寇毓佳，彭 媛，譚顏汭，劉 芳，宋 璐，陳玉琴

癌癥一直是困擾全球的重大公共衛(wèi)生難題，其發(fā)病率及死亡率僅次于心血管疾病，是全球第二大死亡原因[1]。隨著癌癥治療手段的不斷提高，癌癥幸存者的數(shù)量逐年增加，我國癌癥病人年齡標準化5年生存率已從2003年—2005年的30.9%增長到2012年—2015年的40.5%[2]。但由于癌癥本身以及治療等原因，癌癥病人的生存質量并不理想，常并發(fā)睡眠障礙、疲乏、焦慮、抑郁等癥狀[3]。體力活動(physical activity,PA)是任何由肌肉活動導致能量消耗的身體活動[4]，包括職業(yè)性體力活動、家務性體力活動、交通行程性體力活動以及閑暇時間體力活動四大類。目前已有大量研究證實癌癥病人在治療期間或治療后進行適當?shù)捏w力活動可降低其癌癥死亡率及癌癥復發(fā)風險；其中癌癥種類主要包括乳腺癌、結直腸癌、前列腺癌、婦科惡性腫瘤以及血液系統(tǒng)惡性腫瘤[5-6]。除此之外，體力活動還可有效改善癌癥病人心肺功能，緩解緊張焦慮情緒，提高生存質量[7-9]。目前國外已制定并更新多項針對癌癥幸存者體力活動的指南及證據(jù)，推薦癌癥病人每周至少進行150 min的中等強度或75 min高強度體力活動以及每周至少2 d的抗阻訓練[10-11]?，F(xiàn)綜述癌癥病人體力活動現(xiàn)狀及影響因素研究進展。

1 癌癥病人體力活動現(xiàn)狀

研究顯示，癌癥病人的體力活動水平并不理想，與沒有患癌的人群相比，確診后的病人體力活動水平顯著下降[12]。2008年美國腫瘤協(xié)會對9 015例不同癌癥部位的病人進行調查，發(fā)現(xiàn)只有29.6%～47.3%的病人體力活動水平符合指南推薦量，且不同癌癥部位病人的體力活動水平有差異，按體力活動水平的高低排位依次是黑色素瘤、前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌、大腸癌、子宮癌[13]。我國針對癌癥病人的體力活動調查主要集中在單一癌種。俞曉梅等[14]對我國康復期乳腺癌病人調查發(fā)現(xiàn)體力活動水平達到活躍的人數(shù)占比僅為20.8%。亢東琴等[15-16]分別對我國大腸癌、直腸癌永久性造口病人進行調查發(fā)現(xiàn)體力活動能達到指南推薦量的人數(shù)僅為20%左右。與國外相比，我國癌癥病人的體力活動水平更低，且研究大多僅局限于單一癌種，無法反映不同癌癥部位病人的體力活動水平差異。

2 癌癥病人鍛煉咨詢以及項目偏好

由于癌癥病人具有不同的人口社會學以及疾病特征，其體力活動類型和強度受到生理、心理以及社會環(huán)境等多種因素的影響。因此，根據(jù)癌癥病人的喜好量身定制個體化的鍛煉計劃更有利于提高其體力活動水平[17]。目前為止，國外學者在癌癥病人鍛煉咨詢以及項目偏好方面已做了大量調查，而我國未見此類報道，文章將相關內容總結如下。

2.1 鍛煉咨詢及項目偏好內容 最早關于癌癥病人鍛煉咨詢以及項目偏好的問卷由加拿大學者Jones等[17]在2002年編制。問卷由兩部分組成，第一部分共5個問題，是關于癌癥病人鍛煉咨詢的偏好，包括是否愿意接受鍛煉指導、更希望通過誰、在治療的哪個階段、什么地點以及什么方式獲得鍛煉的具體信息；第二部分共10個問題主要是確定病人的鍛煉項目偏好，包括鍛煉的時間、地點、具體項目以及強度等問題。2012年有學者第一次將其翻譯成中文，并在肺癌病人中進行了調查[18]。

