吳福有

(安徽省廬江縣人民醫(yī)院骨二科，安徽合肥 231500)

椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)是慢性腰痛最常見的原因之一[1]。研究顯示，腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)可能是DLBP疼痛的重要介質(zhì)之一[2-5]，這為椎間盤內(nèi)注射TNF-α抑制劑治療DLBP提供了理論基礎(chǔ)。本研究評(píng)估了單次椎間盤內(nèi)注射TNF-α抑制劑依那西普治療DLBP的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2019年2月在本院就診的86例DLBP患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各43例。對(duì)照組中，男22例，女21例；年齡33～74歲，平均(57.42±11.48)歲；VAS評(píng)分5.1～8.3分，平均(6.82±1.08)分；責(zé)任節(jié)段：L3-49例，L4-528例，L5-S16例。觀察組中，男20例，女23例；年齡32～72歲，平均(56.89±10.56)歲；VAS評(píng)分4.9～8.6分，平均(6.91±1.14)分；責(zé)任節(jié)段：L3-47例，L4-529例，L5-S17例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

兩組患者均給予塞來昔布0.4 g口服，2次/d，同時(shí)給予腰椎活動(dòng)訓(xùn)練、腰背肌鍛煉、腹肌鍛煉等運(yùn)動(dòng)療法，連續(xù)治療14 d。觀察組在此基礎(chǔ)上，給予依那西普椎間盤內(nèi)注射，術(shù)前給予頭孢唑啉1 g靜脈滴注預(yù)防感染?；颊呷?cè)臥位，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下確定皮膚至退變椎間盤的穿刺路徑，沿穿刺路徑注射5 mL的1%利多卡因局部麻醉，插入22號(hào)椎間盤造影針至相應(yīng)退變椎間盤，根據(jù)前后和側(cè)視圖確定針頭位置，確認(rèn)針尖到達(dá)髓核中心，注射2 mL布比卡因和10 mg依那西普的混合藥液。對(duì)照組給予2 mL布比卡因，不給予依那西普。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前、治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，采用VAS評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)估患者的腰部功能。治療前、治療后3個(gè)月時(shí)，采用日常生活能力評(píng)分(activity of daily living scale,ADL)評(píng)估患者的日?；顒?dòng)能力。

治療后3個(gè)月觀察患者的臨床療效：①顯效：患者癥狀、體征完全消失，恢復(fù)正?；顒?dòng)和工作；②有效：腰痛癥狀、體征明顯減輕，日常生活基本正常；③無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。有效率=顯效和有效患者的總占比。

注射后，評(píng)估兩組患者是否存在椎間隙感染、神經(jīng)根穿刺損傷、惡心、嘔吐、頭痛等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，兩組VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。治療后3個(gè)月，兩組ADL均顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

總體療效方面，觀察組中，顯效24例，有效18例，無效1例，有效率為97.67%；對(duì)照組中，顯效18例，有效17例，無效8例，有效率為81.40%。觀察組臨床有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均未觀察到并發(fā)癥發(fā)生。

表3 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較

3 討論

近年來，炎癥細(xì)胞因子和介質(zhì)在慢性炎癥發(fā)展中的作用越來越受到重視[6]，TNF-α作為炎癥介質(zhì)的主要成分，不僅在DLBP和坐骨神經(jīng)痛的病理生理中發(fā)揮重要作用，也可能是治療LBP的重要靶點(diǎn)[7]。在椎間盤突出模型中，髓核和直接暴露于髓核的L4背根神經(jīng)節(jié)中檢測(cè)到TNF-α[8]。此外研究顯示，在椎間盤退變患者摘除的椎間盤中，TNF-α水平顯著高于椎間盤正常者[9]。這些報(bào)道均提示，TNF-α可能與DLBP之間存在相關(guān)性。本研究顯示，大劑量依那西普治療后，觀察組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、ADL評(píng)分及有效率明顯改善，未觀察到不良事件，提示大劑量依那西普治療DLBP的安全性較高。依那西普是重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，可特異性阻斷TNF-α受體介導(dǎo)的炎癥過程。本研究結(jié)果進(jìn)一步提示，TNF-α介導(dǎo)的炎癥過程可能在DLBP發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用，也與上述研究結(jié)果相互印證。

近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用TNF-α拮抗劑治療DLBP進(jìn)行了多項(xiàng)嘗試。依那西普是TNF-α受體阻滯劑，可抑制局部炎癥因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)[10]。在非對(duì)照研究中，靜脈注射英夫利昔單抗和皮下注射依那西普均可緩解急性椎間盤源性腰痛和急性腰神經(jīng)根病[11]。Dagar等[12]對(duì)33例腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛患者進(jìn)行2次經(jīng)椎間孔硬膜外注射2mg依那西普，末次注射后2周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，觀察到患者ODI指數(shù)、VAS評(píng)分顯著改善，且治療過程中未觀察到不良反應(yīng)。這些結(jié)果提示，單次低劑量(0.1～2mg)椎間盤內(nèi)給藥可能無法使DLBP患者受益；本研究結(jié)果觀察到大劑量依那西普(10 mg)治療DLBP的有效性，結(jié)果提示，提高依那西普椎間盤內(nèi)給藥的劑量可能是治療DLBP的有效途徑。

Dagar等[12]研究顯示，單次經(jīng)椎間孔硬膜外注射12.5mg依那西普后，患者腰痛及背痛均顯著降低[13]。一項(xiàng)包括背部和頸部椎間盤源性疼痛的非對(duì)照研究中，研究者甚至采用25mg依那西普直接在椎管周圍組織注射，觀察到治療后1個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分顯著改善，未觀察到不良反應(yīng)[14]。這些結(jié)果提示，低劑量依那西普可能對(duì)腰椎間盤突出癥所致疼痛的效果欠佳，而大劑量注射顯示了治療的潛力。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，大劑量依那西普不僅可用于硬膜外、椎管周圍軟組織，椎間盤內(nèi)治療也顯示了良好效果。本研究?jī)H觀察了10 mg單一劑量注射依那西普的有效性，繼續(xù)增加劑量能否進(jìn)一步改善療效，尚需要未來的研究進(jìn)行論證。