鄭 齊， 杜 松， 楊 威， 于 崢

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

疫病是外感疫癘邪氣引起的具有強烈傳染性、易引起大范圍流行的一類急性發(fā)熱性疾病的統(tǒng)稱[1]。中醫(yī)疫病理論的發(fā)展是一個漫長的過程，是在不斷與新發(fā)疫病作斗爭的臨床實踐中發(fā)展前進的。肺系疫病的概念在中國古代并沒有明確提出，但是屬于肺系疫病的疾病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代就應(yīng)該出現(xiàn)了。中醫(yī)學(xué)在治療這些疾病過程中積累的寶貴經(jīng)驗以及理論內(nèi)容，對我們今天應(yīng)對新發(fā)疫病有著重要的指導(dǎo)意義和參考價值。所以我們應(yīng)該在梳理歷代肺系疫病的相關(guān)理論基礎(chǔ)上明確其概念，界定肺系疫病在中醫(yī)疫病診療理論的范圍，初步架構(gòu)起肺系疫病的診療理論，并在今后的實踐中進一步完善，更好地解決臨床問題。

1 肺系疫病的概念

在過去20年的臨床實踐中，中醫(yī)臨床學(xué)者在傳統(tǒng)疫病理論指導(dǎo)下，在應(yīng)對包括2003年SARS在內(nèi)的幾次呼吸道傳染病的過程中，取得了寶貴的經(jīng)驗和豐碩的成果，也開始探索如何界定肺系疫病的概念，目前已經(jīng)初步取得共識。一般認(rèn)為，肺系疫病是以肺系為主要感染部位與傳染途徑的疫病，是疫病中發(fā)病率、傳染性及流行性較高的一類疾病[2]。在古代文獻中記載的疫咳、爛喉痧、時行感冒、麻疹，新近出現(xiàn)的SARS、新冠肺炎都屬于這一疾病概念范疇。這個概念包括兩個要素：一是明確規(guī)定了這類疫病的起病部位在肺及其附屬的氣管、喉、鼻所構(gòu)成的氣道，傳染的途徑是通過呼吸使病邪進入氣道而致；二是中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疫病的病因為疫癘邪氣，是一類具有強烈致病性和傳染性的外感病邪，其多發(fā)病急驟、病情危篤且傳染性強，易于流行。引起肺系疫病的疫癘之邪則專以侵襲肺及其附屬器官引發(fā)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，并造成嚴(yán)重的傳染性及流行性。

2 肺系疫病相關(guān)理論的發(fā)展過程

如前所論，雖然肺系疫病的概念是晚近才提出的，但是屬于肺系疫病的疾病卻是很早就出現(xiàn)了，中醫(yī)學(xué)在不斷與新發(fā)疫病作斗爭的臨床實踐中，積累了豐富的經(jīng)驗，對這類疾病的認(rèn)識也在不斷地深入和發(fā)展，所以有必要系統(tǒng)梳理肺系疫病相關(guān)理論發(fā)展過程。這是構(gòu)建肺系疫病診療理論的前提與基礎(chǔ)。

2.1 在傷寒范疇內(nèi)的孕育

肺系疫病的理論是與中醫(yī)疫病理論發(fā)展密不可分的，而追溯中醫(yī)疫病的理論發(fā)展就不得不追溯中醫(yī)外感熱病的理論發(fā)展。疫病特別是肺系疫病，早期多有感受外邪的病史和發(fā)熱的表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)最早是從外感熱病的角度來認(rèn)識和治療的。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，外感病統(tǒng)以“傷寒”名之。如《素問·熱論篇》說：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”《難經(jīng)》也提到“傷寒有五”，認(rèn)識到外感病有不同的種類，但尚未明確提出具有傳染性和流行性這類特殊的外感病?！端貑枴嵴撈匪鍪侵委熗飧袩岵〉睦碚摶A(chǔ)，自然也是那個時代治療肺系疫病的理論基礎(chǔ)?！秱摗繁阋源藶榛A(chǔ)，以外感病為切入點，詳細(xì)闡發(fā)了外感病由表至里傳變過程的治則、治法和方藥，其六經(jīng)辨證體系和治療思想對外感病的治療具有普遍的指導(dǎo)意義，也包括具有傳染性和流行性特點的肺系疫病在內(nèi)。《傷寒雜病論》序載：“余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”這樣短的時間，大量人口因外感病而去世，這其中必然有疫病，特別是肺系疫病因素在內(nèi)，只是從理論到實踐，疫病和外感病還不能截然分開，既然指導(dǎo)外感病辨治的理論是傷寒理論，那么肺系疫病的診療理論也就只能在傷寒理論體系內(nèi)孕育發(fā)展。

