岳 鵬 周長征

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

中醫(yī)學根據(jù)腰椎間盤突出癥的病因、癥狀等認為其屬于“腰痛”“腰腿痛”和“痹病”等范疇[1]。病因多以腎虛為主，加之外邪侵襲或勞損，以致腎陽不足、腎虛血瘀，腰部經(jīng)絡受損、筋骨失常，引發(fā)此病?；颊叱Ｒ蜓静刻弁椿蚍派涞较轮奶弁?、麻木而就診，嚴重者影響日常生活和工作[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學多采用抗炎鎮(zhèn)痛或手術干預等方法對癥治療，但存在藥物副作用、風險、意外、手術費用高等問題。“簡、效、廉”的中醫(yī)藥治療廣泛應用于腰椎間盤突出癥，在提高臨床療效、改善患者生活質(zhì)量等方面有著獨特優(yōu)勢，患者接受度高[3-5]。本文試以“腎主骨”理論為基礎，從腰椎間盤突出癥的病因病機出發(fā)，探討其臨床運用價值。

1 “腎主骨”理論探析

“腎主骨”理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中。《素問·六節(jié)藏象論》曰“腎者……其充在骨”。從生理方面論述腎對骨骼的生長發(fā)育起著至關重要的作用，腎精足則骨髓充盛，骨髓充盛進一步促進骨的發(fā)育[6]。《素問·脈要精微論》曰“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。從病理方面論述了腎與骨之間密不可分的關系，腎精虧虛，骨髓不能正?；?，骨骼所需營養(yǎng)缺乏，會引發(fā)一系列骨病[7]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分性弧芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強”。進一步說明腎精不僅具有促進骨骼生長發(fā)育的作用，還參與了整個人體生長發(fā)育的過程，腎陰、腎陽之間互用互藏，動態(tài)平衡，滋潤和溫煦人體各個臟腑器官，使各臟腑之間陰陽維持動態(tài)平衡。

2 腰椎間盤突出癥與腎的關系

2.1 腎虛是腰椎間盤突出癥的關鍵病因

《素問·脈要精微論》曰“腰者，腎之腑，轉搖不能，腎將憊矣”，第一次將腎與腰部疾病聯(lián)系起來，并強調(diào)腎氣損耗、腎精虧虛，會出現(xiàn)腰部酸脹疼痛，活動受限等癥狀[8]。此外，“腎主骨生髓”，腎氣充足，腎精旺盛時，才能維持腰部的正常功能，促進腰部的強健；若腎氣不足，腎精虧虛，則滋養(yǎng)溫煦功能減退，容易出現(xiàn)腰部痿弱無力，酸痛畏寒等癥狀?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f“因而強力，腎氣乃傷，高骨乃壞”，說明了勞力、房勞過度或大負荷運動會導致腎精受損，從而導致腎不主骨，筋骨不堅，繼發(fā)腰椎疾病?！毒霸廊珪ぱ础吩弧把粗撟C十之八九”，可見腰椎間盤突出癥發(fā)病的根本在于腎虛[9]。腎虛的病因又可分為先天和后天。先天腎精不足直接導致身體發(fā)育不良，嚴重影響骨骼的正常發(fā)育；后天原因主要由形勞、房勞過度等導致，亦可影響骨骼的生長發(fā)育。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，先天腎氣不足影響青少年腰骶結構的發(fā)育，導致結構異常，最終出現(xiàn)腰椎間盤突出現(xiàn)象，說明青少年腰突癥的發(fā)病直接與腎虛有關。

