韓中偉，朱賢友，胡昊天

(開封市人民醫(yī)院骨五科，河南開封 475000)

退變性腰椎滑脫癥(segenerative spondylolisthesis,DLS)是腰椎退變性疾病的常見類型之一，多合并腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)。本院近年對DLS合并LSS患者采用內(nèi)鏡下椎間融合治療，獲得了一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對象為2017年2月～2019年2月本院收治的84例DLS 合并LSS患者，均采用內(nèi)鏡下椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定治療。84例中，男34例，女50例；年齡45～76歲，平均(60.12±6.04)歲；病程6～34個月，平均(15.12±3.01)個月；L3滑脫、L3-4狹窄12例；L4滑脫、L4-5狹窄42例；L5滑脫、L5-S1狹窄30例；單側(cè)癥狀61例，雙側(cè)癥狀23例； MeyerdingⅠ度滑脫 59例，Ⅱ度25例；合并高血壓12例，糖尿病10例。

1.2 手術(shù)方法

均采用內(nèi)鏡下椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定治療。患者全麻，取俯臥位，“C”臂透視定位并于體表皮膚標(biāo)記腰椎后正中棘突連線、患病椎間隙及椎弓根，進(jìn)針點(diǎn)為患椎間隙水平、棘突連線外5 cm。進(jìn)針點(diǎn)作2 cm手術(shù)切口，采用套筒逐級擴(kuò)張軟組織，直視將患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，有對側(cè)癥狀者切除椎板，剪碎后備用。安裝、固定并調(diào)試內(nèi)鏡系統(tǒng)，連接光源后，內(nèi)鏡觀察下將黃韌帶咬除，并根據(jù)患者神經(jīng)具體受累程度將對側(cè)黃韌帶移除，顯露神經(jīng)根、硬膜囊進(jìn)行減壓。于患病椎間隙的上下椎體椎弓根體表投影處旁開約2 cm作3 cm切口，“C”臂透視下經(jīng)皮穿刺，經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，置入導(dǎo)針，逐級置入擴(kuò)張通道，沿導(dǎo)針安裝4枚椎弓根螺釘，“C”臂透視明確螺釘位置良好，導(dǎo)針、通道退出后，經(jīng)皮置入連接棒，適當(dāng)撐開、提拉復(fù)位，透視觀察滑脫椎體復(fù)位后固定。在減壓操作窗口置入直徑18或20 mm的工作通道，通道旋轉(zhuǎn)給予神經(jīng)根保護(hù)，纖維環(huán)切開后，逐級置入鉸刀將突出的椎間盤切除，刮匙將上下終板軟骨刮除，鏡下將髓核、終板軟骨完全取出，觀察植骨面后試模，將術(shù)中修剪的骨顆粒置入融合器，剩余骨顆粒在鏡下植入椎間隙，再將規(guī)格適宜的融合器置入椎間隙，透視核對壓配程度及位置，鏡下探查確認(rèn)解除硬膜囊、神經(jīng)根壓迫，無明顯出血后退出手術(shù)系統(tǒng)。常規(guī)引流，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)完成情況以及并發(fā)癥情況；術(shù)后6～12個月評價椎間融合情況；術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后2年評價腰、腿疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[1]，測量椎間隙及椎間孔高度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間(114.45±12.05)min，住院天數(shù)(5.67±1.35)d。1例患者發(fā)生輕微腦脊液漏，經(jīng)體位干預(yù)，服用降壓藥物后停止；1例下肢間歇性麻木，未進(jìn)行特殊治療，2周后癥狀消失。椎間融合率為95.24%，其中Bridwell Ⅰ級融合56例，Ⅱ級融合24例。術(shù)后3個月、2年的ODI指數(shù)、腰、腿VAS評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，椎間隙及椎間孔高度顯著高于術(shù)前(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后功能、影像指標(biāo)比較

3 討論

近年來，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱創(chuàng)傷、腰椎退行性疾病中逐漸推廣，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)在內(nèi)鏡下單側(cè)入路的雙側(cè)神經(jīng)根減壓、椎管擴(kuò)大，也能在內(nèi)鏡下完成植骨、椎間融合等較為復(fù)雜的操作[2-3]。

本研究對84例DLS合并LSS患者均采用內(nèi)鏡下椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定治療，所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間(114.45±12.05)min，住院天數(shù)(5.67±1.35)d，僅1例患者發(fā)生輕微腦脊液漏、1例下肢間歇性麻木，說明內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)能夠有效控制手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率低，避免了傳統(tǒng)后路手術(shù)后腰背疼痛以及側(cè)方入路手術(shù)腰叢、腹主動脈損傷等并發(fā)癥。本組病例在進(jìn)行內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)時，先采用小通道完成椎管減壓，再置入較大的工作通道，用大號刮匙處理終板軟骨，具有可視化優(yōu)點(diǎn)，并能將傳統(tǒng)TLIF術(shù)置入規(guī)格的椎間融合器經(jīng)通道置入患病椎間，為取得良好的融合效果提供了保障[4-5]。本研究椎間融合率為95.24%，術(shù)后3個月、2年的ODI指數(shù)和腰腿VAS評分均顯著高于術(shù)前，椎間隙及椎間孔高度顯著高于術(shù)前(P<0.05)，說明內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)能有效緩解腰腿疼痛癥狀，提升椎間隙及椎間孔高度，椎間融合率高。

內(nèi)鏡下椎間融合技術(shù)實(shí)質(zhì)是在內(nèi)鏡下復(fù)制了傳統(tǒng)TLIF 技術(shù)步驟，對于開放椎間融合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師而言，只要具備良好的鏡下操作技術(shù)，其學(xué)習(xí)曲線并不陡峭。但值得注意的是，絕大多數(shù)患者為Ⅰ～Ⅱ度滑脫，經(jīng)皮置釘后，通過體位變化、椎間隙撐開、提拉復(fù)位后能獲得良好的復(fù)位效果。受到微創(chuàng)手術(shù)工具的制約，若患者合并骨質(zhì)疏松癥，過度提拉復(fù)位可能引發(fā)螺釘松動；且Ⅱ度以上滑脫通過經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)進(jìn)行滑脫復(fù)位有一定難度；因此在納入病例方面應(yīng)排除合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥以及Ⅱ度以上滑脫的患者[6]。

綜上所述，內(nèi)鏡下椎間融合治療DLS合并LSS能有效緩解腰腿疼痛癥狀，提升椎間隙及椎間孔高度，椎間融合率高，且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快。