劉婷華 雷嘉穎 麥友剛

近年來，血液腫瘤患兒的治愈率顯著增加，在發(fā)達(dá)國家，急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）5 年生存率已超過90%，急性髓系白血?。ˋML）的長期生存率也達(dá)到70%［1-2］。然而，由于疾病本身和反復(fù)化學(xué)治療導(dǎo)致免疫抑制和皮膚黏膜屏障破壞、住院時(shí)間長，感染和膿毒癥已成為血液腫瘤患者的主要并發(fā)癥［3］。粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱和患兒膿毒性休克的發(fā)生率為6%～7%，病死率高達(dá)37.5%［4-5］。該類患兒發(fā)生感染時(shí)病灶多不明確，盡管早期接受預(yù)防性抗感染治療，血流感染仍然是化學(xué)治療過程中的主要感染形式，且病情進(jìn)展迅猛，嚴(yán)重威脅著患兒的生命。本研究旨在探討兒童急性白血病合并膿毒性休克血培養(yǎng)的病原菌情況及臨床特點(diǎn)，為臨床決策提供參考。

對象與方法

一、研究對象

選取中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科2012 年3月至2021 年3 月收治的急性白血病合并膿毒性休克患兒中血培養(yǎng)陽性者為研究對象，回顧性分析其病原菌構(gòu)成及臨床特征。納入標(biāo)準(zhǔn)：①28 d ＜年齡＜ 18 歲，被確診為ALL 或AML；②合并膿毒性休克時(shí)，雙側(cè)或單側(cè)血培養(yǎng)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不齊全。本研究獲得中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號：SYSEC-KYKS-2021-163），豁免患者知情同意。

二、臨床資料收集

收集患兒的以下資料：性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、治療階段、膿毒性休克發(fā)生前住院時(shí)間、粒細(xì)胞缺乏時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物暴露時(shí)間、原發(fā)感染灶、膿毒性休克發(fā)生時(shí)生命體征、發(fā)生24 h 內(nèi)病情嚴(yán)重程度、感染指標(biāo)及病原學(xué)結(jié)果、主要治療、臨床結(jié)局等。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢測/評分項(xiàng)目

膿毒性休克指嚴(yán)重感染導(dǎo)致的心血管功能障礙（包括低血壓，需要血管活性藥物治療或灌注受損）［6］。粒細(xì)胞缺乏指外周血中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L 或預(yù)計(jì)在接下來48 h 內(nèi)降至＜0.5×109/L。發(fā)熱指單次測定腋溫 ≥38.0 ℃或腋溫 ≥37.7 ℃持續(xù)超過1 h。對于住院期間反復(fù)發(fā)熱者，休克前發(fā)熱持續(xù)時(shí)間指上次體溫正常72 h 后再次出現(xiàn)發(fā)熱至休克發(fā)生的時(shí)間。對以下項(xiàng)目進(jìn)行檢測/評分：多重耐藥菌（MDRO）、兒童序貫器官衰竭評分（pSOFA）、小兒危重病例評分（PCIS）、血管活性藥物評分（VIS）［7-10］。膿毒性休克發(fā)生24 h 內(nèi)進(jìn)行過多次檢測/評估時(shí)，取檢測/評估的最差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

四、血培養(yǎng)

血培養(yǎng)采用雙側(cè)雙瓶法，在第1 次靜脈應(yīng)用抗菌藥物或者重新調(diào)整抗菌藥物前，同時(shí)通過中心靜脈導(dǎo)管和對側(cè)外周靜脈采集血標(biāo)本5 mL 進(jìn)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布定量資料采用 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布定量資料用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；定性資料以率（%）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法。單因素分析中P ＜0.05 的變量，采用逐步向前法（引入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10），建立logistic回歸模型，計(jì)算研究因素與死亡的OR 及其95%CI。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

共70 例急性白血病患兒發(fā)生膿毒性休克，其中44 例（62.9%）被納入本研究，年齡為（7.0±4.0）歲，包括男24 例、女20 例，ALL 35 例、AML 9 例。除3 例患兒接受造血干細(xì)胞移植術(shù)外，其余均接受強(qiáng)化學(xué)治療，膿毒性休克主要發(fā)生于誘導(dǎo)緩解階段（27/41，65.9%）。42 例（95.5%）存在粒細(xì)胞缺乏，粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間為（13.7±11.1）d。無放棄治療或自動(dòng)出院者。