2.2 從傷寒理論體系逐漸分化

晉唐時期是肺系疫病診療理論從傷寒理論體系逐漸分化出來的時期。一般認(rèn)為，《傷寒論·傷寒例》是晉·王叔和的整理之作，其中明確提出了時行的概念：“凡時行者，春時應(yīng)暖，而復(fù)大寒；夏時應(yīng)大熱，而反大涼；秋時應(yīng)涼，而反大熱；冬時應(yīng)寒，而反大溫。此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。[3]”這是對外感熱病具有傳染性、流行性的較早描述，并且也從病因角度對傷寒與疫病的區(qū)分進行了思考。葛洪在《肘后備急方》則進一步指出，外感病有傷寒、時行、溫疫之不同，已初步將具有傳染性、流行性特點的外感熱病與一般的外感病做出區(qū)分，但是仍然“總名傷寒”。至隋·巢元方《諸病源候論》則明確地將外感病分為傷寒、時行、熱病、溫病、疫癘五類，將具有傳染性、流行性特點的外感熱病獨立描述。特別是在論述疫癘時提到：“皆由一歲之內(nèi)，節(jié)氣不和，寒暑乖候，或有暴風(fēng)疾雨，霧露不散，則民多疾疫。病無長少，率皆相似，如有鬼厲之氣，故云疫癘病”[4]，這些認(rèn)識為后世溫病學(xué)中溫疫理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。唐代的《千金要方》在前人認(rèn)識的基礎(chǔ)上，積累了大量預(yù)防和治療疫病的方法和方藥。其所載方劑如解肌湯、葳蕤湯等，與《傷寒論》立法迥異，反映了當(dāng)時醫(yī)家在臨床中對疫病診療的探索。具體到肺系疫病，如“治小兒惡毒丹及風(fēng)疹”[5]應(yīng)該是關(guān)于小兒風(fēng)疹的較早論述，還有像“小兒咳逆喘息如水雞聲”[5]73“小兒嗽，日中差夜甚，初不得息，不能復(fù)啼”[5]73等描述，很類似于百日咳。

2.3 病機治法理論的進一步發(fā)展

宋金元時期中醫(yī)學(xué)術(shù)繁榮發(fā)展，并迎來了理論發(fā)展的突破，對其后明清醫(yī)學(xué)乃至今天的中醫(yī)學(xué)影響至深。具體到肺系疫病理論的發(fā)展有兩個特點：一是五運六氣理論有了長足發(fā)展，基于運氣理論的疫病預(yù)測和治療較為凸顯；二是外感病理論進一步分化，對溫?zé)嵝缘耐飧胁〔C、治法有了深入探索，這是肺系疫病診療理論進一步發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

2.3.1 基于運氣理論的疫病預(yù)測和治療 運氣理論是《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》七篇大論的主要內(nèi)容，重點研究了60年甲子周期的天地自然變化及其相應(yīng)生命活動、疾病發(fā)生、診治、預(yù)防等規(guī)律。在宋代出現(xiàn)的“刺法論”和“本病論”(今稱為《素問遺篇》)，尤其關(guān)注疫病的發(fā)生、預(yù)測及分類，提出了“三年化疫”理論?；谶@一理論，《素問遺篇》對疫病按五運分類并有五疫、五癘之分。如果庚辰年，歲運金運太過，乙庚剛?cè)崾?，則三年化金疫、金癘[6]。對于其表現(xiàn)該篇亦有記載：“民病溫癘至，喉閉嗌干，煩燥而渴，喘息而有音也?！笨诳省⒀矢?、喉腫、喘息有音，這一系列表現(xiàn)明顯是肺系疾病的臨床表現(xiàn)，而疾病的性質(zhì)是“溫癘”，所以金疫、金癘應(yīng)是肺系疫病的一種命名，這對于肺系疫病的預(yù)測、防治有著重要意義。隨著運氣理論的發(fā)展，也促使醫(yī)家思考如何運用這一理論來遣方制藥。如宋·陳無擇在《三因極一病證方論》依照每年的運氣變化和時行民病特征，制定了16組方藥，包括五運時氣民病證治方10首，六氣時行民病證治方6首，即近年熱議的三因司天方。這是基于運氣理論對疫病治療方藥的理論突破，至今仍有重要現(xiàn)實意義。

