孫 芹，俞 萍，許伊佳，陳利萍，潘海萍，何 平

鸚鵡熱是由感染鸚鵡熱衣原體而引起的傳染性疾病。鸚鵡熱衣原體為人畜共患病原體，病人多因接觸病禽排泄物或呼吸道分泌物致病，肺為主要受累器官，初始癥狀主要為頭痛、咳嗽、高熱等，嚴重者表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難，甚至誘發(fā)多臟器功能衰竭，如治療不及時致死率可高達20%[1]。由于鸚鵡熱缺乏常規(guī)檢測方法[2]，且臨床癥狀與軍團菌肺炎、病毒性肺炎類似，在臨床診療過程中常易被誤診[3-4]，增加治療及護理的難度，我院2021年1月10日收治1例鸚鵡熱衣原體重癥肺炎病人，經(jīng)救治后康復出院?，F(xiàn)將護理報告如下。

1 病例介紹

病人，女，44歲，2021年1月3日無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛、咳嗽，干咳為主，伴有發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，無明顯胸悶氣急，無惡心、嘔吐，于社區(qū)醫(yī)院就診；1月9日病人干咳癥狀明顯加重，伴胸悶氣急，遂至我院就診。入院時體溫39.2 ℃，心率120/min，血壓86/54 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸40/min，末梢血氧飽和度81%。胸部X線片示兩肺紋理增多，右上肺見大片高密度影，兩下肺見片絮狀高密度影；胸部CT示兩肺廣泛模糊影；動脈血氣示氧分壓31 mmHg，血鈉131 mmol/L，快速C反應蛋白93.0 mg/L,降鈣素原6.31 ng/mL，白細胞計數(shù)7.27×109/L，D-二聚體>20 μg/mL。病人既往體健，無其他病史，入院初步診斷：病毒性肺炎待排，急性呼吸窘迫綜合征(重度)。病人無創(chuàng)呼吸機輔助通氣及氣管插管接呼吸機輔助呼吸后，血氧飽和度維持在80%左右，2021年1月10日于急診搶救室緊急行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療，模式為靜脈-靜脈通路，調(diào)整轉(zhuǎn)速為4 000 r/min，血流量4 L/min，氣流量3.24 L/min，氧濃度(FiO2)100%，上機后病人氧飽和度迅速升高至95%左右，攜ECMO轉(zhuǎn)運至重癥監(jiān)護室(ICU)繼續(xù)治療。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

病人入ICU后繼續(xù)ECMO輔助治療，同時按照急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療方案實行小潮氣量高PEEP肺保護性通氣策略：CMV模式，吸入FiO250%，F(xiàn)10/min，呼氣末正壓(PEEP)10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),潮氣量(VT)420 mL；予“亞胺培南+萬古霉素+更昔洛韋”聯(lián)合抗感染、抗病毒治療，同時送檢血液宏基因組二代測序(mNGS)；2021年1月12日起每日予8～10 h俯臥位通氣治療并輔以2次肺復張治療。1月13日病人血小板進行性下降，予停用萬古霉素，調(diào)整抗生素為莫西沙星。1月14日，肺泡灌洗液及mNGS檢測報告鸚鵡熱衣原體感染，追問流行病學史，病人家養(yǎng)4只鸚鵡，入院前1周有2只鸚鵡死亡，支持鸚鵡衣原體肺炎診斷，調(diào)整抗生素為莫西沙星+阿奇霉素。1月17日，病人病情趨于穩(wěn)定，關閉ECMO氣源和氧源后2 h，復查動脈血氣良好，予停止ECMO治療。1月20日通過自主呼吸試驗(Spontaneous Breathing Trial,SBT)后予拔除氣管插管，當晚出現(xiàn)呼吸急促，心率快，經(jīng)鼻行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)聲帶麻痹，伴有輕度充血水腫，予再次行氣管插管接呼吸機輔助通氣。1月25日行經(jīng)皮氣管切開術。1月27日病人解暗紅色血便1 300 mL，予禁食，急診床邊腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸動脈瘤破裂出血，于內(nèi)鏡下夾閉止血處理。1月28日病人再解鮮血便2次，予急診介入下止血。1月29日予間斷脫機，同時啟動漸進式早期功能鍛煉。1月30日予鼻飼5%葡萄糖250 mL,1月31日大便隱血陰性，予鼻飼米湯750 mL，2月1日予鼻飼百普力750 mL，并更換金屬套管。2月2日金屬套管予封管，并嘗試經(jīng)口進食，2月3日拔除營養(yǎng)管，全經(jīng)口進食。2月4日拔除氣切套管。2月8日病人康復出院。

