張龍華，劉 煒，李 偉，趙麗娟，曾德妙

（昆明醫(yī)科大學附屬紅河醫(yī)院/云南省滇南中心醫(yī)院 云南 紅河 661199）

臨床實習是醫(yī)學教育的重要組成部分之一，是進一步鞏固醫(yī)學理論、培養(yǎng)臨床思維、培養(yǎng)“臨床崗位勝任力”的必經(jīng)之路[1，2]，是醫(yī)學生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的最后實踐學習階段[3-4]。而骨科因其診治疾病的特殊性和人民對運動健康的需求性偏高等原因，對醫(yī)生的理論知識及外科技能均具有較高的要求。目前，在骨科教學過程中，大多數(shù)醫(yī)學院校和教學醫(yī)院仍采取傳統(tǒng)教學法進行實習生教育，專業(yè)知識過于碎片化、客觀化、數(shù)據(jù)化，缺乏趣味性、參與性和人文魅力，無法調(diào)動學生的積極性和參與度，導致教學效果欠佳[5]。為提高骨科臨床帶教水平，我科于2020年7月-2021年6月期間，選取80名骨科實習醫(yī)生進行分組試驗，以探討案例結(jié)合目標任務驅(qū)動教學法在骨科臨床教學中開展的效果及價值。

1 基本資料及方法

1.1 基本資料數(shù)據(jù)

將2020年7月-2021年6月在本院骨科實習醫(yī)生納入研究小組，共計80名，將其隨機分為兩組，即普通教學模式組（對照組）和案例結(jié)合任務驅(qū)動教學模式組（試驗組），兩組人員各40名。其中，對照組男生16名、女生24名；年齡為21-24（22.15±1.36）歲。試驗組男生15名、女生25名；年齡為21-24（22.35±1.47）歲。一般資料統(tǒng)計學對比提示兩組之間無顯著差異（P＞0.05），可開展此次研究。

1.2 方法

兩組實習醫(yī)生在嚴格遵守執(zhí)行醫(yī)院及相關(guān)院校的實習教學大綱的同時，分別采用普通教學模式和案例結(jié)合目標任務驅(qū)動教學法進行教學，并在完成骨科實習后進行骨科?？评碚摷凹寄芸己恕⑼瑫r對教學工作進行評價和反饋。

普通教學模式組（對照組）：該組采取普通教學模式，即普通備課、課堂理論講授、播放教學課件等方式傳授骨科相關(guān)知識點、講解臨床病例，并組織實習醫(yī)生進行常規(guī)教學查房，在查房過程中對具體骨科疾病的臨床診治及治療原則做進一步的講解。實習醫(yī)生在帶教老師的指導下進行并完成病史采集、體格檢查、病歷書寫、制定診治方案等常規(guī)臨床工作。

案例結(jié)合目標任務驅(qū)動教學模式組（試驗組）：主要包含以下幾個部分的內(nèi)容。（1）案例選?。哼x取骨科疾病譜中的常見典型病例，根據(jù)病例具體情況，制定教學案例方案。帶教老師提供特定病例，實習生以該病例為基礎，評估患者病情，并提出診斷及治療計劃。展示病例后，帶教老師應根據(jù)病例的特點，以問題為引導展開教學、逐步提供輔助檢查資料、逐步推導病例癥狀體征及發(fā)展演變情況。以肘部損傷為例，病例如下：張XX，女，6歲5個月，平素體健，無其他先天性疾病及基礎性疾病。主訴：摔倒致右肘腫痛、活動受限1小時余。提問：①初步診斷為肘部損傷：肱骨遠端骨折？肘關(guān)節(jié)脫位？尺骨鷹嘴骨折？尺橈骨近端骨折倂脫位？②肱骨髁上骨折？髁間骨折？髁骨折？尺骨鷹嘴骨折？橈骨小頭骨折？③鑒別診斷有哪些？鑒別診斷要點有哪些？④治療方案如何選擇？⑤手術(shù)注意事項有哪些？手術(shù)技巧及替代治療方案是什么？⑥術(shù)后注意事項及并發(fā)癥有哪些？康復治療措施有哪些？（2）目標任務驅(qū)動：設置目標任務，要求實習醫(yī)生借助骨科手術(shù)模型完成方法復位、石膏固定、模擬閉合及切開復位內(nèi)固定手術(shù)。帶教老師需將學生分為5人小組，設置主刀1人、一助1人、二助1人、洗手護士1人、巡回護士1人，各小組實習生可自行分配任務，共同完成手術(shù)?？疾禳c主要包括“臨床思維”“術(shù)前準備”“無菌觀念”“手術(shù)基礎操作能力”等。當各小組完成任務后，帶教老師需一一對其任務完成情況進行點評。針對普遍存在的問題，帶教老師應重點講解，并帶領(lǐng)實習醫(yī)生反復練習，逐漸增強其操作技能，最終提高骨科臨床帶教質(zhì)量。