2.2 鍛煉方式及地點選擇 最新的一項系統(tǒng)評價顯示大多數(shù)癌癥病人感到有能力并有興趣參加鍛煉計劃，希望在癌癥治療完成后開始，步行鍛煉是他們的首選[19]。在鍛煉地點的選擇上，癌癥病人更傾向在家或無人監(jiān)督的情況下進行[20]，但有研究發(fā)現(xiàn)相比于僅接受活動建議及宣傳手冊，在家自主鍛煉的對照組；有專業(yè)人員監(jiān)督及指導的接受團體運動干預的對照組具有更高的鍛煉依從性且生理功能的改善更加明顯[21]。因此，研究者在制定運動處方或干預方案時除考慮病人的個性需求外，還應總結現(xiàn)有經驗，考慮環(huán)境等客觀因素對病人的影響，以達到最優(yōu)化的效果。

3 癌癥病人體力活動的測量方法

3.1 主觀測量 目前使用最廣泛的測量方法是以病人自我報告的形式，采用問卷或者病人自主填寫的活動日志，具有成本低、通用性強等特點。其中常用的調查問卷主要有：

3.1.1 國際體力活動問卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ) 中文版問卷由屈寧寧等[22]漢化翻譯而來，通過詢問研究對象近1周內工作、交通、家務以及閑暇時間的體力活動情況，賦予不同強度體力活動不同的代謝當量值(metabolic equivalent,MET)來計算病人總的活動量。該量表在國內已廣泛用于乳腺癌[23]、直腸癌[16,24]、慢性腎病[25]、糖尿病[26]等人群。

3.1.2 癌癥病人體力活動測定量表(EPIC,Physical Activity Questionnaire，EPIC-PAQ) 2017年亢冬琴等[27]對問卷進行了漢化翻譯并在大腸癌病人中進行了驗證。問卷需要研究對象回憶過去1年典型1周的活動概況，由于大部分病人尤其是晚期腫瘤病人體質虛弱，記憶力下降，全面回憶較為困難，而且對生病不到1年的病人進行調查時容易使結果出現(xiàn)偏移。

3.1.3 戈丁閑暇時間體力活動問卷(Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire,GLTEQ) 是專門針對閑暇時間體力活動的調查問卷。該問卷可以很好識別不活動者[28]，但問卷中的曲棍球、橄欖球等并不屬于我國常見運動項目，因此該問卷在國外應用較多。

3.2 客觀測量

3.2.1 雙標水法(DLW，Doubly Labeled Water) 是目前公認的測量體力活動的金標準，該方法對病人無傷害且準確度高，但由于產品原料以及分析儀器價格昂貴，在測量同位素濃度變化時需要專業(yè)的技術人員，且無法獲得研究對象體力活動的具體類型、強度、頻率等，應用具有一定的局限性。

3.2.2 間接熱量測定法(Indirect calorimetry) 是測量能量消耗最常用的方法[29]，通過使病人攜帶氣體代謝分析儀，計算其氧氣攝入量以及二氧化碳排出量來推算能量消耗。以上兩種方法雖然在一定程度上可以更準確地計算病人的能量消耗，但更適合在實驗室等特殊環(huán)境下進行，難以大規(guī)模的推廣使用。

3.2.3 可穿戴設備 計步器(pedometer)、加速度計(accelerometer)、心率監(jiān)測儀(heart rate monitor)等是目前使用最多的客觀測量工具。其中計步器成本較低，可以量化步行、慢跑等行為，但無法測量非行走活動。在步行速度特別慢以及老年人、步態(tài)障礙等人群中測量準確性較低[30]。加速度計是一種基于微機電系統(tǒng)(Microelectro Mechanical Systems, MEMS)的小型可穿戴監(jiān)測器。相比于計步器，加速度計的測量范圍更廣[31]。不僅可測量研究對象的活動頻率、活動強度以及活動持續(xù)時間，還可識別其久坐時間以及與睡眠相關的行為，體積小、重量輕、能耗低。但同樣由于加速度計測量準確性高其價格也相對昂貴。

