歐陽麗萍 李玲 范建輝

陰道助產(chǎn)術是在緊急情況下為保障母嬰安全使用器械縮短第二產(chǎn)程、快速分娩胎兒的產(chǎn)科常見手術。但陰道助產(chǎn)術可能增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)道損傷、新生兒硬膜下出血及顱骨骨折等的發(fā)生風險，也可能導致產(chǎn)婦盆底肌肉的損傷，增加產(chǎn)婦未來盆底功能障礙性疾病的發(fā)生風險［1］。盆底功能障礙性疾病是因盆底組織本身缺陷、退化、損傷及功能障礙而造成盆腔器官移位或功能異常的一系列病變，是影響中老年女性身心健康及生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題，分娩是盆底功能障礙性疾病的獨立危險因素。本研究通過回顧性分析345例產(chǎn)婦的臨床資料，采用盆底肌力評定及超聲評估，分析對比自然分娩和陰道助產(chǎn)對產(chǎn)后女性盆底肌力的影響，為指導產(chǎn)后盆底功能的康復提供參考。

對象與方法

一、研究對象

研究開始前，基于α= 0.05、β= 0.20（雙側(cè)檢驗），參考文獻［2］，通過PASS 11 計算總樣本量至少需要60 例，收集2018 年1 月至2021 年12 月在本院使用Kiwi Omni 胎頭吸引器助產(chǎn)者130 例（吸引器助產(chǎn)組）、使用Simpson 產(chǎn)鉗助產(chǎn)者45 例（產(chǎn)鉗助產(chǎn)組），收集同時在本院自然分娩者170 例為對照組。納入標準：單胎妊娠、初產(chǎn)婦、孕37～42周、胎兒頭位，順產(chǎn)、胎吸或鉗產(chǎn)者。排除標準：同時使用2 種助產(chǎn)方式者，會陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷者，Valsalva 動作不滿意者，長期便秘或慢性咳嗽者，臨床資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：中大附三醫(yī)倫［2022］02-195-01），患者均已簽署知情同意書。

二、方 法

1. 臨床資料的收集

收集各組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)前BMI、孕期、孕期增重和新生兒體質(zhì)量。

2. 產(chǎn)后盆底肌力檢測

在產(chǎn)婦產(chǎn)后 6～12 周采用盆底肌肉刺激治療儀（PHENIX U2）檢測盆底肌力，由特定人員測定產(chǎn)婦的盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌力。采用美國GE Voluson E8 超聲診斷儀、三維容積探頭進行盆底超聲檢查。檢查前囑患者排尿及排便，由超聲科醫(yī)師記錄靜息狀態(tài)下膀胱頸的位置及Valsalva 動作下膀胱頸位置，兩者之間的差值為膀胱頸移動度；觀察有無膀胱膨出；測量Valsalva 動作下肛提肌裂孔最大面積，在盆底收縮狀態(tài)下觀察肛提肌的連續(xù)性，以肛管橫切面為起始切面，取肛管容積，使用超聲斷層成像模式分析肛門括約肌損傷。診斷標準：盆底?、耦惣阿蝾惣×Γ饥蠹壖×Χ榧×Ξ惓?。將Valsalva 動作下膀胱頸移動度> 25 mm 及肛提肌裂孔面積> 25 cm2定義為異常［3］。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以 描述，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用秩和檢驗，兩兩比較采用Bonferroni 法校正，即P ＜0.05/3 =0.017 為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，兩兩比較同樣采用Bonferroni 法校正檢驗水準。采用Kappa 一致性檢驗比較2 種檢查方法結(jié)果的一致率。α= 0.05。

結(jié) 果

一、3 組產(chǎn)婦的一般資料比較

3 組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)前BMI、孕期、孕期增重和新生兒體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均>0.05）。見表1。

表1 3 組產(chǎn)婦的一般資料比較

二、3 組產(chǎn)婦的盆底肌力損傷情況比較

3 組產(chǎn)婦的盆底肌力異常率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 7.577，P ＜0.05），其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)組盆底肌力異常率高于自然分娩組（χ2= 6.789，P ＜0.017），其余組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均> 0.017）。見表2。

