梁波，朱延娥

(十堰市太和醫(yī)院武當(dāng)山院區(qū)脊柱外科，湖北十堰 442714)

在脊柱“三柱理論”以及脊柱骨折AO分型中，C型骨折較為嚴(yán)重，存在椎體脫位，且大多合并脊髓、椎間盤(pán)等復(fù)雜損傷，常見(jiàn)于高處墜落、嚴(yán)重交通事故等高能量創(chuàng)傷，手術(shù)治療難度大[1]。本院近年采用后路長(zhǎng)節(jié)段固定聯(lián)合椎間隙植骨治療C型胸腰椎骨折，取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月～2018年1月于本院治療的34例C型胸腰椎骨折患者，男20例，女14例；年齡26～68歲，平均(42.76±4.87)歲。所有患者均給予后路長(zhǎng)節(jié)段固定聯(lián)合椎間隙植骨手術(shù)，隨訪25～48個(gè)月，平均(35.32±3.12)個(gè)月；單椎骨折14例：T102例、T113例、T124例、L13例、L22例；連續(xù)兩椎骨折20例：T10～T113例、T11～T125例、T12～L17例、L1～L25例。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻取俯臥位，懸空胸腹部，不完全神經(jīng)損傷者施行神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)。常規(guī)后正中切口、逐層分離，暴露骨折椎體及鄰近各2個(gè)節(jié)段，向外側(cè)顯著至關(guān)節(jié)突外緣，期間注意避免骨折塊造成進(jìn)一步脊髓損傷。其中10例患者斷裂神經(jīng)纖維卡壓于破裂椎板間隙，在正常椎板間隙通過(guò)小槍鉗小心咬除椎板以及松解神經(jīng)纖維，避免脊髓再次損傷，后硬膜囊修復(fù)時(shí)，將神經(jīng)纖維輕柔納進(jìn)硬膜囊。損傷椎體上、下各2個(gè)椎體分別置入椎弓根釘，傷椎椎弓根完整側(cè)且中上部相對(duì)完整者，置入短萬(wàn)向螺釘提拉固定。松解脫位椎旁軟組織，解除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)鉸鎖。脫位節(jié)段椎板全部切除至暴露硬膜囊，直視下復(fù)位，注意后方靜脈叢采取雙極電凝進(jìn)行止血。以脫位椎為中心，在兩側(cè)遠(yuǎn)端、近端分別置2根短棒并鎖緊， 2根連接棒采用持棒鉗分別夾持進(jìn)行縱向復(fù)位，同時(shí)將前柱撐開(kāi)，復(fù)位后矯正后凸畸形。如復(fù)位困難，可借助骨膜剝離器撬撥復(fù)位、軀干牽引等措施進(jìn)行輔助復(fù)位?！癈”臂機(jī)透視確定椎體復(fù)位后，暴露、探查椎管前壁，徹底解除翻轉(zhuǎn)骨塊、疝出椎間盤(pán)等致壓物。其中10例椎間隙脫位造成椎間盤(pán)破損，處理碎骨塊以及破損的椎間盤(pán)組織。22例將切除的碎骨塊修剪后進(jìn)行椎間植骨，其中12例因植骨量不足，在椎間放置椎間融合器進(jìn)行輔助植骨。生理鹽水沖洗后，再次清理神經(jīng)根與損傷脊髓，發(fā)現(xiàn)10例硬膜囊破裂，其中6例將脊髓髓纖維疝出回納至硬膜囊內(nèi)；4例因一側(cè)神經(jīng)根撕脫斷裂、導(dǎo)致無(wú)法修復(fù)，未作處理；硬膜囊縫合中，5例直接進(jìn)行背側(cè)裂口縫合，3例腹側(cè)裂口無(wú)法縫合、2例硬膜囊背側(cè)缺損嚴(yán)重，均進(jìn)行局部脂肪組織覆蓋修補(bǔ)，局部明膠海綿填塞。最后進(jìn)行骨折椎體的后外側(cè)植骨融合，骨缺損較大者置入規(guī)格適宜的混有自體骨粒的鈦網(wǎng)支撐。隨后進(jìn)行切口縫合、消毒、留置引流以及抗感染、鎮(zhèn)痛等治療，術(shù)后臥床4～7d，佩戴腰圍保護(hù)不短于3個(gè)月，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步開(kāi)展功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及隨訪期并發(fā)癥情況，比較術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、后凸Cobb角、傷椎前緣高度比以及ASIA分級(jí)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

34例患者手術(shù)平均用時(shí)(145.65±28.65)min，出血量(721.76±75.87)m，住院(12.65±2.76)d；術(shù)后1例肺部感染，1切口感染，經(jīng)針對(duì)性治療后康復(fù)；4例出現(xiàn)慢性腰背疼痛，保守治療后有所緩解；無(wú)神經(jīng)損傷加重、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。