3 護理

3.1 院內(nèi)感染預防與控制 ①環(huán)境隔離:該病人入院時核酸結(jié)果雖為陰性，但結(jié)合臨床癥狀及影像學資料高度懷疑為病毒性肺炎，且因為ECMO治療，感染風險高，因此入ICU后即予單間隔離，專人護理，且在標準預防的基礎上實施預防性接觸隔離及呼吸道隔離。2021年1月14日確診為鸚鵡熱衣原體感染后，將病人調(diào)至負壓隔離病房，同時醫(yī)務人員按照傳染病二級防護要求實施個人防護[5]：進入病房前穿隔離衣、戴外科口罩、帽子、橡膠手套。②物品消毒隔離 所有物品均專人專用，盡量使用一次性物品。病室內(nèi)物表2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭，每天3次，地面2 000 mg/L含氯消毒液拖地，每天2次。病人產(chǎn)生的所有生活及醫(yī)療垃圾均放于雙層黃色垃圾袋內(nèi)，達四分之三滿后鵝頸式封口；使用后的針織物品，如床單、被套、病員服放入橘色感染性織物袋內(nèi)送洗，并在垃圾袋上標明日期、科室及感染種類。③分泌物、排泄物消毒處理：鸚鵡熱主要的傳染源為疫禽，感染者亦可從痰液排出病原體[5],因此該給病人吸痰時佩戴眼罩或面屏，并使用密閉式吸痰管進行吸痰，防止痰液噴濺。病人產(chǎn)生的排泄物、分泌物均于2 000 mg/L的含氯消毒液內(nèi)靜置30 min后棄去。該病人住院期間未發(fā)生醫(yī)務人員感染。

3.2 機械通氣護理 該病人氧合指數(shù)小于150 mmHg，為重度ARDS，予實施小潮氣量高PEEP肺保護通氣策略[6]，每日行呼吸力學測定，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。抬高床頭30°，預防VAP的發(fā)生。

3.2.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的實施 2021年1月10日，病人剛?cè)隝CU時自主呼吸強，呼吸頻率高達30/min，潮氣量大，呼吸急促，在使用瑞芬太尼0.06 μg/(kg·min)充分鎮(zhèn)痛的基礎上予右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜治療，抑制病人自主呼吸，控制通氣：CMV模式，吸氧濃度50%，呼吸頻率10/min，PEEP 10 cmH2O，潮氣量420 mL，每小時使用躁動鎮(zhèn)靜評定量表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)進行評分，維持RSS評分為-4～-3分[7。1月17日，ECMO撤離后實施持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向調(diào)控方案[8],在瑞芬太尼0.02 μg/(kg·min)鎮(zhèn)痛的基礎上使用右美托咪定實施舒適化鎮(zhèn)靜，維持RASS評分為-2～0分[8]。

3.2.2 聲帶麻痹的護理 聲帶麻痹主要由于暴力插管或人工氣道留置時間過長、氣囊壓力過大等損傷喉返神經(jīng)所致,經(jīng)過激素及營養(yǎng)神經(jīng)等治療后可好轉(zhuǎn)[9]。該病人2021年1月20日首次拔管后出現(xiàn)呼吸急促，心率快、末梢血氧飽和度下降等缺氧癥狀，雙肺聽診哮鳴音明顯，動脈血氣分析示呼吸性酸中毒，行經(jīng)鼻纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)聲帶麻痹，立即予鼻咽通氣管及無創(chuàng)通氣治療，地塞米松靜脈推注及霧化治療后效果不明顯，予再次行氣管插管術。為預防再損傷，予協(xié)助醫(yī)生于可視喉鏡下行氣管插管術，確定在位后予使用氣囊壓力表每6 h監(jiān)測氣囊壓力1次，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O[10]。1月25日行經(jīng)皮氣管切開術，2月4日病人左側(cè)聲帶麻痹恢復，順利脫機拔管。

