徐佳卿，賴文娟，李圣芳，張文婷，高瑩瑩，秦美容，丁小容

機械通氣是改善危重病人氧合和維持呼吸功能的重要支持手段。機械通氣時建立的人工氣道干擾了病人正常的口腔功能，使其口腔自潔能力及保護能力降低，呼吸道分泌物聚集，從而誘發(fā)誤吸或感染[1-2]。口腔護理作為常規(guī)的護理手段之一，可以改善病人口腔衛(wèi)生狀況，口腔護理的質(zhì)量直接影響著病人的身心健康。口腔護理質(zhì)量評價是護理人員應(yīng)用評估量表、并發(fā)癥的發(fā)生率或病人的預(yù)后情況對口腔護理后病人的口腔衛(wèi)生及健康狀況進行綜合評估，從而判斷口腔護理的有效性，高質(zhì)量的口腔護理可以使機械通氣病人呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率降低，提高其生存質(zhì)量。因此氣管插管危重病人應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化、有效、可靠的口腔護理工具對其進行定期評估[3]。目前關(guān)于機械通氣病人口腔護理的質(zhì)量評價，包括口腔衛(wèi)生和功能狀況評估尚無統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。因此，現(xiàn)綜述機械通氣病人口腔護理質(zhì)量評價方法的研究現(xiàn)狀。

1 評估量表在機械通氣病人口腔護理中的應(yīng)用

目前研究中關(guān)于機械通氣病人口腔護理質(zhì)量評價的量表，主要有(改良)Beck口腔評估量表和基于護理結(jié)局分類系統(tǒng)(nursing outcomes classification,NOC)口腔衛(wèi)生評分。

1.1 (改良)Beck口腔評估量表 該量表本是由Beck[4]針對腫瘤病人開發(fā)設(shè)計，在口腔護理質(zhì)量評價中應(yīng)用最為廣泛。Ames等[5]對其進行修訂，從口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、牙齒、分泌物5個維度進行評分，每個維度從低到高依次為1～4 分，1 分為功能完好，2分為功能輕度受損，3分為功能中度受損，4分為功能重度受損，使其更適宜于ICU重癥機械通氣病人的評估。Ames等[5]認(rèn)為使用Beck量表和黏膜斑塊評分可以標(biāo)準(zhǔn)化口腔評估，并指導(dǎo)護士提供口腔干預(yù)，量表中牙菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)也常單獨作為口腔護理效果的評價指標(biāo)，牙菌斑是與肺部感染相關(guān)的微生物儲存庫，這些潛在的呼吸道病原體已被證明會在機械通氣的危重病人呼吸道中迅速定植[6]。潘麗杰等[1,7-8]在ICU機械通氣病人口腔護理中應(yīng)用改良Beck口腔評分，以評分結(jié)果指導(dǎo)口腔護理的方法和頻次，使病人口腔異味發(fā)生率明顯降低，牙菌斑指數(shù)及軟垢指數(shù)明顯下降。由此可見，改良Beck口腔評估量表操作簡便，可單獨或聯(lián)合其他口腔護理效果指標(biāo)使用，使評估者快速全面掌握病人口腔狀況，實現(xiàn)口腔狀況連續(xù)性評估，進而采取針對性的護理措施。但該量表是從口唇、口腔黏膜、牙齦、舌面、牙齒、唾液等維度進行觀察評估，維度中黏膜濕潤度、平滑度、顏色、腫脹及潰爛程度大多情況下只能靠護理人員憑個人感覺及經(jīng)驗自行評估，受護理人員主觀感受影響較大，可能導(dǎo)致評價結(jié)局偏倚。因此，在臨床應(yīng)用時可以Beck口腔評分表結(jié)果作為基礎(chǔ)，結(jié)合其他相關(guān)客觀指標(biāo)，可制定皮膚、黏膜、齒色、唇色等口腔護理專用顏色比對卡，由2名以上專科護士同時對病人口腔護理前后效果進行評估，以期得到較為客觀的評價結(jié)果，從而制定科學(xué)的臨床護理流程，動態(tài)調(diào)整干預(yù)方法，建立病人個性化的護理方案。

1.2 基于護理結(jié)局分類系統(tǒng)(NOC)口腔衛(wèi)生評分 20世紀(jì)90年代初，美國愛荷華大學(xué)(The University of Iowa)組織研究、編寫了護理結(jié)局分類(nursing outcomes classification,NOC)——全球第一個綜合性的用來測量與護理有關(guān)的病人結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)化語言[9]。護理結(jié)局分類系統(tǒng)(NOC)口腔衛(wèi)生評分具體指標(biāo)包括口腔的清潔、牙齒的清潔、牙齦的清潔、舌頭的清潔、假牙的清潔、牙齒用具的清潔、合適的義齒、合適的牙齒用具、口唇濕潤、口腔黏膜和舌頭濕潤、黏膜顏色、口腔黏膜完整、舌頭完整、牙齦完整、有足夠的牙齒進行咀嚼[10]，在國外口腔護理評價中應(yīng)用較廣泛。有研究指出《護理結(jié)局分類》系統(tǒng)能很好地指導(dǎo)氣管插管病人的口腔護理重點，提高病人生存質(zhì)量，充分發(fā)揮護理工作者的角色功能，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理[11]。與(改良)Beck口腔評估量表相比，護理結(jié)局分類系統(tǒng)強化了對口腔護理結(jié)局的量化評價，是一種客觀性、有效性的標(biāo)準(zhǔn)化工具。但該系統(tǒng)由國外發(fā)展而來，由于地域差異、發(fā)展程度不同等原因，部分評分項目并不能準(zhǔn)確、全面反映國內(nèi)病人情況。因此，在使用該系統(tǒng)時應(yīng)結(jié)合我國各醫(yī)療機構(gòu)臨床護理現(xiàn)狀和特點靈活應(yīng)用、科學(xué)推廣。

