隋 娟， 徐 慧， 陳瑞雪， 侯梓桐， 周天一， 孟云霄， 秦瑜玲， 王娜娜△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院， 北京 100053； 2.眉山市中醫(yī)醫(yī)院， 四川 眉山 620000)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指和同一性伴侶連續(xù)反生2次及以上的自然流產(chǎn)，多為早期流產(chǎn)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，與染色體異常、內(nèi)分泌紊亂、免疫功能異常、解剖結(jié)構(gòu)異常、血栓前狀態(tài)、環(huán)境及心理因素等密切相關(guān)。但相關(guān)研究表明，仍有約50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因尚不明確[2]。中醫(yī)藥治療不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者有幸跟隨陳瑞雪教授學(xué)習(xí)10余載，現(xiàn)將其應(yīng)用溫膽湯治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

陳瑞雪認(rèn)為，腎虛肝郁脾虛為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要病機(jī)，將預(yù)培其損、防治結(jié)合作為治療原則，同時(shí)重視孕前調(diào)理、孕后保胎并行，孕前調(diào)理時(shí)將健脾補(bǔ)腎疏肝貫穿始終，孕后保胎時(shí)以健脾補(bǔ)腎安胎為基礎(chǔ)，靈活辨證加減用藥，臨床療效顯著。由于生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的變化，現(xiàn)代人或暴飲暴食，或嗜食肥甘厚味，或貪涼飲冷，最終導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，壅滯中焦；或因工作壓力大、生活節(jié)奏快，且反復(fù)流產(chǎn)導(dǎo)致心理及家庭壓力過大，致使肝氣郁結(jié)、氣機(jī)壅滯，且思傷脾、肝氣犯胃，日久可致中焦氣機(jī)不暢，脾胃運(yùn)化失常，氣血化生不足，水濕內(nèi)停，從而形成痰濕中阻為標(biāo)，氣血不足為本之證，氣血乏源、血海不足，無以下聚胞宮以養(yǎng)胎，故而發(fā)生屢孕屢墮?！兜は姆āぷ铀镁攀分性疲骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰，用星、夏、蒼術(shù)、川芎、防風(fēng)、羌活、滑石，或?qū)禍悺3]”對(duì)于這一證型的患者，陳瑞雪擅長(zhǎng)運(yùn)用溫膽湯加減進(jìn)行孕前調(diào)理，將祛濕化痰貫穿始終，并取得了較好的臨床效果。

2 治法與方劑

溫膽湯方劑組成包括半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗，方中以半夏為君燥濕化痰，開痞散結(jié)，以竹茹為臣清熱化痰，除煩止嘔，二者相須為用，增強(qiáng)燥濕化痰、清熱和胃之效；佐以枳實(shí)、陳皮、茯苓，枳實(shí)降氣化痰消痞，陳皮理氣化痰和胃，茯苓淡滲健脾利濕，以杜生痰之源，生姜大棗調(diào)養(yǎng)脾胃，甘草益氣和中，全方共奏燥濕化痰、理氣和胃之功。

3 治療特點(diǎn)

在治療痰濕中阻、氣血不足型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時(shí)，陳瑞雪尤其重視調(diào)理脾胃、暢達(dá)情志、分期治療及內(nèi)外同治。

3.1 重脾胃，調(diào)氣血

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則中焦運(yùn)化功能失常，氣血生化不足，沖任不固，不能載胎養(yǎng)胎，故而發(fā)生屢孕屢墮。脾亦為生痰之源，痰濕既為病理產(chǎn)物，也為致病因素。脾虛中氣不足，運(yùn)化水濕無力則痰濕內(nèi)生，壅滯中焦，又進(jìn)一步阻滯中焦氣機(jī)，加重脾虛不運(yùn)之象。脾胃運(yùn)化功能健旺，則中焦運(yùn)化水濕有力，氣血化生有源，沖任通盛，胎元健固，故脾胃強(qiáng)則氣血盛，胎元安。此外，藥物的吸收亦依賴于脾胃的運(yùn)化功能，脾胃功能強(qiáng)健，藥物才能正常發(fā)揮效力，從而達(dá)到藥至病所、事半功倍之效。陳瑞雪在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時(shí)，尤其重視顧護(hù)中焦脾胃，在臨床過程中常選用四君子湯、四物湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯合溫膽湯加減以燥濕化痰、健脾益氣養(yǎng)血。