3.3 ECMO護理 多項研究證實，ECMO能降低危重病人的病死率，使病人獲益。但由于ECMO技術難度高、風險大、護理流程復雜[11-12]，雖已有數(shù)篇關于ECMO規(guī)范化治療的醫(yī)學指南及專家共識[13-14]，但目前國內(nèi)外還沒有關于ECMO護理相關標準及指南可以借鑒，護理難度大。且該病人在急診搶救室緊急行ECMO治療，上機成功后再轉(zhuǎn)運至ICU，入院第3天開始輔以俯臥位治療，并伴有持續(xù)性血小板降低，因此攜ECMO轉(zhuǎn)運、導管護理、出凝血觀察是該病例的護理重點及難點。

3.3.1 ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運 該病人在急診搶救室進行ECMO上機，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)運由ICU ECMO轉(zhuǎn)運小組負責，必須至少由6名醫(yī)務人員完成，包括醫(yī)生、護士、轉(zhuǎn)運工人各2人。醫(yī)生A負責人工氣道及呼吸機，同時也是轉(zhuǎn)運leader,負責轉(zhuǎn)運期間協(xié)調(diào)指揮工作，醫(yī)生B負責ECMO，包括參數(shù)觀察，手搖泵的使用等；2名護士，護士A負責觀察病人的生命體征及靜脈用藥相關護理，護士B負責ECMO和病人之間管路是否通暢、是否有足夠的活動空間；2名轉(zhuǎn)運工人負責推轉(zhuǎn)運床和協(xié)助換床。轉(zhuǎn)運前，各成員按照轉(zhuǎn)運分工進行儀器設備及物品的準備，包括急救轉(zhuǎn)運箱、氧氣罐、轉(zhuǎn)運呼吸機、耦合劑等。準備完畢后，斷開ECMO電源，使用蓄電池，并觀察ECMO運轉(zhuǎn)有無異常，同時護士B根據(jù)轉(zhuǎn)運核查單逐項進行核查，確認無誤后打電話讓轉(zhuǎn)運電梯做好準備。該病人轉(zhuǎn)運過程順利，轉(zhuǎn)運中生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生轉(zhuǎn)運相關不良事件。

3.3.2 導管護理 ECMO導管粗、長、重，需合理固定導管以防導管脫出及皮膚壓力性損傷的發(fā)生。該病人采用VV-ECMO治療，分別于右股靜脈置管作為引血管，右頸內(nèi)靜脈置管作為回血管，均采用3M抗菌手術薄膜高舉平臺法固定，貼膜大小為20 cm×10 cm。引血管在距離貼膜下緣10～15 cm處予5 cm寬的3M棉布型膠帶高舉平臺法進行二次固定；回血管貼膜固定后，予彈力繃帶將導管固定于病人頭部右側(cè)。在導管下方皮膚受壓處均予泡沫敷料覆蓋減壓。實施俯臥位翻身時，由站在病人頭部的醫(yī)生(俯臥位翻身的leader)負責右頸內(nèi)靜脈處ECMO導管，站在右側(cè)的護士負責右股靜脈ECMO導管，翻身前確保有足夠的導管長度，以滿足翻身需求，在翻身過程中需始終手扶固定導管，翻身后，檢查并整理固定導管，盡量將導管放置于病人身體兩側(cè)。病人頭部使用俯臥位專用頭部凝膠體位墊，可以有效抬高病人頭部，防止氣管插管及右頸內(nèi)ECMO導管受壓。

3.3.3 出凝血護理 ECMO治療期間常規(guī)使用肝素抗凝以防止血栓形成，但也需要維持一定的凝血功能，以防發(fā)生出血。每隔4 h監(jiān)測激活全血凝固時間(ACT)一次，每隔6～8 h檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)1次，并及時調(diào)整肝素用量，維持ACT：140～220 s，APTT50～65 s，并保持血小板計數(shù)≥50×109/L[6]。該病人入院時D-二聚體大于20 μg/mL，處于急性期高凝狀態(tài)，常規(guī)肝素抗凝，上機24 h后膜肺左上角出現(xiàn)大小約3 cm×3 cm的血凝塊，同時伴有血小板進行性下降,最低為40×109/L，予間斷外周靜脈輸注血漿、冷沉淀等凝血物質(zhì)；每天兩次進行膜后血氣分析檢測，判斷膜肺效能，每班至少2次使用高光手電筒觀察膜肺情況，查看血凝塊有無增大；嚴密觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身皮膚、黏膜有無出血；吸痰時予淺吸痰，吸痰負壓不超過100 mmHg，同時密切觀察痰液的顏色、性狀；放置有創(chuàng)動脈導管，便于采血，盡量減少有創(chuàng)操作。該病人在ECMO治療期間未發(fā)生出血及血栓，膜肺左上角血凝塊也無增大。

