張 淵，范建楨，尤金芳，周 薇

血管通路是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)病人的生命線，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)被各國臨床實(shí)踐指南首選推薦，且是MHD最常用的血管通路[1-2]。諸多因素影響AVF的使用壽命：通路醫(yī)生對內(nèi)瘺的設(shè)計(jì)、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與技巧；病人的情況包括年齡、性別、糖尿病、吸煙、低血壓、感染、血栓形成；血液透析護(hù)士的穿刺技術(shù)及有效護(hù)理等[3-4]。其中血液透析護(hù)士對AVF的穿刺護(hù)理管理是AVF維護(hù)重要的一環(huán)。護(hù)理穿刺的管理同樣需要護(hù)理管理者、責(zé)任護(hù)士和病人的共同努力，才能將穿刺的規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行到位，從而延長病人AVF的使用壽命，減少由于穿刺帶來的并發(fā)癥，降低住院率，提高病人的生活質(zhì)量[5]。本文就血液透析護(hù)士對AVF的穿刺護(hù)理管理現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為成人AVF穿刺護(hù)理管理提供臨床參考。

1 AVF穿刺時(shí)機(jī)

由于不同地區(qū)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、人口生理差異及經(jīng)濟(jì)文化差異，不同的國家AVF的首次穿刺時(shí)間不同。隨著研究的不斷深入與醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，世界各國尤其是日本早期穿刺的時(shí)間明顯縮短。內(nèi)瘺建立后 1 個(gè)月內(nèi)穿刺比例從日本74%到歐洲的50%再到美國僅有的2%，日本早期穿刺率高居首位，但其內(nèi)瘺的自然通暢率和輔助通暢率卻排在世界前茅[6]。有學(xué)者對26 885例病人隨訪5年，發(fā)現(xiàn)啟用時(shí)間在91～180 d的病人AVF累積生存率最高，但>180 d，對增加生存率無意義[7]。一項(xiàng)研究也表明：當(dāng)滿足肱動(dòng)脈流量>513.5 mL/min,頭靜脈>4.25 mm且體格檢查符合成熟判斷時(shí)，14 d后行早期穿刺(<28 d)與晚期穿刺(>28 d)相比，使用1年后內(nèi)瘺狹窄率無顯著差異，且早期穿刺組內(nèi)瘺通暢率并未低于晚期組[8]，但此項(xiàng)研究僅單中心，且樣本量小只有9例病人，觀察時(shí)間短。國內(nèi)一項(xiàng)納入5 045例病人的薈萃分析[9]認(rèn)為對于15～30 d穿刺者與30 d后穿刺組在24個(gè)月時(shí)內(nèi)瘺失敗率無明顯差異，提示內(nèi)瘺血管條件達(dá)標(biāo)后，行早期穿刺并不會(huì)影響內(nèi)瘺功能，也存在隨訪時(shí)間短不能預(yù)估長期并發(fā)癥。國外一項(xiàng)關(guān)于內(nèi)瘺穿刺方面綜合了7個(gè)臨床實(shí)踐指南的綜述中，建議即使應(yīng)用套管針也不應(yīng)在4～6周內(nèi)瘺成熟之前應(yīng)用[10]。我國血管通路專家共識(shí)(2019)建議最好在AVF成形術(shù)8～12周以后開始穿刺使用，特殊情況也要至少1個(gè)月的內(nèi)瘺成熟期后開始穿刺[2]。2019年腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI)提出AVF的成熟主要應(yīng)基于臨床判斷，不應(yīng)過度依賴輔助檢查[1]?？梢?，對于AVF的首次穿刺時(shí)機(jī)，目前國際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，除了利用儀器判斷，最重要的莫過于血液透析醫(yī)護(hù)人員，尤其是血液透析護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)。同樣，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也不會(huì)完全依靠儀器，也會(huì)尊重血液透析護(hù)士的意見。而AVF成熟時(shí)間具有個(gè)體化差異，對于不同的病人應(yīng)結(jié)合病人的實(shí)際情況選擇合適的穿刺時(shí)機(jī)，一個(gè)新瘺的啟用，如果是在醫(yī)生和護(hù)士都評估認(rèn)可的情況下是最好的。因此，關(guān)于AVF最佳啟用穿刺時(shí)機(jī)，需要設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行多中心、大樣本、長時(shí)間的研究探討。

