮，且患者癥狀可用《傷寒論》第12條(太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之)和第13條(太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之)概括，故四診合參后僅辨為太陽(yáng)病表虛證合并氣血兩虛證、衛(wèi)表不固證，漏診腎陽(yáng)不足之少陰病。三診時(shí)雖根據(jù)平脈辨證法改辨為太陽(yáng)病表虛證合并少陰病，予以桂枝加附子湯后雖惡風(fēng)、汗多減輕，且右關(guān)脈較前有力，然咽癢作咳經(jīng)治近1個(gè)月后仍無(wú)明顯緩解，在確定患者為太陽(yáng)病合并少陰病兼氣血兩虛、衛(wèi)表不固證的基礎(chǔ)上，結(jié)合脈象，考慮可能為太陽(yáng)病表實(shí)證，遂以方測(cè)證，予以麻黃附子細(xì)辛湯治療，獲得良效。

4 背部冰冷感致少陽(yáng)病兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)型咳嗽誤辨案

患者，女，40歲，因“反復(fù)咽癢作咳、鼻塞伴背部冰冷感6個(gè)月”于2020年11月26日初診?；颊?個(gè)月前因上呼吸道感染自行服用連花清瘟膠囊治療，后反復(fù)出現(xiàn)咽癢作咳，咳嗽明顯，遇寒加重，有痰，色白，喉中如有物梗阻，伴背部冰冷感，鼻塞，便溏，黏滯不爽，舌體胖，苔薄膩微黃，脈細(xì)滑。初診時(shí)辨為寒飲內(nèi)伏夾痰濕證，予以苓桂術(shù)甘湯合半夏厚樸湯加薏苡仁15 g，陳皮6 g治療，5劑。二診時(shí)患者咽癢作咳程度加重，且有少量黃痰，不易咯出，再次詳審脈證后發(fā)現(xiàn)，患者口苦，咽干，不欲飲食，提示為少陽(yáng)證；舌苔膩黃較初診更甚，脈細(xì)滑，提示為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，故改辨為少陽(yáng)病兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，予以甘露消毒丹加減治療。處方：廣藿香9 g，紫蘇葉9 g，豆蔻6 g(后下)，茵陳12 g，黃芩片10 g，滑石10 g(先煎)，石菖蒲10 g，浙貝母10 g，炒車前子15 g(包煎)，射干6 g，薄荷6 g(后下)，苦杏仁10 g(后下)，薏苡仁20 g，麩炒薏苡仁20 g，7劑。三診時(shí)患者口苦、咽干、咽癢作咳、背部冰冷感較前明顯減輕，效不更方，續(xù)服14劑。四診時(shí)前癥皆消。

按語(yǔ)：本案患者6個(gè)月前外感風(fēng)寒在衛(wèi)，誤用清解氣分實(shí)熱之劑后，導(dǎo)致風(fēng)寒祛除不凈，留伏于內(nèi)，成為伏邪，復(fù)因外邪引動(dòng)，內(nèi)外合邪，肺氣上逆，致咳嗽遷延不愈?；颊哐拾W作咳，遇寒加重，伴白痰，喉中如有物梗阻，背部有冰冷感，便溏且黏，且舌質(zhì)胖，苔薄膩，脈細(xì)滑，故當(dāng)時(shí)辨為寒飲內(nèi)伏夾痰濕證，予宣肺疏風(fēng)、溫陽(yáng)化飲利濕之劑。然服用7劑后前癥反有加重之勢(shì)，故再次詳審脈證后發(fā)現(xiàn)其有少陽(yáng)證兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，分析其形成原因可能為濕熱阻遏中焦氣機(jī)，致脾胃升降失常，脾不散精于肺，肺失宣肅之力，陽(yáng)氣失于布達(dá)，故見反復(fù)背部冰冷感，且遇冷更甚；結(jié)合患者口苦、口干癥狀，表現(xiàn)雖似寒熱錯(cuò)雜證，而治療上實(shí)則清熱利濕，濕熱邪氣祛除后背冷即可自然緩解，若一味助陽(yáng)反而易加重病情，值得警惕。

5 小結(jié)

中醫(yī)師在臨床過(guò)程中會(huì)不斷積累成功或失敗教訓(xùn)，筆者認(rèn)為應(yīng)總結(jié)歸納成功經(jīng)驗(yàn)，更要著力吸取失敗教訓(xùn)，如此方能進(jìn)一步提高診療技術(shù)[5-6]。清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)中百誤歌》提出：“醫(yī)家誤，辨證難，三因分癥似三山，三山別出千條脈，病有根源仔細(xì)看?！惫P者深受其啟發(fā)。在臨床上診治慢性咳嗽時(shí)，須將西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證相結(jié)合，靈活運(yùn)用臟腑辨證、六經(jīng)辨證等多種方法，詳審脈證，從而減少誤診誤治。