劉 莎,王金成,劉 江

(山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院,山西 運(yùn)城 044000)

小青龍湯是臨床治療痰飲病的常用方劑之一,漢·張仲景在?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?中使用該方治療溢飲及支飲,并對(duì)痰飲病的具體辨治過(guò)程進(jìn)行了詳細(xì)論述,筆者認(rèn)真研讀相關(guān)條目,現(xiàn)將其中的臨床診治思路總結(jié)如下。

1 小青龍湯證治

小青龍湯由8味中藥組成,其中麻黃配桂枝辛溫走表,既能外散風(fēng)寒,又能祛在表之水氣;干姜、細(xì)辛配半夏溫燥化飲,治療在里之水飲;白芍、五味子配甘草酸斂甘和,一能防麻黃、桂枝辛散太過(guò)而損傷正氣,二能酸甘化陰,佐制干姜、細(xì)辛、半夏溫燥傷陰之弊。研究表明,麻黃的有效成分甘露糖、氨基葡萄糖、氨基甘露糖等具有免疫抑制作用,細(xì)辛的揮發(fā)油成分可解除氣管痙攣,半夏具有抑制腺體分泌、鎮(zhèn)咳的作用[1]。

劉渡舟言:“小青龍湯是溫化寒飲的一張名方,雖可外散寒邪,內(nèi)蠲水飲,但主要作用在于蠲除水飲。因此?金匱要略?用其治療溢飲、支飲、咳逆倚息不得臥。”[2]?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?第23條:“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之。”溢飲的病機(jī)為水飲之邪溢于肌膚,當(dāng)汗出而不汗出,發(fā)為該病。治法為表里分消,在里之水飲宜溫化或寒化,通過(guò)三焦水道排出體外;在表之水飲宜因勢(shì)利導(dǎo),發(fā)汗而解之。?醫(yī)門(mén)法律?亦言:“溢飲之證,水飲溢出于表,榮衛(wèi)盡為之不利,必仿傷寒病營(yíng)衛(wèi)兩傷之法,發(fā)汗以散其水,而榮衛(wèi)通,經(jīng)脈行,則四肢之水亦散矣。”?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?第35條:“咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之。”張仲景又云:“咳逆倚息,氣短不得臥,其形如腫,謂之支飲。”提示小青龍湯可以治療支飲,支飲的病機(jī)為外寒內(nèi)飲,主要癥狀包括咳嗽、氣短、氣喘、不能平臥等,治宜散寒蠲飲、表里雙解。

2 誤服小青龍湯后變證

小青龍湯方中麻黃、桂枝、細(xì)辛等皆是辛溫發(fā)散之藥,故歷代醫(yī)家均謂小青龍湯辛溫燥烈有余,易拔腎根、動(dòng)沖氣,體虛之人,無(wú)論陽(yáng)虛、陰虛,或心腎兩虛,脈見(jiàn)遲、微、無(wú)力時(shí),禁用小青龍湯,誤服后能上耗肺氣,下拔腎根[3-5]。