2.2 腰椎間盤突出癥腎虛類型

2.2.1 腎陽不足型 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“少陰所謂腰痛者，少陰者，腎也，十月萬物陽氣皆傷，故腰痛也”，說明陽氣虛損為腰痛的重要病因，《諸病源候論》中進一步強調(diào)少陰陽傷的重要性，認為其為腰痛的主要病因，陽氣虛衰，少陰為腎，腎陽不足，則腰府不得其溫煦，易發(fā)為腰痛[11]?！蹲C治準繩·雜病》中云“腎虛腰痛者，是陽氣虛弱不能運動故也”。腎陽不足，腎精虧損，陽氣推動溫煦之力不足，腰府、筋骨失養(yǎng)而導致腰痛的發(fā)生。《四圣心源·腰痛根原》中有“水寒而木氣不生，則痛在于腰”，指出腎陽不足為腰痛的主要病機?！督饏T翼》云“腎虛腰痛者……其癥形羸氣少，行立不支，而臥息少可，無甚大痛，而悠悠戚戚，屢發(fā)不已”。故臨床常表現(xiàn)出腰腿部酸楚冷痛，氣短乏力，不能久行，亦不能久站久立，勞累后加重，臥床休息癥狀可減輕，病情纏綿，易于復發(fā)，舌淡胖，苔白，脈沉細等證。

2.2.2 腎虛血瘀型 《濟世方》中指出“墜墮閃肭，氣凝血滯，亦致腰痛”?！毒霸廊珪ぱ础贰暗鴵鋫凑撸藗诮罟嵌}凝滯也”。外傷或勞損后，筋骨肌肉受損，血溢脈外，瘀阻經(jīng)絡，是導致腰痛發(fā)生的重要因素[12]。又如《金匱翼》云“瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之，蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之，若一有損傷，則血脈凝淫，經(jīng)絡瘦滯，令人率痛不能轉側，其脈日輕夜重者是也”。損傷后瘀血腰痛者，筋脈瘀阻，氣血不通，以腰腿痛，疼痛位置固定于瘀血阻滯處，痛處拒按，輕者俯仰受限，甚則不能轉側，日輕夜重，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀為主要表現(xiàn)。

3 基于“腎主骨”理論防治腰椎間盤突出癥的臨床應用

3.1 補腎溫陽為主

針對腎陽不足型腰椎間盤突出癥的治療，中藥治療時可以補腎溫陽為主，針對疾病的病因病機進行對癥治療，使腎主骨功能恢復，溫陽補虛，從而達到治療疾病的目的。臨床上溫補腎陽時常采用經(jīng)典處方“右歸丸”。在組方時隨癥加減，?？商砑友a肝的藥物，如墨旱蓮、女貞子等，取肝腎同源，筋骨同治之意[13]；腎陽不足時風、寒、濕等外邪易侵入人體，導致痹病的發(fā)生，治療時可酌情添加獨活、桑寄生、秦艽、桑枝等祛風散寒，除濕通痹之藥，標本兼治。又因補益之藥多滋膩礙胃，適當在補腎藥方中加入山藥、茯苓、薏苡仁、黨參等健脾之藥，脾胃健運，氣血生化有源，亦有助于藥物的吸收。在予以中藥的同時，還可以配合使用灸法，如趙洋等[14]使用隔藥灸臍治療腎陽不足型腰椎間盤突出癥時，藥物選用大補命門相火之肉桂、通經(jīng)止痛之威靈仙、溫腎助陽之丁香、補肝腎之川牛膝，取得良好的療效。

3.2 補腎活血為主

腎虛血瘀型腰椎間盤突出癥的治療在于補腎活血，腎虛與血瘀互為因果，腎氣虛則血液推動運行功能減弱，容易導致血液瘀阻，血瘀又易致氣機閉阻，造成惡性循環(huán)的結果[15]。故予中藥治療時應在補腎的同時加用活血化瘀之藥物。常使用的方劑有“補腎活血湯”，然不同醫(yī)家的藥物組成略有區(qū)別，但多使用熟地黃、補骨脂、菟絲子、杜仲、枸杞子、山茱萸肉、肉蓯蓉、牛膝、續(xù)斷等藥物以補腎，使用當歸、赤芍、桃仁、紅花、三七、沒藥等藥物用于活血。若血瘀明顯，還可用土鱉蟲、地龍等破血逐瘀。《本草綱目》載“艾葉能灸百病……理氣血，逐寒濕，止諸血，溫中開化，以之灸火，能調(diào)諸經(jīng)而除百病”。對腎虛血瘀型腰椎間盤突出癥同樣可以使用灸法，如李磊等[16]使用隔藥灸對其進行治療，藥物選用補腎之牛膝，活血化瘀之沒藥、紅花，亦取得良好的療效。