2.3.2 溫?zé)嵝缘耐飧胁≡\療理論的發(fā)展 如前所論，中醫(yī)疫病理論是伴隨著中醫(yī)外感病理論發(fā)展而不斷深化的，而中醫(yī)外感病理論發(fā)展的重要一環(huán)是溫病逐漸獨立出傷寒體系，這也是疫病診療理論發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié)。關(guān)于溫病，《素問·生氣通天論篇》就有“冬傷于寒，春必病溫”的論述，其后由于傷寒理論是外感病診療理論的核心，溫病理論并沒得以充分發(fā)展。宋以后，隨著臨床實踐的積累，朱肱、郭雍等醫(yī)家都開始突破《傷寒論》治療外感病的理論藩籬，金元四大家之一的劉河間在外感病的治療方面大膽創(chuàng)新論、立新法、訂新方，對促進溫病學(xué)理論的發(fā)展做出了重大貢獻。伴隨著溫病理論發(fā)展，臨床對于外感病治療的方法、手段都更加豐富，而這些疾病中也包含著疫病特別是肺系疫病。如龐安常在《傷寒總病論》論述秋三月如果感受了乖候之氣，則會發(fā)生白氣貍證，其病位在肺，是感受淫邪之氣而致，且在特定的時間段流行，可以認(rèn)為是對肺系疫病的描述。北宋時期，天花、麻疹等時病流行，這類專著開始出現(xiàn)，這個領(lǐng)域也成為中醫(yī)兒科學(xué)和中醫(yī)疫病學(xué)共同關(guān)注的熱點，并一直延續(xù)到明清。另外，在《東垣試效方》中記載了李東垣治療大頭瘟一證，從表現(xiàn)看類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的流行性腮腺炎，屬于肺系疫病。李東垣創(chuàng)制普濟消毒飲子治療該病，也是在實踐中對肺系疫病治療的探索。

2.4 伴隨溫病理論體系的發(fā)展

明清時期，中醫(yī)溫病理論迎來了發(fā)展的高潮。一方面一大批疫病學(xué)專著相繼問世，使疫病學(xué)的理論和辨治方法不斷豐富，對肺系疫病的認(rèn)識更加深入，治療更加精準(zhǔn)。另一方面溫病學(xué)理論在葉桂、薛雪、吳瑭等醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的不斷充實下，理論體系日臻完善，這也從側(cè)面推動了疫病診療理論的發(fā)展。

2.4.1 疫病專著的大量出現(xiàn) 明代醫(yī)家吳又可編著了第一部疫病專著《溫疫論》，對溫疫的病因、發(fā)病、治療等提出了獨特見解。認(rèn)為溫疫的病因是自然界里一種特殊的致病物質(zhì)“癘氣”，具有強烈的傳染性，感染途徑是由口鼻而入，強調(diào)以祛邪為第一要義，并創(chuàng)疏利透達之法。這些認(rèn)識在當(dāng)時歷史條件下確是重大的創(chuàng)見，直到現(xiàn)在仍不失其實際意義。此之后，《廣溫疫論》《傷寒瘟疫條辨》《松峰說疫》《疫疹一得》《重樓玉鑰》《鼠疫抉微》等一大批疫病學(xué)專著相繼問世，它們或是總體探討疫病診療規(guī)律，或是單獨闡述一種疫病的辨治，使得中醫(yī)疫病診療理論日漸豐滿。在這些著作中，也有很多對肺系疫病的闡發(fā)。如《疫疹一得》對疫疹病因進行了探源，詳盡論述了疫疹的癥狀特征，涉及很多有關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)疹性傳染病(如猩紅熱、出血熱)的問題。其創(chuàng)立的清瘟敗毒飲，在今天治療流行性感冒、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、登革熱等傳染性疾病中被廣泛運用。再如《疫痧草》論“爛喉痧”、《通俗傷寒論》論“大頭風(fēng)”、《重樓玉鑰》論“白喉”、《鼠疫抉微》論“鼠疫”等，都專門論述了具體的肺系疫病的診療理論。另外，明清時期天花、麻疹等時病流行，中醫(yī)兒科學(xué)領(lǐng)域也產(chǎn)生了大量痘麻專著，同時應(yīng)用人痘接種預(yù)防天花已廣泛傳播，這些都是肺系疫病理論日漸完備化且專門化的體現(xiàn)。