3.4 下消化道出血的救治及護理

3.4.1 下消化道出血的急救及護理配合 2021年1月27日病人解暗紅色血便1 300 mL，同時伴血壓進行性下降，收縮壓下降至70～80 mmHg，心率增快至120～130/min，并伴有意識逐漸模糊。予立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，持續(xù)胃腸減壓，積極補液擴容、輸血、NS100+去甲腎上腺素8 mg保留灌腸，奧曲肽0.6 mg維持靜脈輸注，并協(xié)助醫(yī)生予床邊緊急行電子腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)直腸動脈瘤，并予內(nèi)鏡下止血。1月28日，病人再解鮮血便2次，再次行床邊電子腸鏡檢查提示結(jié)腸內(nèi)多發(fā)凝血塊，視野不清，予立即護送病人至數(shù)字減影技術(DSA)室行急診介入造影檢查，以明確出血位置，并予栓塞止血治療。

3.4.2 術后護理 ①體位管理：該病人經(jīng)右股動脈行介入造影及栓塞止血治療，術后指導病人嚴格臥床休息，盡量平臥位24 h，右股動脈穿刺處彈力繃帶加壓包扎8 h，沙袋壓迫6 h。術后前3 h每隔15～30 min觀察穿刺處有無出血、血腫及足背動脈搏動、肢端皮溫色澤情況；之后每小時觀察1次，術后第2天每班觀察，直至滿3 d。②并發(fā)癥的觀察:介入治療消化道出血因創(chuàng)傷小，效果顯著，已經(jīng)成為消化道出血救治的重要方法，但研究報告，介入治療因醫(yī)生操作技術、栓塞部位的精準控制及栓塞劑選擇等因素的影響[15]，仍有高達12.77%的再出血率及8%腸缺血等并發(fā)癥。術后持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察病人的生命體征、意識及尿量，觀察有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，警惕發(fā)生再出血及腸道缺血。該病人術后未再出血，術后第2天即予鼻飼糖水，第4天開放腸內(nèi)營養(yǎng)，第5天開始經(jīng)口進食，第6天大便隱血陰性，恢復良好。

3.5 心理護理 該病人由于病情危重，疾病進展迅速，病情反復的原因，存在明顯焦慮、恐慌，甚至對疾病救治缺乏信心；同時由于新冠疫情取消了家屬探視制度，病人在救治過程中缺乏家屬的情感支持，在疾病早期一度表現(xiàn)為情緒消極，甚至拒絕治療。針對病人的心理狀態(tài)，給予疾病相關知識宣教及介紹鸚鵡熱、ECMO成功救治案例，并通過移動電子設備錄制家屬語音及視頻鼓勵病人，家屬手寫鼓勵卡片等方式進行心理干預，在疾病中后期病人情緒平穩(wěn)，能積極配合治療護理。

近年來隨著寵物熱的興起，在寵物購買途徑、檢疫防控等方面仍存在很多問題，這些也極大地增加了人畜共患疾病的發(fā)生率。導致該病人致病的兩只“死鸚鵡”正是通過網(wǎng)絡自行購買，缺少寵物檢疫證明。因此，在該病人疾病恢復期，我們也給予正確飼養(yǎng)寵物的知識宣教，也通過醫(yī)院公眾號及市疾控中心公眾號向市民進行知識普及，以防類似情況再次發(fā)生。

4 小結(jié)

鸚鵡熱衣原體感染主要是由于接觸病禽或其排泄物所致，肺臟是最主要的受累器官，該疾病由于缺乏常規(guī)檢測方法，易誤診、漏診，如未及時救治會危及病人生命，因此早識別、早診斷、早隔離是該疾病救治的關鍵。本例mNGS送檢及時，且果斷快速實施ECMO治療為病人的成功救治贏得了時間。該例在救治過程中，醫(yī)護人員嚴格落實醫(yī)院感染預防與控制措施，有效防止交叉感染；做好機械通氣護理、ECMO護理，并能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，快速給予有效的救治及護理是關鍵。該病人出院1個月余復查各項指標均恢復良好，出院3個月回訪已基本恢復患病前狀態(tài)，并已重返工作崗位。