與術(shù)前比較，所有患者術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)的疼痛VAS評(píng)分、后凸Cobb角均顯著下降，傷椎前緣高度比顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。所有患者末次隨訪時(shí)的ASIA分級(jí)均較術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月顯著改善(P<0.05)，見(jiàn)表2。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 手術(shù)前后癥狀及影像指標(biāo)比較

表2 手術(shù)前后ASIA分級(jí)比較

圖1 患者，男，35歲，交通事故致L1骨折脫位。圖1a～1b：術(shù)前正、側(cè)位X線片顯示脊柱后凸，L1骨折脫位，AO分型C型；圖1c～1d:術(shù)前CT及三維重建顯示L1呈后方移位；圖1e～1f：術(shù)后1年正側(cè)位X線片顯示椎體高度恢復(fù)，內(nèi)固定穩(wěn)固。

3 討論

AO分型中，C型胸腰椎骨折屬于較為嚴(yán)重的類(lèi)型，無(wú)論何種手術(shù)入路，均需要盡量兼顧良好的減壓、復(fù)位、固定效果，同時(shí)盡可能降低手術(shù)創(chuàng)傷或繼發(fā)性神經(jīng)、脊髓損傷。本研究34例患者手術(shù)平均用時(shí)以及出血量均較既往報(bào)道的前后聯(lián)合入路更低[3]，這也突出了單純后路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。一方面，與避免了前方重要血管、軟組織損傷造成的大量出血，對(duì)于原發(fā)性創(chuàng)傷較嚴(yán)重的C型骨折，無(wú)疑降低了額外的手術(shù)傷害；另一方面，術(shù)中小槍鉗小心咬除椎板以及松解神經(jīng)纖維、暴露硬膜囊時(shí)，注意后方靜脈叢采取雙極電凝進(jìn)行止血等措施，也能進(jìn)一步降低手術(shù)損傷?；颊咝g(shù)后1個(gè)月、末次隨訪較術(shù)前疼痛VAS評(píng)分、后凸Cobb角顯著下降，傷椎前緣高度比顯著上升(P<0.05)，提示本術(shù)式在恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形以及降低疼痛癥狀方面的近中期療效確切。C型胸腰椎骨折具有三柱結(jié)構(gòu)破壞、椎體移位或脫位等的特點(diǎn)，需保證融合效果以及內(nèi)固定強(qiáng)度。本組有10例椎間隙脫位造成椎間盤(pán)破損，需處理碎骨塊以及破損的椎間盤(pán)組織后進(jìn)行椎間融合，將椎間盤(pán)組織刮除后，進(jìn)行椎體間植骨、加壓，必要時(shí)可使用椎間融合器[4]。同時(shí)，本術(shù)式在后方入路減壓、復(fù)位椎間植骨融合時(shí)，先進(jìn)行“撐開(kāi)-加壓”技術(shù)，受傷椎體的上、下各兩個(gè)椎體分別置入椎弓根釘?shù)拈L(zhǎng)節(jié)段固定，避免了自體骨植骨后前中柱支撐力早期穩(wěn)定性較差的不足，保障了內(nèi)固定強(qiáng)度與融合效果；C型胸腰椎骨折患者的脊柱多存在不同程度旋轉(zhuǎn)移位，可能對(duì)神經(jīng)根、脊髓產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)剪切或擠壓，如何挽救神經(jīng)、脊髓功能，避免其進(jìn)一步惡化，成為該類(lèi)手術(shù)的重要內(nèi)容。本組患者有10例硬膜囊破裂，根據(jù)硬膜囊破裂情況將疝出的脊髓髓纖維回納至硬膜囊、個(gè)性化修補(bǔ)、縫合等，進(jìn)一步挽救了神經(jīng)功能。但本研究有較多患者為完全性損傷，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較差，但部分ASIA分級(jí)B級(jí)患者在末次隨訪時(shí)的ASIA分級(jí)均有顯著改善(P<0.05)，取得了一定的神經(jīng)功能恢復(fù)效果。

本術(shù)式難點(diǎn)在于對(duì)阻礙復(fù)位的軟組織與骨性結(jié)構(gòu)的松解。常規(guī)行脫位椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板全切，對(duì)于非完全性脫位者?？蓾M意復(fù)位；但對(duì)于脫位椎體間粘連、機(jī)化或鉸鎖嚴(yán)重者，不宜通過(guò)增大牽引力進(jìn)行復(fù)位[5]。本組部分患者因上位椎體具有明顯的前下方移位，造成雙側(cè)關(guān)節(jié)突鉸鎖，單純進(jìn)行全椎板切除的復(fù)位難度較大，可插入鈍頭骨膜剝離器至脫位間隙雙側(cè)關(guān)節(jié)突部位進(jìn)行撬撥復(fù)位。但此種方法切記注意動(dòng)作輕柔以及插入深度，避免下腔靜脈、主動(dòng)脈損傷。進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)注意，上、下兩椎體采用長(zhǎng)釘固定，傷椎為短萬(wàn)向螺釘提拉固定，利用轉(zhuǎn)棒技術(shù)糾正側(cè)方或前后脫位與旋轉(zhuǎn)移位。