相較于主觀測量以自我報告的形式，客觀的測量方法更能準確直觀地提供研究對象的活動強度、頻率以及能量消耗等，避免了自我報告的主觀偏移，使得研究結果更具說服力。但無論是哪種測量方法，均有一定的局限性，選擇哪種測量工具取決于研究的目的，測量的時間或周期以及測量工具對研究對象的適用性。

4 影響癌癥病人體力活動的因素

4.1 并發(fā)癥 由于癌癥本身以及與癌癥治療相關的副作用是癌癥病人參加體力活動的最大障礙；其次是缺乏時間和疲勞[20]。癌癥病人除會出現(xiàn)放化療導致的常見不良反應外，不同癌癥部位的病人還伴隨著與疾病相關的特異性表現(xiàn)，如大腸癌病人常出現(xiàn)慢性腹瀉、腹痛；前列腺癌病人常出現(xiàn)尿失禁等，這些并發(fā)癥均嚴重影響了病人與健康相關生活質量(health-related quality of life,HRQoL)，導致體力活動低下。

4.2 癌因性疲乏 癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)是與腫瘤或腫瘤治療相關一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的身體感覺，與其他類型的疲勞不同，CRF不能通過休息緩解且與活動量大小無關[32]。病人疲乏感越重體力活動水平越低[33]，而運動是目前緩解CRF最有效的方法[34]。因此，在臨床中醫(yī)護工作者要注意識別CRF的病人并做好健康宣教，指導病人在疲乏時適當活動，可以從最輕松的步行運動開始，避免完全的不活動[35]。

4.3 焦慮、抑郁 焦慮、抑郁是影響癌癥病人參加體力活動的重要心理因素。調查研究顯示，癌癥病人重度抑郁、輕度抑郁的發(fā)生率分別是15%和20%，焦慮的發(fā)生率為10%[36]。亢冬琴[15]對我國大腸癌病人調查發(fā)現(xiàn)，在168例病人中有23例病人存在抑郁，13例病人存在焦慮，且統(tǒng)計分析結果顯示兩者的得分均與體力活動狀況呈負相關，說明癌癥病人的焦慮與抑郁得分越高，體力活動水平越低。

4.4 自我效能(self-efficacy) 自我效能是個體執(zhí)行特定行為的感知能力，一個人的自我效能感越強，他們就越可能投入到一項活動中[37]。自我效能是癌癥病人體力活動水平的重要預測因子[38]。有研究證實，運動自我效能與癌癥病人短期(<12個月)體力活動水平有相關性[39]。研究發(fā)現(xiàn)，運動自我效能無法預測癌癥病人長期(>12個月)的體力活動情況，但HRQoL以及鍛煉積極性越高的病人越有可能保持長期規(guī)律的鍛煉[40]。癌癥病人常出于對疾病本身以及個人外在形象等的擔憂，出現(xiàn)較低的自我效能感和鍛煉動力，影響其參加體力活動的積極性[41]。

4.5 鍛煉感知益處/障礙 癌癥病人感知到的運動益處包括：運動有助于睡眠、緩解緊張焦慮情緒、增進健康感等是最常見的促進參加體力活動的因素[42-43]。通過提高病人對鍛煉益處的感知可增強其克服鍛煉障礙的自我效能感[44]，促進病人的體力活動水平達到指南推薦量。

4.6 社會支持 研究發(fā)現(xiàn)有配偶的癌癥病人體力活動水平常高于沒有配偶的病人，家庭成員的支持與鼓勵是病人參加體力活動的重要影響因素[45]。與關系親密或同樣面臨癌癥挑戰(zhàn)的人一起鍛煉可以促進病人參加體力活動[46]。然而，部分癌癥病人的家人常出于對病人身體的擔憂，認為患病后應多臥床休息、不鼓勵外出鍛煉，這種對病人過度保護的行為常常會阻礙其參加體力活動[47]。