表2 3 組產(chǎn)婦的盆底肌力損傷情況比較［例（%）］

三、3 組產(chǎn)婦的盆底三維超聲參數(shù)比較

3 組產(chǎn)婦的膀胱頸移動度增大、膀胱膨出、肛提肌裂孔面積增大和肛門括約肌損傷發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均> 0.05）。肛提肌損傷的總發(fā)生率為14.5%（50/345），3 組的肛提肌損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.001），其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)組的肛提肌損傷發(fā)生率高于自然分娩組（χ2= 59.645，P ＜0.001）和吸引器助產(chǎn)組（χ2=27.719，P ＜0.001），吸引器助產(chǎn)組的肛提肌損傷發(fā)生率高于自然分娩組（χ2= 21.719，P ＜0.001）。見表3。

表3 3 組產(chǎn)婦的盆底三維超聲參數(shù)比較［例（%）］

四、3 組產(chǎn)婦的盆底肌肉損傷與盆底肌力檢測

盆底超聲檢查結(jié)果顯示，共有52 例產(chǎn)婦發(fā)生盆底肌肉損傷，其中有2 例合并肛提肌及肛門括約肌損傷，另有48 例單純肛提肌損傷和2 例單純肛門括約肌損傷。52 例盆底肌肉損傷的產(chǎn)婦中，有9 例盆底肌力檢測提示肌力正常，余43 例均提示肌力異常。2 種檢查方法的一致性檢測結(jié)果顯示Kappa 值為0.061（P = 0.029），Kappa 值＜0.40，提示兩者的一致性較差。見表4。

表4 3 組產(chǎn)婦的盆底肌力檢測與盆底肌肉損傷檢測結(jié)果（例/%）

討 論

剖宮產(chǎn)率在我國居高不下，近年為了降低剖宮產(chǎn)率，陰道助產(chǎn)在臨床上得到了廣泛應用。陰道助產(chǎn)雖然能有效縮短第二產(chǎn)程，保證母嬰安全，但與自然分娩相比，陰道助產(chǎn)特別是胎頭吸引器助產(chǎn)對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肉的損傷仍有不同結(jié)論。

盆底肌力通過盆底刺激治療儀來測量，是基礎的電生理指標，盆底功能障礙性疾病的患者首先出現(xiàn)盆底肌力異常［4］。因此盆底肌力可作為評估盆底肌肉損傷的敏感指標，亦可用作盆底康復治療后評估療效的標準。有研究顯示，陰道助產(chǎn)會損傷盆底肌肉力量，增加產(chǎn)婦近期和遠期發(fā)生盆底功能障礙性疾病的風險［5-6］。亦有研究表明，陰道助產(chǎn)組的盆底肌力與自然分娩組相近［4，7］。本研究顯示，陰道助產(chǎn)特別是使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，對產(chǎn)婦盆底肌肉損傷明顯，產(chǎn)鉗助產(chǎn)組盆底肌的肌力異常率最高。因產(chǎn)鉗操作過程中占用了陰道的空間，且在助產(chǎn)過程中，人為增加牽引力，加重了盆底肌肉損傷。

盆底三維超聲能顯示盆底組織的復雜結(jié)構(gòu)，構(gòu)建高質(zhì)量、清晰、動態(tài)的畫面，因其無創(chuàng)、可重復觀察，成為評估產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)功能的重要手段。肛提肌具有支持和固定盆腔臟器的作用，而分娩容易造成產(chǎn)婦肛提肌損傷，此種損傷難以通過手術修復，所以早期發(fā)現(xiàn)、早期干預，對產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復有更重要的意義。在陰道分娩中肛提肌的恥骨直腸-恥骨內(nèi)臟束必須擴張，才能允許胎兒通過。據(jù)估計這種膨脹可使其纖維長度增加25%～245%，而產(chǎn)鉗助產(chǎn)會加重這種擴張，使得肛提肌發(fā)生撕裂或斷裂［2］。肛提肌撕裂是盆腔臟器脫垂危險因素，但這種肛提肌損傷通常在分娩后進行常規(guī)檢查時，不會被注意或被發(fā)現(xiàn)，只有通過產(chǎn)后盆底超聲才能清晰地顯示出來。吸引器助產(chǎn)對盆底肌肉的影響目前仍存在爭議，有文獻指出與自然分娩相比，吸引器助產(chǎn)不會增加產(chǎn)后肛提肌損傷的風險［8-9］。本研究中產(chǎn)鉗助產(chǎn)組的肛提肌損傷率最高，損傷率為44.4%（20/45），這與文獻的報道一致［2］。吸引器助產(chǎn)組的肛提肌損傷率為19.2%，雖然吸引器助產(chǎn)與產(chǎn)鉗助產(chǎn)相比未直接增加擴張子宮，未占用額外的陰道空間，但它通過吸引器附著于胎頭俯屈點，持續(xù)不斷地沿著產(chǎn)軸用力，這種額外增加的牽引力，仍會增加盆底肌肉損傷。