4 醫(yī)案舉隅

患某，女性，65歲。因“反復腰痛10余年，加重7 d”于2021年2月8日就診，就診時腰痛甚，伴有左下肢麻木，畏寒，疼痛常于夜間加重，腰膝酸軟乏力，聽力減退，納尚可，夜寐差，二便可，舌暗紅，少苔，脈細澀。查體：L4～S1棘突間壓痛、叩擊痛，直腿抬高試驗：左側30°（+），右側80°（-）；腰椎MRI示：L4/5、L5/S1椎間盤突出。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痹，腎虛血瘀證。治療：1）補腎活血之補腎活血湯加減。處方：熟地黃15 g，枸杞子10 g，酒蓯蓉10 g，菟絲子10 g，續(xù)斷10 g，鹽補骨脂10 g，燙骨碎補 10 g，酒山茱萸10 g，鹽杜仲 10 g，牛膝 10 g，炒地龍 10 g，土鱉蟲 5 g，延胡索15 g，當歸10 g，雞血藤5 g，醋沒藥10 g，絡石藤10 g，獨活10 g。14劑，水煎服，早晚溫服。2）隔藥灸臍，藥物：川牛膝、熟地黃、紅花、沒藥。每日1次，每次10壯。3）囑患者適度進行腰背肌功能鍛煉，如小燕飛、五點支撐等。復診：2021年2月22日?；颊咴V腰痛癥狀較前明顯減輕，為求治愈，特來復診。復診時癥見：腰痛較前明顯減輕，常于勞累后復發(fā)，下肢麻木較前減輕。舌紅，少苔，脈細。考慮已對癥，繼用原法，續(xù)服14劑，灸法亦同前，續(xù)灸14 d。2周后電話隨訪，患者訴腰痛基本好轉。

按：“腰為腎之府”，腰椎間盤突出癥患者，病程遷延十余年，腎精虧虛，腰椎筋骨失衡，基于“腎主骨”理論，辨為腎虛血瘀證，治療當以補腎活血為主。方選補腎活血湯加減。用熟地黃、枸杞子、酒蓯蓉、菟絲子、續(xù)斷、鹽補骨脂、燙骨碎補、酒山茱萸、鹽杜仲以補肝腎，強筋骨；土鱉蟲、地龍為蟲藥，破血逐瘀，除久痹久痛。雞血藤替換原方中紅花，再加沒藥、延胡索以增強活血通絡止痛之功。又因腎虛患者容易兼夾風寒濕等外邪，配伍絡石藤、獨活祛風散寒，有“先安未受邪之地”之意。整方補肝腎與補血活血化瘀同用，補而不滯。另配合隔藥灸臍，臍中為神闕穴，屬任脈要穴，任督?jīng)_一源三岐，可見臍與督脈密切相關。艾灸臍部既能補腎，強正氣，又可以溫通經(jīng)絡，激發(fā)全身，尤其是腰腿部氣血的運行，起到活血化瘀之功效。同時通過溫通作用，還可促進補腎活血藥物更好地發(fā)揮作用。

5 結語

腰椎間盤突出癥的發(fā)生發(fā)展與腎有著密切的聯(lián)系，腎虛是貫穿腰椎間盤突出癥的核心病機，陽虛不足、氣滯血瘀是其重要發(fā)病因素。在臨床的治療中，針對其病因病機，以補腎為本，或補腎溫陽，或補腎活血，靈活加減，標本兼治。在運用中藥治療的同時，還可配合使用其他療法，如隔藥灸，可同時兼顧艾灸和藥物的作用。也要注意藥物、穴位應根據(jù)證型來進行選擇，隨癥治之，才能發(fā)揮更大的臨床價值。