?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?第36條:“青龍湯下已,多唾,口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從小腹上沖胸咽,手足痹,其面翕熱如醉狀,因復(fù)下流陰股,小便難,時(shí)復(fù)冒者,與茯苓桂枝五味甘草湯,治其氣沖。”多唾指咳吐大量稀薄痰涎,口燥由水不化津所致,寸脈候肺,沉脈主水,寸脈沉即寒飲伏肺,尺脈候腎,陽(yáng)虛脈微,尺脈微即腎陽(yáng)衰微,手足厥逆為陽(yáng)虛四末不溫所致。清·尤怡曰:“服青龍湯已,設(shè)其人下實(shí)不虛,則邪解而病除,若虛則麻黃、細(xì)辛辛甘溫散之品,雖能發(fā)越外邪,亦易動(dòng)人沖氣?！碧崾灸I陽(yáng)不足兼有寒飲伏肺者,服用小青龍湯后出現(xiàn)虛陽(yáng)上越表現(xiàn),故“青龍湯下已”應(yīng)在“手足厥逆”之后。程炳鈞等[6]認(rèn)為此時(shí)的病證可視為痰飲邪氣與腎氣上沖,多因發(fā)汗后心陽(yáng)不足致腎氣乘之的“奔豚氣”證。支飲為痼疾,沖氣上逆屬卒病,若以辛散飲邪為先,必將加重氣逆,致害無(wú)窮,若以溫補(bǔ)下焦真陽(yáng)為先,則緩不濟(jì)急,沖氣仍無(wú)以制[7]。夫病痼疾加以卒病,當(dāng)先治其卒病,后乃治其痼疾,故必先以斂氣平?jīng)_為務(wù),仲景以苓桂五味甘草湯治之,桂枝、甘草辛甘化陽(yáng),以平?jīng)_氣,桂枝重用至4兩,五味子斂腎納氣以助桂枝平?jīng)_,茯苓滲利水飲,又能寧心[5]。

總之,小青龍湯發(fā)散有余,固本扶正不足,若誤用于上實(shí)下虛之人或久服,則易傷人下元,出現(xiàn)陽(yáng)氣虛脫之象[4],故臨床使用須謹(jǐn)慎。

3 支飲變證

?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?第37條:“沖氣即低,而反更咳、胸滿(mǎn)者,用桂苓五味甘草湯去桂,加干姜、細(xì)辛,以治其咳也。”沖氣已平,非桂苓五味甘草湯之所宜也。更咳、胸滿(mǎn)提示內(nèi)伏之飲邪尚在,治療宜溫化寒飲,桂苓五味甘草湯去祛風(fēng)解表、降逆平?jīng)_之桂枝,加干姜、細(xì)辛,以增強(qiáng)溫肺化飲之功用,即成苓甘五味姜辛湯,使胸中寒飲不從表走而從水道走[8]。李克光等[9]評(píng)苓甘五味姜辛湯:“化飲而無(wú)麻桂之燥,祛邪而無(wú)傷正之弊,較小青龍湯緩和得宜,亦為體虛支飲的基礎(chǔ)方?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,苓甘五味姜辛湯治療肺源性心臟病可明顯改善心肌細(xì)胞活力,降低心肌細(xì)胞凋亡水平,減少心肌氧耗,抑制炎性反應(yīng),改善肺血管內(nèi)皮功能和肺血管重塑均有較好的療效[10]。

?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?第38條:“咳滿(mǎn)即止,而更復(fù)渴,沖氣復(fù)發(fā)者,以細(xì)辛、干姜為熱藥也,服之當(dāng)遂渴。而渴反止者,為支飲也。支飲者,法當(dāng)冒,冒者必嘔,嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水?！狈密吒饰逦督翜?飲邪得除,陰津未復(fù),故見(jiàn)口渴;姜、辛之辛散藥物引動(dòng)虛陽(yáng)上浮,故見(jiàn)沖氣復(fù)發(fā),此時(shí)宜“少少與飲之,令胃氣和則愈”[11],或以桂苓五味甘草湯和之則愈。然而水飲未除,故不渴,蒙蔽清陽(yáng)則冒,飲邪上逆則嘔。支飲較苓甘五味姜辛湯證進(jìn)一步加重,故在原方基礎(chǔ)上加半夏以加強(qiáng)降逆化飲之功。

小青龍湯證屬外寒內(nèi)飲,故治宜表里分消;上述兩條病機(jī)均以水飲伏肺為主,故治宜溫化寒飲,服藥過(guò)程中須注意辛散之藥有拔腎根、動(dòng)沖氣之弊。