2 AVF穿刺護(hù)士管理

以AVF首次穿刺開始的一段時(shí)間內(nèi)的內(nèi)瘺啟用階段，關(guān)乎AVF的使用時(shí)間甚至病人的生命，是血液透析護(hù)士一項(xiàng)重要的工作。研究顯示，前6次的內(nèi)瘺穿刺成功率是影響AVF使用壽命的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。首次穿刺護(hù)士的資質(zhì)工作年限各個(gè)中心規(guī)定不同，尤其是新瘺的啟用階段，由穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富、穿刺技術(shù)過硬且相對固定護(hù)士穿刺，制定穿刺規(guī)劃，有計(jì)劃地使用新瘺血管，對于減少穿刺帶來的AVF并發(fā)癥十分重要。國外透析中心設(shè)置了血管通路護(hù)士、血管通路協(xié)調(diào)員[12-13]對MHD病人AVF進(jìn)行血管通路規(guī)劃、AVF功能檢查與監(jiān)測、內(nèi)瘺相關(guān)手術(shù)的協(xié)調(diào)與管理、資料收集等系統(tǒng)性的管理與維護(hù)。國內(nèi)部分醫(yī)院也已逐步開展血管通路護(hù)士崗位，設(shè)立專職血管通路護(hù)士,制定血管通路主管護(hù)士及血管通路責(zé)任護(hù)士，實(shí)行血管通路護(hù)士分級授權(quán)管理[14-16]。肖光輝等[14-15]研究顯示，內(nèi)瘺啟用階段，由穿刺組人員穿刺10次，根據(jù)血管情況，穿刺組擬定指導(dǎo)下一步穿刺計(jì)劃。同時(shí)血管通路護(hù)士分級授權(quán)管理可以有效提高復(fù)雜動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺效果,降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。王李勝等[16]研究表明血液凈化中心血管通路護(hù)士崗位的建立可明顯減少血管通路相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而減少維持性血液透析病人痛苦和經(jīng)濟(jì)成本，提高了病人生活質(zhì)量。

良好的穿刺技術(shù)，不僅需要血液透析護(hù)士熟練掌握內(nèi)瘺?？浦R(shí)，還需要對自身有正確的認(rèn)知。定期更新培訓(xùn)護(hù)士是保持穿刺能力的必要條件[10]，Harwood等[17-18]的研究發(fā)現(xiàn)一些血液透析護(hù)士處于“永久新手”狀態(tài)，不能從新手到專家，導(dǎo)致穿刺失敗帶來的并發(fā)癥，如瘀傷、疼痛、恐懼，如果這種情況持續(xù)存在，需要插入或依賴中心靜脈導(dǎo)管。目前國內(nèi)血液透析護(hù)士的內(nèi)瘺?？浦R(shí)掌握程度也不盡相同。成都市一項(xiàng)對182名血液透析護(hù)士對內(nèi)瘺?？浦R(shí)的掌握現(xiàn)狀調(diào)查顯示，64.3%血液透析護(hù)士內(nèi)瘺?？浦R(shí)處于低水平[19]。國外調(diào)查表明教育項(xiàng)目對血液透析護(hù)士護(hù)理透析病人的血管通路知識(shí)水平提高有顯著影響[20]。因此，建議國內(nèi)增加內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)教育培訓(xùn)項(xiàng)目，提高整體血液透析護(hù)士對內(nèi)瘺專科知識(shí)的掌握水平，在血液凈化?？谱o(hù)士的基礎(chǔ)上開展血管通路護(hù)士崗位，進(jìn)一步探討血管通路護(hù)士的培訓(xùn)與使用，不管是在內(nèi)瘺的啟用階段還是常規(guī)治療維護(hù)階段，都朝著更為規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的方向發(fā)展。

3 穿刺前對AVF評估

傳統(tǒng)的內(nèi)瘺評估主要是視、觸、聽，用于內(nèi)瘺流入道和流出道的“舉臂試驗(yàn)”和“搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)”這兩項(xiàng)評估內(nèi)容在臨床護(hù)士中的知曉率和日常使用率較低[21]。英國腎臟學(xué)會(huì)2018年的血管穿刺臨床實(shí)踐建議，在確保完成每次穿刺前的基本評估后，最好每月使用1～3次“內(nèi)瘺穿刺評估工具(Assessmnt.Cannulation.Circulation.Evaluation.Signs/Symptoms.Surveillance)”進(jìn)行更深入的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用評估[20]。國內(nèi)針對穿刺風(fēng)險(xiǎn)因素，也編制了AVF穿刺風(fēng)險(xiǎn)評估表，為護(hù)理人員穿刺前的評估提供參考[22]?？梢?，血液透析護(hù)士穿刺前不僅要常規(guī)進(jìn)行通路體格檢查，關(guān)鍵還要全面掌握通路體格檢查的內(nèi)容，及早發(fā)現(xiàn)通路問題，及時(shí)采取干預(yù)措施，從而能夠降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 AVF穿刺方案的設(shè)計(jì)