肛門括約肌損傷是陰道分娩的嚴重并發(fā)癥，其中高達50%的患者后續(xù)可能長期出現(xiàn)糞便失禁，大部分女性在損傷后多年才開始出現(xiàn)癥狀，手術助產(chǎn)增加肛門括約肌損傷的風險。肛門括約肌損傷的產(chǎn)婦如選擇二次陰道分娩，糞便失禁癥狀惡化的風險將更高［10］。本研究中4 例產(chǎn)婦經(jīng)超聲提示肛門括約肌損傷，肛門括約肌損傷率為1.2%（4/345），與文獻報道的11%～25%相比偏低［11］。可能因本研究排除了臨床確診會陰Ⅲ度及Ⅳ度裂傷的產(chǎn)婦。而本研究中發(fā)現(xiàn)的肛門括約肌損傷的產(chǎn)婦均為手術助產(chǎn)分娩，分娩后常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)肛門括約肌損傷，產(chǎn)后42 天盆底超聲篩查時發(fā)現(xiàn)，肛門括約肌損傷患者容易漏診，因此也提示對于手術陰道助產(chǎn)的患者，術后應仔細排查，及時診斷及修復肛門括約肌損傷。

膀胱頸移動度是最早通過超聲檢查的前腔室參數(shù)，它的增大反映膀胱過度活動，而膀胱過度活動是女性壓力性尿失禁發(fā)病的重要因素［12］。目前大部分的研究顯示，陰道分娩與選擇性剖宮產(chǎn)相比，膀胱移動度明顯增加［12-13］。本研究中陰道助產(chǎn)組的膀胱移動度增大及膀胱膨出發(fā)生率與自然分娩組相近，這可能與本院在陰道助產(chǎn)前常規(guī)行導尿術，排空膀胱后再進行陰道手術操作有關。因此與自然分娩組相比，陰道助產(chǎn)組產(chǎn)婦膀胱功能的近期損傷未見增加。

盆底肌力是反映盆底肌肉力量及功能的電生理指標。產(chǎn)后盆底超聲雖然能清晰反映盆底三腔室及肌肉的損傷狀況，但其對設備及操作人員的技術水平要求較高，故該項檢查尚未在臨床全面開展。本研究中52 例盆底肌肉損傷的產(chǎn)婦，有9例盆底肌力檢測提示完全正常。對2 種檢查方法進行一致性檢驗，其Kappa 值＜0.40，提示2 種檢查方法的一致性較差。2 種檢查相互獨立。在產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底篩查中，盆底超聲能清晰顯示盆底肌肉在分娩后的損傷狀況，起到對盆底肌力篩查的補充作用，也為臨床醫(yī)師提供更多的盆底狀態(tài)參考信息，指導產(chǎn)婦通過及時、正確的盆底肌鍛煉和必要的物理治療加強盆底功能，防止進一步加重。本研究僅進行早期盆底超聲及盆底肌力數(shù)據(jù)對比，缺乏對這些產(chǎn)婦后續(xù)盆底超聲及盆底肌力變化的數(shù)據(jù)，仍待進一步研究。

綜上所述，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術和吸引器助產(chǎn)術在分娩中的應用雖能有效保證產(chǎn)婦和新生兒分娩的安全性，但在一定程度上增加了產(chǎn)婦盆底肌肉損傷的風險，特別是產(chǎn)鉗助產(chǎn)術。建議常規(guī)對產(chǎn)婦在產(chǎn)后早期進行盆底超聲檢查，及時了解盆底損傷情況，并早期干預，進行有效的盆底康復治療訓練，改善其產(chǎn)后盆底功能。