2.4.2 溫病理論體系的完善 清代許多醫(yī)家在總結(jié)、繼承前人有關(guān)溫病理論和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合各自的實踐體會，使溫病學(xué)有了蓬勃發(fā)展。溫病學(xué)術(shù)羽翼傷寒，使得中醫(yī)外感病診療理論體系更加完備。這些理論雖然不是專門針對疫病，但其辨證論治的思想和具體的處方用藥都對疫病診療有著重要的指導(dǎo)和借鑒意義，大大豐富了疫病診療的思想與手段，促進了包括肺系疫病在內(nèi)的中醫(yī)疫病理論的發(fā)展。

2.5 西學(xué)東漸至新中國成立后的發(fā)展

清末民初，西方醫(yī)學(xué)傳入中國，對中醫(yī)學(xué)術(shù)帶來一定的影響和沖擊，加之政府當(dāng)局對中醫(yī)采取歧視、限制政策，嚴(yán)重影響了中醫(yī)疫病理論的發(fā)展，也促使一部分醫(yī)家匯通中西，用中醫(yī)疫病理論來詮釋西方傳染病學(xué)的一些觀點。如何廉臣的《濕溫時疫治療法》、吳錫璜《中西溫?zé)岽狻贰r逸人《中國傳染病學(xué)》就是這方面的代表性著作。

新中國成立以后，國家重視并大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，中醫(yī)疫病學(xué)術(shù)在古代文獻整理、人才培養(yǎng)、理論研究等諸多方面都有了深入發(fā)展。特別是國家制定了中西并重的方針，使疫病的中醫(yī)臨床治療與研究得到了可靠的保障。在臨床實踐中，運用中醫(yī)疫病診療理論治療各種急性傳染病和感染性疾病取得了滿意療效，在醫(yī)學(xué)界引起巨大反響。如1954年至1956年治療河北省石家莊地區(qū)乙型腦炎、2003年非典的中西醫(yī)結(jié)合救治乃至2019年的新冠肺炎的治療，都凸顯了古老中醫(yī)疫病理論的重要價值，也在實踐中促使包括肺系疫病在內(nèi)的中醫(yī)疫病理論有了新的發(fā)展。

3 肺系疫病診療理論的要點

肺系疫病是一類疫病的總稱，其中包含許多具體、獨立的疾病，又有其各自的病因病機變化規(guī)律和辨治方法。我們難以把每種肺系疫病的診療理論一一論述，但是有必要把肺系疫病共有的診療規(guī)律進行總結(jié)歸納。

3.1 病因

經(jīng)過之前的梳理，明·吳又可的“異氣說”已經(jīng)清晰地指明中醫(yī)疫病的病因是“戾氣”(或稱“癘氣”“雜氣”)，這種思想比較接近于現(xiàn)代傳染病學(xué)致病微生物的觀點。但是在臨床實踐中，中醫(yī)學(xué)并不是去探明引起每一種疫病的戾氣是什么，再針對這種戾氣進行對抗性治療，而是在“因發(fā)知受”的病因?qū)W思想下，從病人表現(xiàn)出的證候特點來推知感受邪氣的性質(zhì)，同時結(jié)合邪氣致病的時空因素綜合分析病因。疫邪本身沒有寒熱屬性，“非風(fēng)非寒，非暑非濕”，但是其產(chǎn)生、發(fā)病、流行的條件確是與自然界的條件息息相關(guān)。《傷寒論·傷寒例》云：“時行病者，春時應(yīng)暖而反寒，冬時應(yīng)寒而反溫，非其時而有其氣。[3]18”而對于這種非時之氣性質(zhì)的判斷與應(yīng)對，是預(yù)防和治療疫病的關(guān)鍵之一。這些理論在《素問》運氣七篇中有詳細(xì)闡發(fā)，是中醫(yī)運氣理論關(guān)注的重要問題，所以正如《素問·六節(jié)臟象論篇》所云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣”，對于運氣理論的探索與學(xué)習(xí)對于疫病的防治具有重要意義。有學(xué)者研究了SARS、2009年甲流及COVID-19的中醫(yī)病因[7]。SARS臨床以持續(xù)性高熱、咳嗽等為主要表現(xiàn)。2003年癸未年火運不及之年，二之氣時主客氣均為少陰君火，火盛氣熱，故SARS病因為溫?zé)嵋咝啊?009年甲流臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、頭痛、肌痛等癥狀。該年為己丑年，春夏歲火主事之時，如遇寒冷非時之氣可發(fā)為寒疫，所以甲型H1N1流感病因多為寒性疫邪。COVID-19早期以低熱、身熱不揚、舌苔厚膩為主要臨床表現(xiàn)。2019年為己亥年，歲終之氣的少陽相火余焰未燼，加上己歲土運濕氣的滯留，證候特點多見于濕熱，故COVID-19以濕性疫邪為主。同是3種肺系疫病，中醫(yī)學(xué)治療的時候并不是尋找3種疫邪是什么，而是結(jié)合病人的證候特點、發(fā)病時令特點，對疫邪的致病性質(zhì)做出綜合判斷，從而決定之后的治療。