4.1 穿刺方法 穿刺前充分、正確的評估為選擇合適的穿刺方案奠定基礎(chǔ)，AVF的穿刺分盲穿和可視化穿刺。目前AVF穿刺主要以護(hù)士評估后的盲穿為主，在內(nèi)瘺盲穿方面積累了較多的工作經(jīng)驗(yàn)。減壓穿刺法[23]即在穿刺時(shí)不扎壓脈帶，穿刺針連接負(fù)壓注射器，針尖一旦進(jìn)入血管血液自然流向注射器內(nèi)。還有零壓力穿刺[24-25]法：一種是停泵狀態(tài)下，血液透析管路動(dòng)脈端與穿刺針連接且兩者夾子均打卡形成零壓力，另外一種是穿刺針針尾連接無菌測壓膜與外界大氣壓相通，針管內(nèi)為零壓力，兩種穿刺方法均是穿刺針一旦進(jìn)入血管即可迅速出現(xiàn)回血，確定穿刺是否成功，減少了對內(nèi)瘺血管壁的損傷，提高了內(nèi)瘺一次性穿刺成功率，降低內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而延長內(nèi)瘺使用時(shí)間。

對于內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹明顯、內(nèi)瘺血管距皮膚較深病人或是首次使用內(nèi)瘺穿刺困難病人，穿刺時(shí)不僅護(hù)士有壓力，病人也存在恐懼感，這時(shí)可在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，稱之為可視化穿刺。研究顯示利用掌上超聲設(shè)備，高頻探頭清晰探測血管，實(shí)時(shí)引導(dǎo)AVF穿刺，可提高內(nèi)瘺穿刺成功率，并降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥[26]。以超聲機(jī)繪制血管走向圖，對血管進(jìn)行模型構(gòu)圖，制點(diǎn)位后畫圖拍照并存儲(chǔ)至電子病歷系統(tǒng)的病人個(gè)人資料頁，責(zé)任護(hù)士每次穿刺時(shí)嚴(yán)格參照病人個(gè)人資料頁的圖示標(biāo)記，既能幫助護(hù)士更好地實(shí)踐繩梯穿刺技術(shù)，又可顯著提升一次性穿刺成功率，降低內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與皮下血腫率、針眼滲血率等[27-28]。雖然每一次穿刺都是一個(gè)獨(dú)立的過程，但是考慮選擇哪種穿刺方法以及如何有計(jì)劃地進(jìn)行血管穿刺，要結(jié)合病人的AVF特點(diǎn)和當(dāng)前血管的基本狀況以及穿刺護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)來做出最合理的選擇，建立穿刺決策模型，幫助穿刺護(hù)士確定合適的穿刺方法。

4.2 穿刺點(diǎn)選擇 穿刺點(diǎn)的選擇有：繩梯、區(qū)域和扣眼。沒有確鑿的數(shù)據(jù)推薦對所有MHD病人使用一種穿刺方法，繩梯穿刺被認(rèn)為是最安全的[10]。使用繩梯或扣眼穿刺應(yīng)該取決于當(dāng)?shù)氐膶I(yè)知識(shí)和病人AVF的特點(diǎn)，繩梯穿刺已被證明在AVF和動(dòng)靜脈移植血管中有更少的并發(fā)癥[1]。Parisotto等[29]調(diào)查了來自9個(gè)國家171例透析中心的7 058例MHD病人，其中90%為AVF，這些病人中65.8%為區(qū)域穿刺，28.2%為繩梯穿刺，6%為扣眼穿刺，研究顯示區(qū)域穿刺相比繩梯和扣眼穿刺，有較高風(fēng)險(xiǎn)的穿刺失敗率，繩梯穿刺與扣眼穿刺明顯優(yōu)于區(qū)域穿刺。Wong等[30]對于多中心的14 447個(gè)透析病人進(jìn)行系統(tǒng)回顧，扣眼穿刺相比繩梯穿刺，在傳統(tǒng)(在院)透析病人或家庭透析病人中，扣眼穿刺并無證據(jù)表明優(yōu)于繩梯穿刺，扣眼穿刺的感染發(fā)生率高于繩梯穿刺；但在通路干預(yù)方面(取栓術(shù)、通路成形術(shù)、外科修復(fù))，扣眼穿刺的發(fā)生率低于繩梯穿刺；在穿刺疼痛方面，扣眼穿刺與穿刺疼痛減少有關(guān)?？垩鄯ù┐逃衅涮囟ǖ倪m應(yīng)范圍，比較適用于彎曲或深或有極短靜脈段的AVF[31]。李萍等[32]研究表明對于不同長度的可穿刺內(nèi)瘺血管，鈍針扣眼交替穿刺法即每6個(gè)月更換1次鈍針穿刺點(diǎn)能夠保證透析充分性，同時(shí)可以降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄、動(dòng)脈瘤、血流量不足、滲血等并發(fā)癥的發(fā)生率。一項(xiàng)納入9個(gè)研究，共757例病人的Meta分析中[33]，隨訪時(shí)間>6個(gè)月時(shí)，扣眼組的感染發(fā)生率增至繩梯組的14.43倍，因此，在常規(guī)AVF病人穿刺時(shí)，繩梯法比扣眼法有助于降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥，更利于保護(hù)內(nèi)瘺血管功能，作為繩梯穿刺法的有益補(bǔ)充，應(yīng)使扣眼穿刺法發(fā)揮其優(yōu)勢作用，而不是禁用扣眼穿刺技術(shù)，從而更好地服務(wù)于MHD者。

