郭蕾蕾，王小璐，劉 明，葉險(xiǎn)峰

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

蹇膝為中醫(yī)病名，出自《素問(wèn)·骨空論》：“蹇膝伸不屈，治其楗。”蹇，跛也，是腿腳屈伸不利、行動(dòng)不便的意思，可歸屬于西醫(yī)“膝骨關(guān)節(jié)炎”范疇。蹇膝為中老年常見(jiàn)疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以上人群中膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為23%，是引起老年人下肢疼痛、活動(dòng)障礙的主要原因[1]。相關(guān)研究表明，我國(guó)膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率約為18%，且女性患病率明顯高于男性[2]。蹇膝的發(fā)病與外感風(fēng)寒濕邪密切相關(guān)，《素問(wèn)·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹也?！蔽麽t(yī)治療本病主要采取藥物保守治療，對(duì)于病情較重者則考慮膝關(guān)節(jié)置換等方法[3]，但存在不良反應(yīng)，且患者心理負(fù)擔(dān)較重[4]。筆者應(yīng)用針灸治療蹇膝療效較好，現(xiàn)介紹驗(yàn)案1則，以饗同道。

1 病案資料

患者，女，65歲，2019年9月10日初診。主訴：雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛4年，加重7 d?；颊?年前因活動(dòng)不慎損傷膝關(guān)節(jié)，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查膝關(guān)節(jié)核磁共振示：半月板損傷(具體不詳)，接受針灸、推拿、臭氧注射、溻漬等治療后，不適癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，后出院。4年來(lái)病情反復(fù)發(fā)作，1個(gè)月前因勞累致雙膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重，膝關(guān)節(jié)核磁共振示雙膝關(guān)節(jié)退變，雙膝少量積液，周?chē)浗M織輕度腫脹，于針灸門(mén)診行針灸、溻漬、紅光、臭氧注射等治療。7 d前患者再次因勞累導(dǎo)致雙膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，活動(dòng)受限，屈伸不利，起立、下蹲困難，自行外敷膏藥(具體不詳)治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療，遂至我院就診，門(mén)診以“蹇膝”收治針灸科?？滔掳Y：患者神清，精神可，痛苦面貌，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，屈伸不利，右膝較重，痛處固定，按之痛甚，活動(dòng)時(shí)加劇，雙下肢重著，皮溫正常，起立、下蹲困難，上、下樓梯困難，納可，寐差，小便可，大便溏結(jié)不調(diào)，舌暗紅有瘀斑，苔黃，舌底脈絡(luò)稍有迂曲，脈弦澀。專(zhuān)科查體：雙膝關(guān)節(jié)腫大，皮溫正常，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右側(cè)屈90°，伸5°，左側(cè)屈120°，伸5°，雙膝髕骨周?chē)鷫和疵黠@，脛骨內(nèi)側(cè)髁壓痛，雙膝側(cè)副韌帶擠壓試驗(yàn)(＋)，雙膝浮髕試驗(yàn)(＋)，雙膝麥克馬瑞試驗(yàn)(＋)，雙膝關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)(＋)，雙膝抽屜試驗(yàn)(－)。腰部肌肉板滯、僵硬，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(＋)，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(－)，仰臥挺腹試驗(yàn)(＋)，屈頸試驗(yàn)(－)，屈膝屈髖試驗(yàn)(＋)，腰骶叩擊征(＋)，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(－)，雙下肢肌容積、肌力及肌張力均正常，生理反射存在，病理征未引出。西醫(yī)診斷：雙膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：蹇膝，證屬氣滯血瘀。治法：行氣活血化瘀，舒筋通絡(luò)止痛。治療采用針刺療法，針刺取穴：雙側(cè)髀關(guān)、環(huán)跳、委中、內(nèi)膝眼、犢鼻、陽(yáng)陵泉、足三里、血海、梁丘及阿是穴。操作：患者取仰臥位，定位穴區(qū)后局部常規(guī)消毒，選用0.35 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針，在選取的穴位迅速直刺進(jìn)針，采用捻轉(zhuǎn)提插手法，使患者自覺(jué)酸、麻、重、脹為宜，即為得氣，留針30 min。留針期間每5～10 min行針1次，足三里采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，血海采用捻轉(zhuǎn)瀉法，余穴均平補(bǔ)平瀉，留針時(shí)配合電磁波治療儀烤電治療，每日1次，10次為1個(gè)療程。1個(gè)療程后患者雙膝腫脹、疼痛程度減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清白細(xì)胞介素-1(IL-1)水平較入院前降低。兩個(gè)療程后患者雙膝腫脹已不明顯，稍有疼痛。1個(gè)月后患者雙膝腫脹及疼痛癥狀基本消失，血清IL-1水平恢復(fù)正常。繼續(xù)鞏固治療兩個(gè)療程后，患者不適癥狀已完全消除，遂出院，囑患者平時(shí)注意避風(fēng)寒，膝關(guān)節(jié)保暖，適度鍛煉。出院后電話(huà)隨訪(fǎng)，至今未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：西醫(yī)認(rèn)為本病主要與年齡、肥胖、職業(yè)、炎癥及遺傳等因素有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制為關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞與滑膜細(xì)胞受到刺激，產(chǎn)生炎性反應(yīng)使粒細(xì)胞或單核巨噬細(xì)胞趨化，軟骨基質(zhì)改變，或誘導(dǎo)B細(xì)胞或T細(xì)胞活化，降低免疫力，從而加重機(jī)體損傷，或在細(xì)胞因子作用下使破骨細(xì)胞分泌增加，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞破壞[5]。在治療上，西醫(yī)以藥物療法(非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等)、手術(shù)療法(微創(chuàng)技術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)和截骨術(shù)等)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法(水中運(yùn)動(dòng)、步態(tài)輔助等)為主[6-7]。此外，矯形鞋墊等輔助療法也取得了一定的療效[8]。