3.2 病位

病位是病邪之所在，患病之所，辨別病位是中醫(yī)辨證論治的重要環(huán)節(jié)。肺系疫病病位在肺及其附屬器官，嚴(yán)重的肺系疾病或肺系疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段，亦會累及到心、肝、脾、腎、腸等多個臟腑。中醫(yī)認(rèn)識疾病的病位也有不同的角度，運用不同的辨證方法，對于病位的判斷也有不同的考量。

如果以六經(jīng)辨證來思考肺系疾病的病位?！端貑枴嵴撈吩唬骸皞蝗?，巨陽受之，故頭項痛，腰脊強。二日陽明受之，陽明主肉，其脈挾鼻絡(luò)于目，故身熱目痛而鼻干，不得臥也。三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。”張仲景在《傷寒論》中進一步發(fā)揮《素問·熱論篇》辨識六經(jīng)病位的思想，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證。肺系疫病初期表現(xiàn)，與太陽病中的溫病及陽明病的經(jīng)證相類似，可以認(rèn)為初期病位在太陽，漸次發(fā)展到陽明。亦可以在太陽階段十分短暫，迅即走入陽明化熱。陽明為多氣多血之經(jīng)，其特點決定了其為化燥成溫的主要場所，所以柯韻伯總結(jié)為“陽明為成溫之藪”。

如果從衛(wèi)氣營血辨證來看，《溫?zé)嵴摗访饔?xùn)：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營。[8]”如果從肺系疫病的臨床實際分析，這一條充分說明肺系疫病的病位及其由表入里、由淺入深的傳變特點。早期病位在肺衛(wèi)，隨著病情的發(fā)展，病邪可從衛(wèi)分逆?zhèn)餍陌?，或順傳入營分再波及血分。

如果從三焦辨證來看，《溫病條辨》認(rèn)為溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，肺臟首當(dāng)其累。肺病可逆?zhèn)鲃t為心包，亦可按上焦、中焦、下焦的順序傳變。這條規(guī)律也完全符合肺系疫病的病程演變特點。正如《溫病條辨》所說：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”[9]，闡明了肺系疫病的病位在上焦肺，并可向中、下焦傳變的特點。

3.3 辨治原則

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點之一，針對于肺系疫病的辨證是一個很復(fù)雜的內(nèi)容，這里我們只能就肺系疫病辨治的一般原則來討論。

3.3.1 首明陰陽 陰陽是所有疾病辨證的總綱，在肺系疫病辨證過程中，更要首先辨識其證候的陰陽屬性。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》謂：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱；陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒?！薄秱摗芬裁饔?xùn)：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！边@是我們判斷陰陽屬性的標(biāo)準(zhǔn)。陰證與陽證是對病證綜合的概括，一方面是接下來判斷寒熱、虛實的基礎(chǔ)；另一方面陰陽有消長轉(zhuǎn)化、互根互用等關(guān)系，可以進一步探究疾病的病機變化等問題。在嚴(yán)重的肺系疫病發(fā)展過程中，尤需注意對亡陰證與亡陽證的辨識。這類疾病起病多有高熱、汗出，在治療過程中又多使用汗劑，造成機體陰液極度耗傷、陰液欲竭，從而表現(xiàn)出高熱煩躁、汗出如油、面赤唇焦、小便極少等危重證候。由于陰陽互根，陰液消耗，陽氣往往失其所憑依而散越，故亡陰者陽氣亦散。陽氣欲脫則可見冷汗淋漓、四肢厥冷、面色蒼白、脈細(xì)欲絕等危重證候。亡陰、亡陽是疾病的危險證候，辨證一差或救治稍遲，死亡立見。