1.3 觀察指標

理論考核。各實習醫(yī)生在完骨科實習后抽取骨科試題庫典型臨床病例進行考試，考試滿分為100分，主客觀題各50分，主要考察學生梳理病史資料、分析病情及診療措施制定的綜合臨床思維能力。

操作考核。按照外科操作技能評分標準和無菌操作評分標準進行評分，各15分，共計30分。

問卷調(diào)查。采用無記名形式進行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括學習興趣、學習主動性、授課方式滿意度、臨床參與度、臨床思維能力5項內(nèi)容，各分為5個等級，分別為非常好（5分）、好（4分）、一般（3分）、差（2分）和非常差（1分），對分數(shù)進行統(tǒng)計。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

采用SPSS 25.0對研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用例表示，采用x2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為準，當組間比較結(jié)果顯示P＜0.05時，說明比較差異具有統(tǒng)計學意義。

2 研究結(jié)果

兩組實習醫(yī)生考核成績的差異性對比試驗組實習醫(yī)生的主客觀成績、各外科技能操作考核成績及總考核成績均明顯高于對照組，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；詳情見表1。

表1 兩組實習醫(yī)生成績對照表（x±s）

兩組實習醫(yī)生問卷調(diào)查的差異性對比 調(diào)查問卷的結(jié)果顯示，試驗組實習醫(yī)生的問卷結(jié)果提示本組老師所應用的教學方法對學習興趣、學習主動性、授課方式滿意度、臨床參與度、臨床思維能力等高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；詳情見表2（p154）。

表2 兩組實習醫(yī)生問卷調(diào)查結(jié)果對照表（x±s）

3 討論

案例任務驅(qū)動教學法是將案例和任務驅(qū)動有效結(jié)合的一種教學方法，以案例為引導，目標任務驅(qū)動貫穿于整個教學培訓過程中，通過對典型案例的講解或演練而講授、學習相關(guān)專業(yè)知識[6]。目前，案例及任務驅(qū)動教學法在各類教育專業(yè)中均有較為廣泛的應用[7-8]，也取得了良好的教學效果。骨科是各大醫(yī)院最常見的科室之一，擔負著維護人民健康、恢復人體運動機能的重要任務。骨科作為醫(yī)院重要的特殊?？浦?，?？菩暂^強，對醫(yī)護人員的要求也相對較高，因此，骨科醫(yī)生的培養(yǎng)周期相對較長[9]。而實習醫(yī)生在骨科實習時間卻相對較短，因此，各實習醫(yī)生在實習期間掌握骨科專業(yè)知識和操作技能存在一定的困難。

臨床思維是銜接醫(yī)學知識和臨床應用的橋梁，是醫(yī)療水平能力和醫(yī)學實踐服務的紐帶，是各位醫(yī)生把自己所掌握的醫(yī)學知識轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲尼t(yī)療服務的工具[10]，而隨著社會的發(fā)展和人民生活水平、飲食結(jié)構(gòu)的改變，大多數(shù)患者存在多種基礎性疾病，因此，骨科越來越注重與基礎醫(yī)學、循證醫(yī)學、預防醫(yī)學、分子醫(yī)學的多重融合[11]，臨床醫(yī)學的邏輯性和思維性的重要程度也越發(fā)凸顯[12-13]。案例結(jié)合任務驅(qū)動教學法則改變了以往傳統(tǒng)帶教的灌輸式教學，預先布置任務，讓實習醫(yī)生根據(jù)目標任務進行知識搜索、整理、分析、方案制定、預演等，在完成目標任務的同時，已經(jīng)對病例相關(guān)知識進行了再學習和歸納，而借助骨科手術(shù)模型完成方法復位、石膏固定、模擬閉合及切開復位內(nèi)固定手術(shù)并要求每位實習醫(yī)生進行角色飾演，既增加了實習醫(yī)生的參與度和興趣性，也提高了其主動性和成就感。本組結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)采用病例結(jié)合目標任務驅(qū)動教學法之后，實習醫(yī)生的理論知識、操作技能等各項能力明顯提升，且較之對照組更為明顯（P＜0.05），且學習興趣、臨床思維能力、臨床參與度、學習主動性、授課方式滿意度、總評價等方面評分明顯高于對照組，與既往研究結(jié)果類似[14-15]。

綜上所述，我們可以認為，在骨科臨床教學中，采用病例結(jié)合任務驅(qū)動教學法進行教學，可有效提高臨床教學質(zhì)量，盡快架構(gòu)起醫(yī)學基礎知識和臨床實踐應用的橋梁值得在廣大教學醫(yī)院中推廣和使用。