二、病原菌構(gòu)成及其耐藥性

44 例中39 例為單一細(xì)菌、3 例同時(shí)合并2 種細(xì)菌、2 例為真菌感染。共培養(yǎng)出細(xì)菌45 株，包括革蘭陰性菌（G-菌）33 株、革蘭陽性菌（G+菌）12 株，見表1。除3 例枯草芽孢桿菌、1 例產(chǎn)黑素普雷沃菌因美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中沒有相應(yīng)藥物標(biāo)準(zhǔn) 外，MDRO 占48.9% （22/45）。2012 年3 月 至2017 年3 月，21 株細(xì)菌中G-菌占76.2%（16/21），總體耐藥率為52.4%（11/21）。最常見G-菌為銅綠假單胞菌（5/16，31.3%），其次為肺炎克雷伯菌（3/16，18.8%）、大腸埃希菌（2/16，12.5%）及嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌（2/16，12.5%）。2017 年4 月至2021 年3 月，病原菌同樣以G-菌為主（17/24，70.8%），總體耐藥率為45.8%（11/24）。G-菌以大腸埃希菌（4/17，23.5%）、銅綠假單胞菌（3/17，17.6%）、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌（3/17，17.6%）、肺炎克雷伯菌（1/17，5.9%）常見。分析比較不同研究年限的病原菌耐藥率及其構(gòu)成，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均> 0.05）。主要G-菌和G+菌的耐藥性分別見表2、3。

表1 急性白血病合并膿毒性休克患兒病原菌構(gòu)成情況

表2 急性白血病合并膿毒性休克患兒主要G-菌對抗菌藥物的耐藥性

表3 急性白血病合并膿毒性休克患兒主要G+菌對抗菌藥物的耐藥性

三、感染部位及藥物使用情況

41 例（93.2%）為醫(yī)院獲得性感染，原發(fā)感染灶最常見為肺部（27/44，61.4%），其次為消化系統(tǒng)（13/44，29.5%）和皮膚黏膜（6/44，13.6%）?；瘜W(xué)治療后的骨髓抑制期，常規(guī)予口服慶大霉素、阿昔洛韋及氟康唑預(yù)防感染，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱等感染表現(xiàn)時(shí)，則根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》靜脈用藥［11］。膿毒性休克發(fā)生前，40 例（90.9%）患兒已靜脈使用抗菌藥物，抗菌藥物暴露時(shí)間為5.5（ 1.0，16.3） d。休克發(fā)生后，所有病例1 h 內(nèi)均接受初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，后期根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，見圖1。

圖1 急性白血病患兒膿毒性休克發(fā)生前后主要抗菌藥物使用情況

四、G-菌與G+菌感染患兒臨床特征比較

剔除3 例同時(shí)感染2 種細(xì)菌及2 例真菌感染的患兒，比較39 例單一細(xì)菌感染患兒的臨床特征，結(jié)果顯示：G-菌組（29 例）較G+菌組（10 例）膿毒性休克前抗菌藥物暴露時(shí)間更長（Z = -1.988，P = 0.047）。膿毒性休克發(fā)生前住院時(shí)間、粒細(xì)胞缺乏時(shí)間及發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、原發(fā)感染灶、休克發(fā)生時(shí)生命體征、感染指標(biāo)、24 h 內(nèi)病情嚴(yán)重程度（包括pSOFA、PCIS、VIS 評分）、兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）住院時(shí)間、主要治療、28 d 內(nèi)死亡率等方面2 組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均> 0.05），見表4。

表4 G-菌與G+菌感染患兒臨床特征比較

五、MDRO 感染高危因素

39 例單一細(xì)菌感染患兒中3 例枯草芽孢桿菌未行藥物敏感性試驗(yàn)，其余36 例中有19 例為MDRO 感染。比較MDRO（19 例）與非MDRO（17 例）患兒資料，前者發(fā)生休克前住院時(shí)間及抗菌藥物使用時(shí)間更長（t = -2.203，P = 0.035；Z = -2.099，P = 0.036）見表5。進(jìn)一步行多因素logistic 回歸分析示休克前住院時(shí)間是患兒發(fā)生MDRO 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P = 0.045，OR =1.059，95%CI：1.001～1.121）。