4 溢飲變證

?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?第39條:“水去嘔止,其人形腫者,加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃,以其人遂痹故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者必厥,所以然者,以其人血虛,麻黃發(fā)其陽(yáng)故也?！逼淙怂[,屬“溢飲”范疇;水去嘔止指伏飲祛除,嘔逆停止,故無(wú)苓甘五味姜辛湯及苓甘五味姜辛夏湯證;小青龍湯中有麻黃,不符合“應(yīng)內(nèi)麻黃”之說(shuō),該條亦無(wú)小青龍湯證之內(nèi)飲病機(jī),故該條應(yīng)為桂苓五味甘草湯加杏仁湯。張仲景治療溢飲多采用“開(kāi)鬼門(mén)”法,應(yīng)用桂苓五味甘草加麻黃湯以汗而解之。麻黃配桂枝辛溫外散在表之水氣,然其人手足痹,為陰血已虛,若用麻黃發(fā)汗則又傷陽(yáng)氣,陰陽(yáng)兩虛必致厥逆,故用杏仁之辛苦發(fā)散,其力稍遜,但與證最合[4]。劉亞運(yùn)等[12]認(rèn)為正氣偏虛、津血不足而有表邪,應(yīng)慎用或禁用發(fā)汗,尤其是麻黃類(lèi)發(fā)汗劑。因“麻黃泄衛(wèi)強(qiáng),敗陽(yáng)之故”,遂用杏仁而舍麻黃[13];杏仁、桂枝一降一宣,恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降,祛除在表水氣,合甘草即成三拗湯;桂枝、茯苓溫化水飲,截溢飲之源;味甘相配,酸甘化陰,調(diào)和諸藥,以防邪祛正傷。水飲邪氣伏內(nèi)溢外者,為表里同病,體實(shí)者小青龍湯主之;體虛者小青龍湯去麻黃加杏仁主之。劉奇等[14]認(rèn)為,對(duì)于素體血虛陰弱之人,服用麻黃則會(huì)心悸、心慌、脅痛、小便不暢。?傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治?曰:“小青龍湯方……若喘,去麻黃,加杏仁半升,去皮尖?！彼蔚仑返萚15]認(rèn)為,小青龍湯治喘是否使用麻黃須辨證論治,若寒邪甚而飲停,且正氣不虛,宜用麻黃發(fā)汗解表;若里飲重而喘,表寒輕或伴有虛證則不宜使用。

?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?第40條:“若面熱如醉,此為胃熱上沖熏其面,加大黃以利之。”何方加大黃以利之?該條是在第39條病機(jī)基礎(chǔ)上,兼有胃熱上沖,無(wú)小青龍湯、苓甘五味姜辛湯及苓甘五味姜辛夏湯證之寒飲伏肺病機(jī)。因以上三方均可導(dǎo)致沖氣上逆,出現(xiàn)面熱如醉之癥狀,且均有干姜、細(xì)辛二藥,治療該證有火上澆油之嫌,故該條應(yīng)是桂苓五味甘草加杏湯加大黃湯。桂苓五味甘草加杏湯主治溢飲,大黃通腑泄熱,給胃熱以出路。

以上兩條病機(jī)均以水飲在表為主,故治宜汗而解之,體實(shí)者,麻黃與桂枝相配,辛溫散水;體虛者,宜杏仁易麻黃,以預(yù)防辛散之藥“動(dòng)沖氣、拔腎根”。

5 小結(jié)

綜上所述,治療“溢飲”與“支飲”體實(shí)者,小青龍湯主之;體虛者,小青龍湯去麻黃加杏仁主之。若誤服小青龍湯,易“動(dòng)沖氣、拔腎根”,出現(xiàn)沖氣上逆、面熱如醉等癥狀,桂苓五味甘草湯主之。支飲之內(nèi)飲明顯、表證輕微者,以苓甘五味姜辛湯為主方;溢飲之飲邪溢于肌表、內(nèi)飲輕微者,以桂苓五味甘草加杏湯為主方。治療痰飲病的方劑諸多,如大青龍湯、小青龍湯、十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、木防己湯等,臨證時(shí)既要辨證,又要辨體,病、證、體相結(jié)合,才能取得最佳療效。