3.2 重情志，疏肝氣

在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時(shí)，陳瑞雪也非常重視情志因素在整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展過程中所造成的影響。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者大都經(jīng)歷了多次胎兒丟失，不僅在生理方面遭受了巨大痛苦，而且在心理方面遭受了巨大的創(chuàng)傷。再加上生活節(jié)奏快，工作壓力過大，既往妊娠失敗求子心切、家人催促等各方面原因，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者多存在肝郁氣滯之證，臨床表現(xiàn)為焦慮緊張、煩躁易怒、心煩失眠或情緒低落、悲傷易哭等。肝氣不舒、氣機(jī)郁滯不通又影響脾胃運(yùn)化功能，影響痰濕的運(yùn)化及氣血的化生。在臨證過程中，常加入合歡花、玳玳花、玫瑰花、澤蘭、郁金、枳殼、佛手等藥物行氣疏肝解郁，炒酸棗仁、百合等寧心安神，并叮囑患者多運(yùn)動(dòng)促進(jìn)全身氣機(jī)的運(yùn)行，多放松保持良好的心情，改掉不良的生活習(xí)慣，積極配合治療，調(diào)整心態(tài)，對(duì)成功妊娠充滿信心。

3.3 重分期，平陰陽

首先，陳瑞雪重視解除避孕前及避孕后2個(gè)分期，本著“預(yù)培其損，防治結(jié)合”的治療原則，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠前一般先避孕調(diào)理3個(gè)月經(jīng)周期，完善各項(xiàng)檢查，使夫妻雙方在最佳的身體狀態(tài)下準(zhǔn)備妊娠，做到未病先防。解除避孕后，在用藥方面盡量避免使用太過辛溫、寒涼、燥烈、動(dòng)血之品，以防影響受孕。而對(duì)于一些年齡較大、卵巢儲(chǔ)備功能下降的患者，為增加其受孕幾率，調(diào)理過程中一般不要求避孕。其次，在調(diào)理過程中，為順應(yīng)月經(jīng)周期節(jié)律，調(diào)整腎中陰陽平衡，重視分期治療。月經(jīng)周期包括經(jīng)前期、月經(jīng)期、經(jīng)后期及排卵期4期，是腎中陰陽消長(zhǎng)、氣血盈虧規(guī)律性變化的具體體現(xiàn)。在臨床過程中為方便操作，陳瑞雪將其簡(jiǎn)化為排卵前和排卵后2期分期論治[4]。排卵前以補(bǔ)腎疏肝健脾為法，在主方的基礎(chǔ)上加入澤蘭、川牛膝、路路通等活血通經(jīng)之品，促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)及排出。排卵后以補(bǔ)腎溫陽健脾為法，在主方基礎(chǔ)上加入菟絲子、巴戟天、炒白術(shù)、黃芪等益氣溫陽暖宮，促進(jìn)胚胎著床以助孕。

3.4 重外治，通經(jīng)絡(luò)

陳瑞雪在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時(shí)，重視中藥內(nèi)服與外治法相結(jié)合，以加強(qiáng)療效。中藥外治法主要包括腰腹部中藥外敷及中藥足浴。中藥外敷及中藥足浴一般在避孕調(diào)理時(shí)及排卵前使用，排卵后為了不影響胚胎的著床和發(fā)育停用外治法，單服中藥即可。囑患者將煎藥后剩余的藥渣加水煎煮20 min，藥渣瀝出備用，將藥湯倒出泡足，起到溫經(jīng)活血、行氣通絡(luò)之效，可改善手足不溫、畏寒等癥狀。在每付藥渣中加入炒香碾碎的小茴香20 g，裝入紗布做成藥包，趁熱敷于小腹部及腰背部，起到溫經(jīng)通絡(luò)止痛之效，可改善痛經(jīng)、小腹涼、腰酸腰痛，促進(jìn)孕卵著床，改善輸卵管病變，減少異位妊娠的發(fā)生等。中藥外治法不僅充分發(fā)揮了中藥的價(jià)值，并與中藥內(nèi)服相結(jié)合，極大地提高了臨床療效，并未增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可謂一舉多得。