中醫(yī)認(rèn)為，蹇膝的病因可分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因主要為肝、腎、脾及氣血虧虛。腎主骨生髓，肝主筋，脾為后天之本，此三臟與骨關(guān)系密切。若氣血虧虛，固本無(wú)力，是為正氣虧虛，也會(huì)導(dǎo)致蹇膝發(fā)病。外因主要?dú)w于風(fēng)、寒、濕邪侵襲，以及體力勞倦等因素的誘發(fā)。因此，中醫(yī)治療蹇膝以扶正祛邪為主。蹇膝歸屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，李濟(jì)仁教授認(rèn)為骨痹為正氣不足，又外感風(fēng)寒水濕熱毒而發(fā)，初期以實(shí)、熱為主，后期以虛、寒為要[9]，朱良春教授對(duì)本病也有相似見(jiàn)解[10]。

針灸治療蹇膝療效顯著。相關(guān)研究表明，針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎以近部取穴為主，多選用足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴[11]。本案中針刺選穴以足陽(yáng)明胃經(jīng)穴為主。其中髀關(guān)為治療骨痹寒證之要穴，《備急千金要方》稱(chēng)髀關(guān)主“膝寒不仁，痿痹不得屈伸”，髀關(guān)為足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺髀關(guān)可治療下肢痹阻疾病。商曉娟等[12]運(yùn)用髀關(guān)治療膝關(guān)節(jié)疼痛120例取得顯著療效。環(huán)跳為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之。”閆泓池等[13]研究表明針刺環(huán)跳穴可以抑制大鼠坐骨神經(jīng)損傷后的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)。委中為膀胱經(jīng)腧穴，《針灸大成》云：“委中者，血郄也……主膝痛?！标愨坏萚14]研究表明，針刺委中穴可改善坐骨神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能和傳導(dǎo)功能，加速神經(jīng)病理修復(fù)，調(diào)節(jié)炎癥因子水平。犢鼻、內(nèi)膝眼是治療本病的常用穴位，“腧穴所在，主治所在”，針刺以上兩穴可發(fā)揮腧穴的近治作用。陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴、筋之會(huì)穴，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)，陽(yáng)陵泉與犢鼻、內(nèi)膝眼相配，共奏通陽(yáng)宣痹、強(qiáng)壯筋骨之功。諸有華等[15]研究表明，應(yīng)用溫針灸陽(yáng)陵泉可改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛程度，調(diào)節(jié)炎癥因子水平。血海、梁丘、足三里、陰陵泉既為局部取穴，又為表里經(jīng)配穴，體現(xiàn)了陰中有陽(yáng)、陽(yáng)中有陰的陰陽(yáng)互治思想。針刺血海能養(yǎng)血和營(yíng)，疏通經(jīng)絡(luò)，和緩攣急之筋脈。梁丘穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)郄穴，止痛效果佳。李良琦等[16]在應(yīng)用獨(dú)活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)上，選取血海、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉等穴位進(jìn)行溫針灸，結(jié)果顯示該療法可有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

2 小結(jié)

蹇膝為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床治療此類(lèi)疾患時(shí)，應(yīng)做到病證結(jié)合、舌脈共參、四診合參、辨證論治，從而更好地幫助患者解除疼痛，真正做到“省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，處判針?biāo)?，無(wú)得參差”。