4.7 經濟與環(huán)境 惡劣的天氣、難以接近的健身設施是癌癥病人參加體力活動的常見障礙[48]。在天氣寒冷的季節(jié)或下雨時，病人外出鍛煉的概率明顯下降[49]。而在以往的研究中也發(fā)現(xiàn)，由于我國農村地區(qū)村莊環(huán)境、道路整潔性欠佳以及缺乏公共健身設施等原因，村民的體力活動水平也明顯偏低[50]。國外研究發(fā)現(xiàn)50%的農村地區(qū)人口沒有閑暇時間體力活動，總的體力活動水平低于城市地區(qū)[51]。

4.8 醫(yī)護人員因素 醫(yī)護人員對癌癥病人的活動指導會直接影響其體力活動水平[52]。Jones等[53]在一項關于腫瘤科醫(yī)生提出的運動建議對新診斷乳腺癌病人自我報告運動行為影響的隨機對照試驗中表示，接受腫瘤科醫(yī)生指導的乳腺癌病人中體力活動水平達到指南推薦量的人數(shù)是對照組的一倍。盡管臨床醫(yī)生十分清楚適當體力活動對癌癥病人康復的重要性，卻很少有人積極主動地向病人提供建議。Hardcastle等[54]對發(fā)達國家的腫瘤科醫(yī)生、護士進行關于癌癥病人體力活動的知信行調查發(fā)現(xiàn)，不到一半的腫瘤科醫(yī)生定期向病人推廣體力活動，其中20%的腫瘤科醫(yī)生向病人提供了關于體力活動的書面材料，并且在為病人開具的運動處方中有超過60%都不符合現(xiàn)行指南規(guī)范[55]。

5 改善癌癥病人體力活動的策略

5.1 實施基于理論的干預措施 Taylor等[56]在一項關于改善體力活動措施的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)對病人實施基于理論的干預效果更好。目前常用的行為改變理論或模型主要包括：社會認知理論(SCT)[57]、自我決定理論(SDT)[58]、計劃行為理論(TPB)[59]以及跨理論模型(TTM)[60]?；谶@些理論模型的干預策略主要是通過加強同伴或社會支持、鼓勵病人共同參與鍛煉目標設定、提高自我效能等方式來提高病人參加體力活動的依從性[61]。

5.2 加強醫(yī)護人員對病人的指導 調查顯示，癌癥病人普遍認可體力活動給身體帶來的益處也愿意接受活動鍛煉指導[62]，但由于缺乏專業(yè)支持大部分病人均未能在癌癥治療期間獲得相應的指導[54]。腫瘤科醫(yī)生、護士對體力活動的態(tài)度、感知行為控制以及其自身的體力活動水平是影響其是否向病人提供體力活動建議的重要預測因素[63]。醫(yī)院管理者應加強對醫(yī)護人員的教育及引導，提高醫(yī)護人員對癌癥病人體力活動的重視程度，在病人住院治療期間為其提供有關體力活動的具體建議。

5.3 制定個體化的運動處方 有氧運動結合抗阻訓練是癌癥病人常見的體力活動干預方法[64]，但不同的干預研究關于運動的頻率、強度等要求并不一致且很難統(tǒng)一。運動是良醫(yī)這一觀念被國內外學者普遍接受[65]。有學者指出，既然運動是防治疾病的一味“藥”就不該是“多多益善”,而應該是“量體裁衣”[66]。根據(jù)病人的個體情況以及鍛煉偏好等制定個體化的運動處方更有利于提高其體力活動水平[17]。

6 展望

由于受癌癥本身以及治療相關副作用的影響，癌癥病人的體力活動水平普遍低下。目前我國針對癌癥病人體力活動的干預研究較少，調查研究大多僅局限于某一單一癌種，將來可開展針對不同癌癥部位病人的體力活動調查，了解我國癌癥病人的體力活動現(xiàn)狀以及不同癌癥部位病人的體力活動水平是否存在差異。可通過制定基于行為改變理論的干預措施、加強醫(yī)護人員對病人的指導、制定個體化的運動處方等來提高病人的體力活動水平。