4 典型病案

患者，女，33歲，2019年4月17日初診：2016年12月孕6+周胎停育，查人絨毛促性腺激素最高600+mIU/ml，宮內(nèi)未見胎芽胎心，后行清宮術(shù)。2017年10月生化妊娠1次。2019年1月孕10+周胎停育，查人絨毛促性腺激素最高5000+mIU/ml，未見胎芽胎心后行清宮術(shù)，查胚胎染色體未見異常?；颊?3歲月經(jīng)初潮，7 d/28～30 d，量可，色黯紅，質(zhì)黏，有少許血塊，伴痛經(jīng)，無腰酸，伴乳脹。末次月經(jīng)2019年3月26日。刻下癥見晨起小腹隱痛，口干有異味，偶有手心汗出，小腹、手足涼，多夢(mèng)，納可，二便調(diào)。舌淡黯，苔黃稍膩，脈沉弦。輔助檢查及男方精液常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，中醫(yī)診斷滑胎，辨證屬痰濕中阻、氣血不足證，治以燥濕化痰、益氣養(yǎng)血為法。處方：法半夏9 g，竹茹12 g，陳皮12 g，茯苓12 g，枳殼6 g，石菖蒲12 g，郁金12 g，炒白術(shù)30 g，炒白芍15 g，防風(fēng)9 g，澤蘭18 g，川牛膝12 g，莪術(shù)9 g，玳玳花12 g，山藥12 g，菟絲子15 g，續(xù)斷15 g，石斛12 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，28劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。藥渣煎湯泡足，并以小茴香20 g與藥渣外敷腰腹部?？紤]患者反復(fù)發(fā)生胎停育，囑患者先避孕調(diào)理3個(gè)月經(jīng)周期再備孕。患者同時(shí)于某西醫(yī)院就診，給予阿司匹林腸溶片50 mg口服，每日1次，醋酸潑尼松片2.5 mg 口服，每日1次，復(fù)合維生素片1片口服，每日1次。

2019年5月26日二診：患者服上方無明顯不適，末次月經(jīng)2019年5月23日，量可色紅，無血塊，伴痛經(jīng)，下肢酸脹，仍口干，晨起小腹隱痛，手心汗出，情緒急躁，手足涼、小腹涼較前好轉(zhuǎn)，納可，眠淺，大便稍不成形，每日一行。舌淡黯，苔薄白，脈弦細(xì)。前方去菖蒲、枳殼、茯苓、澤蘭、川牛膝，改山藥25 g，加高良姜4 g、肉桂2 g、萊菔子15 g、延胡索18 g、烏藥18 g，繼服28劑，中藥外敷與泡足同前。

2019年7月14日三診：患者末次月經(jīng)2019年7月14日(周期25 d)，量可色紅，伴少許血塊，痛經(jīng)較前改善，小腹隱痛改善，口干改善，仍手心汗出，大便不成形質(zhì)黏，每日一行。舌淡黯，苔薄白，脈沉弦。前方去莪術(shù)，改炒白術(shù)20 g、高良姜10 g，肉桂4 g、加鹽杜仲12 g，繼服28劑中藥外敷與泡足同前。

2019年10月25日四診：末次月經(jīng)2019年10月17日(周期31 d)，量可無血塊，無痛經(jīng)?？滔掳Y見口干較前好轉(zhuǎn)，手足涼較前改善，腰以下稍涼，大便不成形質(zhì)不黏。舌淡黯，苔薄白，脈弦滑。前方去郁金、桂枝，改炒白術(shù)25 g、鹽杜仲20 g、加澤蘭12 g、川牛膝12 g，中藥外敷與泡足同前。本月開始備孕，排卵后去掉澤蘭、川牛膝、小茴香，停中藥外敷及泡足。