表5 MDRO 感染與非MDRO 感染患兒主要臨床特征比較

討 論

兒童血液腫瘤預(yù)后的顯著改善得益于診療技術(shù)的飛速發(fā)展。然而由于原發(fā)病本身及強(qiáng)化學(xué)治療、留置中心靜脈導(dǎo)管、長期住院等因素，血液腫瘤患兒是發(fā)生血流感染和膿毒性休克的高危人群，其病死率顯著高于無基礎(chǔ)疾病者［5］。因此對急性白血病合并膿毒性休克患兒的血培養(yǎng)病原體監(jiān)測及分析具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，急性白血病合并膿毒性休克患兒的主要病原菌為G-菌，且以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等條件致病菌多見，與既往研究結(jié)論一致［12］。然而近年來G+菌感染率也呈進(jìn)行性升高趨勢［13］。病原菌分布差異可能與地域、研究年限、抗菌藥物選擇習(xí)慣等因素有關(guān)，也受基礎(chǔ)疾病、粒細(xì)胞缺乏嚴(yán)重程度影響［5，14］。G-菌與G+菌生理特性不同，決定了彼此致病機(jī)制的差異。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，G-菌感染引起的膿毒性休克發(fā)生較早，且多表現(xiàn)為低排高阻性休克。然而本研究顯示，G-菌與G+菌引起的膿毒性休克，其臨床表現(xiàn)在急性白血病患兒這個(gè)特殊群體中的差異并不明顯，因此在發(fā)生膿毒性休克時(shí)臨床醫(yī)師難以根據(jù)臨床特征直接判斷病原菌種類，決策難度大。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，病原體種類因住院時(shí)間長短而異，A 組鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和肺炎鏈球菌的中位發(fā)病時(shí)間均為入院后2 d，而大腸埃希菌和銅綠假單胞菌則超過15 d、肺炎克雷伯菌超過30 d［15］。相較于敏感菌，發(fā)生耐藥的金黃色葡萄球菌、凝血酶陰性葡萄球菌血流感染時(shí)中位住院時(shí)間更長。可見，住院時(shí)間越長，發(fā)生條件致病菌和MDRO感染可能性越大。本研究中93.2%為醫(yī)院獲得性感染，且膿毒性休克主要發(fā)生于誘導(dǎo)緩解等化學(xué)治療階段，休克前住院時(shí)長是急性白血病患兒發(fā)生MDRO 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，住院時(shí)間越長，發(fā)生MDRO 的風(fēng)險(xiǎn)越高。此外，近90 d 內(nèi)是否接受過3 種及以上抗菌藥物治療、既往有無MDRO定植或感染史等，也可能是MDRO 感染的影響因素，本研究還有待于納入更多臨床相關(guān)指標(biāo)以得出更為確切的結(jié)論。MDRO 感染與非MDRO 感染患兒的臨床結(jié)局無差異，可能與樣本量少，病原菌及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)前均采用了早期、強(qiáng)效、聯(lián)合的初始經(jīng)驗(yàn)性治療等因素有關(guān)。

早期不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療也是導(dǎo)致感染MDRO 的重要因素［16］。朱國慶等［17］認(rèn)為，G-菌與G+菌比例大致相同，常用的碳青霉烯類、糖肽類以及哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉等酶抑制劑復(fù)合物類藥物仍具有較好效果。在本中心，無論是骨髓抑制期靜脈抗菌藥物暴露，還是膿毒性休克發(fā)生時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，都是以聯(lián)合用藥為主，其中碳青霉烯類及糖肽類的應(yīng)用率最高。在初始經(jīng)驗(yàn)性治療前，需進(jìn)行耐藥性危險(xiǎn)因素評估，包括患兒有無耐藥病原菌定植或感染病史、是否接觸過廣譜抗菌藥物等。初始經(jīng)驗(yàn)性治療后，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度、確診的病原菌以及患兒對初始治療的反應(yīng)等綜合判斷，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。當(dāng)病原菌不明且病情惡化時(shí)，需重新診斷再評估，同時(shí)還應(yīng)考慮耐藥G-菌、耐藥G+菌以及真菌、病毒等病原體感染可能，并根據(jù)相應(yīng)指南調(diào)整治療方案［11，18-19］。

綜上所述，急性白血病合并膿毒性休克患兒血培養(yǎng)病原菌以G-菌為主，臨床特征與G+菌無明顯差異，住院時(shí)間越長，發(fā)生MDRO 感染風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究的局限性在于：①單中心回顧性研究易產(chǎn)生選擇偏倚及回憶偏倚；②樣本量少，不能更加客觀、準(zhǔn)確地反映病原菌構(gòu)成及耐藥性變遷情況。如何監(jiān)測細(xì)菌流行病學(xué)、有效合理選用抗生素尚需要擴(kuò)大樣本量，開展更多的多中心、前瞻性臨床研究。