2 并發(fā)癥作為結(jié)局評價指標(biāo)在機械通氣病人口腔護理中的應(yīng)用

文獻表明，口腔清潔程度差、菌群失調(diào)、機會病原體定植位移等是呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)、口腔異味、口腔感染等并發(fā)癥發(fā)生的重要原因之一[12]，高質(zhì)量的口腔護理方法可以減少機械通氣病人并發(fā)癥的發(fā)生，以并發(fā)癥作為評價指標(biāo)指導(dǎo)口腔護理方法、提高口腔護理質(zhì)量，在目前我國口腔護理研究中備受青睞。

2.1 VAP發(fā)病率 VAP是機械通氣病人最常見的并發(fā)癥，指病人實施機械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[13]。錢思蘭等[14-17]將VAP的發(fā)病率作為評價機械通氣病人口腔護理質(zhì)量的結(jié)局指標(biāo)，分別于不同的口腔護理方法實施后第1天、第3天、第5天留取痰標(biāo)本進行檢測并對病人實施X線檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組發(fā)病率相比有統(tǒng)計學(xué)差異，證明觀察組的口腔護理質(zhì)量優(yōu)于對照組。Yu等[18]在一項隨機對照試驗中將VAP的發(fā)病率作為機械通氣患兒口腔護理質(zhì)量的評價指標(biāo)，結(jié)果表明口腔護理質(zhì)量越佳，患兒VAP發(fā)病率越低。綜合的口腔護理方案被認(rèn)為是預(yù)防VAP的重要手段[19]，包括口腔護理液選擇、口腔護理方法及頻率等，口腔護理方案的質(zhì)量與VAP的發(fā)生率密切相關(guān)，但也有其他因素與VAP發(fā)病率息息相關(guān)，如氣道分泌物的及時清除、手衛(wèi)生是否達標(biāo)等因素，因此選用VAP作為結(jié)局指標(biāo)評價口腔護理質(zhì)量時需要排除混雜因素的影響。

2.2 口腔異味 口腔護理質(zhì)量不佳還會導(dǎo)致機械通氣病人口腔微生態(tài)失調(diào)，使口腔產(chǎn)生異味。我國學(xué)者常用口腔異味評價口腔護理干預(yù)方案的有效性。何媛媛等[7]采用視覺模擬評分法(VAS)對機械通氣病人的口腔異味程度進行評定，0分表示無任何異味，1～3分表示輕度異味，4～6分為中度異味，7～9分為重度異味，10分表示異味強烈。孫婭妮等[20]采用鼻聞法檢測口臭值(OS)作為口腔異味觀察指標(biāo)，通過檢查者面對面感受受試者的口臭程度：0分為沒有口臭，1分為口臭幾乎聞不到，2分為口臭很輕但能清楚聞到，3分為中等程度的口臭，4分為強烈的口臭，5分為惡臭，然后把每個病人的測量結(jié)果取均數(shù)，0～2分為無明顯口腔異味，3～5分為有口腔異味。李彥慧[21]應(yīng)用數(shù)字分級法(NRS)評價機械通氣病人口腔異味程度，該評估表從0～10的數(shù)字表示從無到最重。研究結(jié)果表明應(yīng)用不同的口腔護理方法VAS、NRS和OS評分結(jié)果也會不同，口腔異味可以作為評價機械通氣病人口腔護理質(zhì)量的有效指標(biāo)，由于機械通氣病人病情較危重，大多情況下不能按指令配合，因此VAS和NRS評分法應(yīng)用較OS口腔異味評價法相對廣泛?？谇划愇兜呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)還會受到評估人員嗅覺敏感程度、評估時機等多種因素的影響，因此常與其他客觀指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用來評估口腔護理質(zhì)量，以提高評價結(jié)果的信效度。