3.3.2 審證求因 如前所論，疫癘病邪本身沒有寒熱屬性，但是由于其產(chǎn)生的季節(jié)、地域不同，其兼夾的時令邪氣就不同，致病后反映出的證候寒熱屬性也不一樣。風(fēng)寒、風(fēng)濕、寒濕、涼燥等時令邪氣傷人多有寒證，而風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱等時令邪氣傷人則多有熱證。在辨治過程中，要通過病人的證候表現(xiàn)，結(jié)合發(fā)病的時空因素來推知疫癘病邪的性質(zhì)。如2021年1月，吉林省通化市出現(xiàn)COVID-19疫情，表現(xiàn)為低熱為主，或無發(fā)熱，或過程中發(fā)熱，其病程長、病毒轉(zhuǎn)陰時間長，邪氣留而不去，無溫邪化熱之速，屬于中醫(yī)學(xué)“寒濕疫”范疇[10]。而2020年6月，北京市新發(fā)地市場新冠肺炎普通型患者多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，許多患者存在頭重如裹、脘痞納呆、口干口渴、身熱不揚、舌苔厚膩等表現(xiàn)，以濕熱疫毒蘊肺證為主，兼夾暑邪為病[11]。同為一個肺系疫病新冠肺炎，感受的是同一種疫癘邪氣，但是由于季節(jié)、地域不同，兼夾的時令邪氣不同，表現(xiàn)出來的寒熱等證候?qū)傩跃筒煌?。所以對于邪氣致病性質(zhì)的判斷，對于外感病辨證具有重要意義。

3.3.3 表里先后 表里辨證是吳又可在《溫疫論》中針對溫疫重點闡發(fā)的辨證方法：“有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者”[12]，這就是表里九傳的理論。但是這一種辨證方法也很難普適于所有的疫病，吳又可自己也說：“病患各得其一，非謂一病而有九傳也。[12]56”對于表證、里證的判斷，其意義在于確定治療表里的先后。張仲景在《傷寒論》中確立了治療外感病先表后里的原則，若表證未罷，即便有可下之證，也不可輕投下法，否則表邪深陷于里會使病情更加嚴(yán)重，這便有了“傷寒下不嫌遲”一說。而吳又可則在《溫疫論》中提出治療溫疫勿拘于下不厭遲之說，及時通過下法開門逐邪，給熱邪以出路，達到里通表和的目的，這也就是所謂“溫病下不嫌早”之說。而金元劉河間又有傷寒表里雙解之法，所以對于肺系疫病的辨治過程中要綜合、靈活地運用這些理論原則和方法。另外，六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證這些方法，都能反映出對表里的辨識，而且對表里的認(rèn)識更有精確性、層次性。總之要審證度勢，結(jié)合患者正氣之強弱，病勢之緩急，靈活運用傷寒、溫病理論，切不可拘泥成法，不知變通。如果確有風(fēng)寒在表，里未成實，當(dāng)先表后里；里熱熾盛，表邪不著，急當(dāng)清里攻下；如果里證兼夾表邪，當(dāng)適時應(yīng)用表里雙解之法。

3.3.4 扶正與祛邪 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為邪氣是發(fā)病的重要條件，而正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在根據(jù)?！端貑枴ご谭ㄕ撈氛f：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄鹅`樞·百病始生》亦說：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！比梭w正氣不足以抗邪故而易染受疫??；而人體正氣充盛對外界致病因素的防御能力強，抗邪有力則邪氣難以侵犯人體。如果不能很清楚邪氣的性質(zhì)與特點，那就更需要注重對正氣的調(diào)護。近年來SARS、H1N1等肺系疫病的流行，亦以兒童、老年、有基礎(chǔ)疾病者多發(fā)，進一步提示顧護正氣對于肺系疫病預(yù)防的重要性。