4.3 穿刺方向、針尖斜面 研究表明最常用的穿刺方向?yàn)轫樞?，針尖斜面朝上方向，占?3.1%，穿刺針的斜面朝下逆向(離心)穿刺增加了穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)，以逆行針尖斜面朝上作為參考，動(dòng)脈針順行斜面朝下穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)高18%，逆行針尖斜面朝下或順行朝上與心臟并發(fā)癥沒有顯著關(guān)聯(lián)，且穿刺入血管后不建議再次旋轉(zhuǎn)針尖斜面[29]。聶鈺璐等[34]的維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的最佳證據(jù)分析中也推薦動(dòng)脈針向近心方向穿刺，尤其當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF瘺口時(shí)。

5 壓迫止血

良好的AVF功能維護(hù)離不開拔針后正確的止血方法。透析結(jié)束拔針時(shí)囑病人取內(nèi)瘺側(cè)體位，抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體30°[35]，使前臂高于心臟水平，減少肢體遠(yuǎn)端淺靜脈壓力及充盈度，有利按壓到位，減少壓迫止血時(shí)間，一旦針眼出血也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。拔針后采取兩指點(diǎn)壓法止血[36]，護(hù)士左手拇指垂直按壓30 s后再由病人或家屬使用拇指和(或)食指垂直按壓穿刺點(diǎn)，力度以既沒有滲血又可以觸及內(nèi)瘺震顫為宜，可有效減少內(nèi)瘺動(dòng)靜脈端最小穿刺內(nèi)徑狹窄，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥及內(nèi)瘺按壓止血異常事件發(fā)生，提高病人舒適度。

6 MHD病人健康教育管理

提高M(jìn)HD病人對內(nèi)瘺自我保護(hù)重要性的認(rèn)識(shí)，盡量消除或減少病人對疼痛的恐懼，進(jìn)行疼痛評估，交流穿刺感受，指導(dǎo)病人透析間期內(nèi)瘺的居家護(hù)理，教會(huì)病人每天進(jìn)行通路體格檢查及穿刺前的自我護(hù)理。指導(dǎo)病人居家用物的準(zhǔn)備與正確使用：肥皂液或洗手液、消毒液(乙醇、碘伏等)、止血用品(創(chuàng)口貼、無菌棉球、紗布)、護(hù)理軟膏(莫匹羅星、喜療妥)等；指導(dǎo)病人穿刺前用皂液+流動(dòng)水洗手，沖洗干凈并徹底晾干[14]，對預(yù)防AVF感染也是十分重要的環(huán)節(jié)。崔金銳等[37]對武漢市某三級甲等醫(yī)院血液透析中心162例以AVF為血管通路的MHD病人進(jìn)行調(diào)查，顯示MHD病人AVF自我護(hù)理能力處于中上等水平，提示護(hù)理人員應(yīng)識(shí)別病人的個(gè)體因素、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)因素、機(jī)體功能狀態(tài),指導(dǎo)病人采取積極應(yīng)對方式，以提高病人AVF自我護(hù)理能力。使MHD病人意識(shí)到與臨床工作人員一起護(hù)理他們的AVF，不僅是醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，病人也責(zé)無旁貸，從而對AVF的使用有更好的期許。

7 小結(jié)

AVF穿刺雖是長期而重復(fù)的一項(xiàng)工作，但絕不是簡單而機(jī)械的一個(gè)動(dòng)作,因?yàn)榇┐瘫旧砭褪且环N破壞，破壞性的動(dòng)作長此以往必是不堪入目。如何變破壞為保護(hù)值得我們醫(yī)護(hù)人員尤其是每日穿刺的血液透析護(hù)士認(rèn)真去思考，不斷學(xué)習(xí)與探索，提高AVF穿刺操作能力，減少穿刺并發(fā)癥，延長AVF使用壽命，從而提高維持性血液透析病人的生活質(zhì)量。