2019年11月19日五診：末次月經(jīng)2019年10月17日，停經(jīng)33 d，11月19日查人絨毛膜促性腺激素460.6 mIU/mL，雌二醇 789pg/mL，孕酮>40ng/mL，D-二聚體0.83 mg/l?？滔掳Y見腰酸，偶有小腹隱痛，伴下墜感，無陰道出血，無惡心嘔吐，納眠可，大便不成形，每日一行，小便稍頻。舌淡黯，苔薄白，脈沉滑。西醫(yī)診斷先兆流產(chǎn)，中醫(yī)診斷胎動(dòng)不安，辨證屬腎虛證，治以補(bǔ)腎健脾、益氣安胎。處方：桑寄生9 g，續(xù)斷15 g，菟絲子15 g，陳皮12 g，炙甘草6 g，黃芪12 g，柴胡9 g，升麻9 g，炒白術(shù)25 g，炒白芍10 g，防風(fēng)6 g，山藥25 g，石斛12 g，玉竹12 g，炒萊菔子15 g，高良姜10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。中藥隨癥加減繼服至B超可見胎芽胎心。西藥給予地屈孕酮片10 mg口服，每日3次，阿司匹林腸溶片50 mg口服，每日1次，復(fù)合維生素片 1片口服，每日1次。2019年12月6日查B超示妊娠囊1.4×3.6×1.0 cm，胎芽0.8 cm,可見胎心搏動(dòng)。每周復(fù)查人絨毛膜促性腺激素、雌二醇及孕酮并根據(jù)數(shù)值調(diào)整西藥用量，保胎至孕12周。隨訪2020年7月28日順產(chǎn)一男活嬰。

按：該患者屢孕屢墮，月經(jīng)色黯紅質(zhì)黏，有少許血塊，伴痛經(jīng)、乳脹，小腹隱痛，口干有異味，偶有手心汗出，小腹涼，手足涼，多夢(mèng)。舌淡黯，苔黃稍膩，脈沉弦。據(jù)證舌脈為痰濕中阻、氣血不足之證。處方以溫膽湯加菖蒲、郁金燥濕化痰，行氣和胃；菟絲子、續(xù)斷、炒白芍、炒白術(shù)、防風(fēng)、山藥、玳玳花益氣健脾，補(bǔ)腎疏肝；澤蘭、川牛膝、莪術(shù)活血調(diào)經(jīng)；石斛滋陰清熱；桂枝溫通經(jīng)脈，全方共奏燥濕化痰、益氣養(yǎng)血之效，佐以中藥外敷及泡足以加強(qiáng)溫經(jīng)活血之力，并使藥力直達(dá)胞宮。二診三診則根據(jù)患者全身癥狀隨癥加減，調(diào)整3個(gè)月經(jīng)周期后患者全身狀態(tài)明顯改善后方解除避孕。四診時(shí)按排卵前和排卵后分期治療，以順應(yīng)月經(jīng)的周期節(jié)律。五診時(shí)患者已懷孕，癥見腰酸，小腹隱痛，伴下墜感，無陰道出血，乏力，口干，足涼，無惡心嘔吐，咽部異物感，納眠可，大便不成形，每日一行，小便稍頻。舌淡黯，苔薄白，脈沉滑。處以壽胎丸去阿膠以防滋膩礙胃，加黃芪、白術(shù)、升麻、山藥補(bǔ)中益氣，加芍藥、甘草緩急止痛，加防風(fēng)助白術(shù)去濕止瀉，防芍藥收斂太過，加石斛、玉竹滋陰清熱，加高良姜、炒萊菔子溫中散寒、行氣止痛，全方共奏補(bǔ)腎健脾、益氣安胎之效。

5 結(jié)語

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是臨床常見病及多發(fā)病，因其致病因素復(fù)雜，很多患者難以找到具體病因，中藥多靶點(diǎn)、多方位綜合治療本病療效顯著。陳瑞雪在治療痰濕中阻、氣血不足型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時(shí)，靈活運(yùn)用溫膽湯加減，采用辨病辨證結(jié)合的方法審因論治，內(nèi)治、外治相結(jié)合，臨床取得了良好的療效。