2.3 口腔感染 機械通氣病人口腔清潔和護理難度增加，病原菌易在口腔內(nèi)繁殖、侵襲，再加上病人免疫功能低下，極易發(fā)生口腔感染，口腔感染持續(xù)發(fā)展會導(dǎo)致呼吸道感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加，因此口腔感染也常作為口腔護理質(zhì)量的評價指標(biāo)。目前國內(nèi)研究中對于口腔感染程度的評價方法較多。劉志宏等[22-24]使用咽拭子檢測口腔菌落數(shù)來表明口腔感染程度，通過比較口腔微生物檢測結(jié)果來評價口腔護理前后病人的口腔功能及衛(wèi)生狀況。楊芳等[2]通過3次采集口腔分泌物、氣管套管分泌物、肺泡灌洗液分別進行細(xì)菌或真菌初篩，以3次試驗中任意1次找到菌體計為陽性結(jié)果并以此判斷是否口腔感染，并將此作為改良口腔護理方法是否有效的評判依據(jù)之一。Tsuda等[25]基于介電泳和快速口腔細(xì)菌定量系統(tǒng)阻抗測量來測定病人口腔有無細(xì)菌感染，實時聚合酶鏈反應(yīng)數(shù)據(jù)真實可靠，能準(zhǔn)確反映口腔感染程度，是評價口腔護理質(zhì)量的一項客觀指標(biāo)。

呼吸機相關(guān)性肺炎、口腔異味、口腔感染等并發(fā)癥因果相連，常聯(lián)合作為評價機械通氣病人口腔護理質(zhì)量的結(jié)局指標(biāo)，有助于護理人員短時間內(nèi)對病人的口腔情況有全面的掌握，根據(jù)并發(fā)癥的發(fā)生率指導(dǎo)口腔護理的工具、方法、頻次及程序，不僅提升口腔護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能夠改善病人整體生活質(zhì)量。

3 預(yù)后評估在機械通氣病人口腔護理中的應(yīng)用

在機械通氣病人口腔護理的相關(guān)研究中，機械通氣時間、住院時間及死亡率等預(yù)后指標(biāo)常被應(yīng)用于口腔護理質(zhì)量評價中[26]，但應(yīng)用此類預(yù)后評價指標(biāo)的文獻僅占納入文獻的55.6%[27]。因此，機械通氣時間、住院時間及死亡率等結(jié)局指標(biāo)更多僅作為次要結(jié)局指標(biāo)，單一或多個合并出現(xiàn)在機械通氣口腔護理的評價指標(biāo)中。

一項應(yīng)用母乳對機械通氣新生兒進行口腔護理干預(yù)效果的系統(tǒng)評價顯示，機械通氣時間、住院時間及死亡率均納入觀察指標(biāo)中；鄭星等[28]選用機械通氣時間、ICU治療時間、呼吸道感染改善時間以及住院時間等病情相關(guān)指標(biāo)，衡量口腔護理干預(yù)效果；楊芳等[2]觀察88例RICU病人口腔衛(wèi)生狀況及相關(guān)口腔疾病癥狀發(fā)生率及 RICU住院周期的研究發(fā)現(xiàn)，試驗組明顯降低了RICU住院周期；劉曉玲等[16]選取機械通氣時間、ICU 住院時間、VAP 發(fā)生率、生活質(zhì)量及干預(yù)前后血氣指標(biāo)變化情況來評價口腔護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)研究組機械通氣時間與 ICU 住院時間均短于對照組。以上研究結(jié)果證明機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間及死亡率等預(yù)后評價指標(biāo)可以反映機械通氣病人的口腔護理質(zhì)量，但并非所有的指標(biāo)均為陽性結(jié)局指標(biāo)。錢思蘭等[14]用不同護理液對病人進行口腔護理，發(fā)現(xiàn)兩組病人ICU住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，受干預(yù)方法不同的限制，此類指標(biāo)作為主要或次要結(jié)局評價指標(biāo)有較大的差異性，但對不同口腔護理方案的有效性研究仍有一定的參考價值。

4 展望

機械通氣病人的口腔護理現(xiàn)狀逐漸被醫(yī)護人員重視，但是目前國內(nèi)外研究大多都是針對病人口腔健康評估和口腔護理方法的研究，對口腔護理的質(zhì)量評價關(guān)注較少，主要應(yīng)用評估量表、并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時間等指標(biāo)作為評價口腔護理質(zhì)量的方法，評估結(jié)果受護理人員主觀因素影響較大，并且不同的工具、指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用造成研究結(jié)果偏倚較大。在今后的研究中應(yīng)進一步規(guī)范相關(guān)評價指標(biāo)及工具的應(yīng)用，增加不同干預(yù)方案對口腔護理評價的對比性，牙斑菌著色劑目前在口腔保健中已推廣應(yīng)用，黏膜染色劑在內(nèi)鏡檢查中使用較廣泛，可以考慮將兩者結(jié)合應(yīng)用于口腔護理評價的指標(biāo)中，通過客觀指標(biāo)對口腔護理前后的質(zhì)量進行評價，應(yīng)用評估量表時應(yīng)根據(jù)我國醫(yī)療護理發(fā)展現(xiàn)狀重新校準(zhǔn)量表的信效度。以口腔護理質(zhì)量評估指標(biāo)指導(dǎo)口腔護理方法，為口腔護理方案的有效性提供科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確的判斷依據(jù)。