《素問·通評虛實論篇》謂：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！痹诩膊〉陌l(fā)展過程中，正邪雙方不斷斗爭，由于邪正雙方力量消長盛衰的變化，其證候類型、病變性質(zhì)、病情輕重、進展與轉(zhuǎn)歸都與邪正勝負(fù)有關(guān)。正盛邪實多形成實證，正虛邪衰多形成虛證，邪盛正虛多形成較為復(fù)雜的虛實夾雜證或危重證。感邪輕而正氣強病位表淺，病情輕，療效和預(yù)后好；感邪重而正氣弱易于傳變，病位較深，病情重，療效和預(yù)后差。如果感受疫癘病邪，正氣尚未虧虛，病證以實證為主，則宜攻邪為主。反之，如果素體虛弱、年高久病，感受疫癘病邪，則要辨明虛實主次。虛證宜補，若虛中有實則當(dāng)扶正祛邪。此時尤要視虛實輕重，調(diào)整扶正與祛邪比例。就肺系疫病而言，通過虛實辨證，我們可以掌握病者邪正盛衰的情況，為治療提供依據(jù)。只有辨證準(zhǔn)確才能攻補適宜，免犯實實虛虛之誤。

3.3.5 三因制宜 三因制宜是因時制宜、因地制宜、因人制宜的統(tǒng)稱，是指臨床治病要根據(jù)時令、地理、病人等具體情況，制定適宜的治療方法。不僅在探索疾病本質(zhì)時要審察天地之陰陽、環(huán)境之變化，以及病人的個體差異，而且在確定治法時，還必須把這些因素考慮進去，以采取適宜的治療方法。前文已涉及時令及患者個體差異的問題，這里再討論一下地域的問題。我國幅員遼闊，南北地理、氣候條件差別很大，這也造成同一種肺系疫病在發(fā)病和治療上要注意各自的地域特點。有學(xué)者[13]研究了2009年甲流我國南北方流行的證候特點，認(rèn)為南北方均以發(fā)熱、咳嗽、咽痛等風(fēng)熱犯肺之象最為常見，咳痰亦可見；但鼻塞、流涕、鼻涕、頭痛等風(fēng)寒之象，肢困、頭重、嘔惡腹瀉等濕邪蘊阻之象少見，胸悶憋氣、喘息氣促等肺氣郁閉之征更為少見。較而言之，北方的寒濕之象少見，而南方惡寒、頭痛、肢體困重、咳痰、倦怠嗜睡等寒濕遏表之象相對多見。北方雖然天氣寒冷但是氣候干燥，感受風(fēng)寒之邪很快入里化熱成實，表現(xiàn)為肺熱熾盛。而南方氣候雖寒冷遜于北方，但濕氣較盛，濕性纏綿，所以化熱不明顯而呈現(xiàn)寒濕郁遏之象。

3.4 預(yù)防

在中醫(yī)學(xué)兩千多年與疫病斗爭過程中，積累了大量的疫病預(yù)防原則和方法。在原則方面，《素問遺篇·刺法論篇》提出：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣，天牝從來，復(fù)得其往，氣出于腦，即不邪干”，這就指出了預(yù)防疫病重要的兩個原則：一要固護正氣，二要避其毒氣?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，強調(diào)人體正氣在疫病發(fā)病過程中的重要作用。增強人體正氣，則可以抵御疫癘病邪的侵襲，即使感受了疫邪也不發(fā)病或發(fā)病輕微，易于治療和康復(fù)。避其毒氣就是要遠(yuǎn)離傳染源，避免疫病的傳播和流行，這一點對于肺系疫病的預(yù)防更為關(guān)鍵。就方法而言，在歷代的醫(yī)學(xué)著作中記載了大量預(yù)防疫病的方藥，在用藥途徑上有內(nèi)服、外敷、鼻吸、佩戴、燒熏等多種形式。如在《千金要方》中記載的口服屠蘇酒“辟溫氣”[5]138，將太乙流金散“放庭中燒之，溫患者亦燒熏之”[5]139等方法。特別是清代溫病學(xué)派崛起之后，在溫病和溫疫的防治工作中積累了大量的經(jīng)驗。如劉奎的《松峰說疫》對疫病藥物預(yù)防、阻斷傳播途徑等方面提出獨到見解和認(rèn)識，在疫病預(yù)防方面獨樹一幟，豐富和發(fā)展了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)疫病預(yù)防的思想和方法。總結(jié)我國上千年的防疫思想和有效措施，會給目前防治新發(fā)肺系疫病帶來諸多啟示，為臨床預(yù)防新發(fā)肺系疫病提供新的思路與方法。