李嘉彤 邵旭鵬 謝 娜 陸佳敏 魏久翔 范開(kāi)亮△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

脫證是陰陽(yáng)氣血津液嚴(yán)重耗損的綜合征。臨床上把大汗、大吐、大瀉、大失血或精液大泄等精氣急驟耗損導(dǎo)致陰陽(yáng)離決者，稱(chēng)為暴脫，部分休克屬此范圍。若久病無(wú)氣虛弱、精氣逐漸消亡所引起的，則稱(chēng)為虛脫，心、肺、肝、腎等的功能衰竭基本上屬此范圍?！鹅`樞·通天》云“陰陽(yáng)皆脫者，暴死不知人也”，同時(shí)也是中風(fēng)辨證分型之一，即實(shí)者為閉證，虛者為脫證[1]。本文主要從歷代關(guān)于脫證的理論建設(shè)和臨床治療方面進(jìn)行論述。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》論脫體系

《黃帝內(nèi)經(jīng)》總結(jié)了戰(zhàn)國(guó)以前的醫(yī)學(xué)成就，是脫證的概念最早見(jiàn)載的古籍。其對(duì)于脫證的臨床表現(xiàn)記錄豐富，對(duì)于脫證的證型分類(lèi)也十分詳備，還最早地將脫、閉兩類(lèi)證型對(duì)比，為脫證的理論和治療發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

首先，《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡述了脫證的理論?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇闡述的五陰氣絕理論，本質(zhì)上也是對(duì)于脫證的論述。該理論以藏象、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基，從五臟功能如肺合皮毛、肝在體合筋等著手描述了經(jīng)氣衰竭導(dǎo)致的人體種種病理表現(xiàn)，“人中滿”“發(fā)色不澤”等臨床表現(xiàn)極大影響了后世醫(yī)書(shū)。該段記載還發(fā)展了疾病預(yù)測(cè)的理論?！按椒凑?，肉先死”“唇青舌卷卵縮，則筋先死”等臨床表現(xiàn)都是患者欲脫的先兆；另外，其根據(jù)五行生克理論，對(duì)不同脫證的患者進(jìn)行了生存期的預(yù)測(cè)，對(duì)于脫證疾病的預(yù)防和治療具有重要意義。

其次，《黃帝內(nèi)經(jīng)》以骨肉為參照記載了脫證的臨床表現(xiàn)?！队駲C(jī)真臟論》記錄了“大骨枯槁，大肉陷下”為主的一系列脫證臨床表現(xiàn)，可見(jiàn)脫證不止在影響人體的機(jī)能，在外觀形態(tài)上也有著明顯的病態(tài)改變。值得注意的是，本段診斷結(jié)合了真臟脈這一脈象。

再次，《黃帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)用“五虛五實(shí)論”將閉證與脫證對(duì)比分析。綜合“五虛”的臨床表現(xiàn)，可概述為數(shù)日不餐、奄奄一息、身冷如冰、大小便失禁。元?dú)馓澨摕o(wú)法內(nèi)守，固攝與溫煦失職，導(dǎo)致了如此脫證。而“漿粥入胃，泄注止則虛者活”則是《黃帝內(nèi)經(jīng)》提供的治法。旨在通過(guò)補(bǔ)充水谷之氣來(lái)補(bǔ)充人身之氣，使溫煦與固攝之力恢復(fù)，人體機(jī)能不斷向好。對(duì)比“五實(shí)”的臨床表現(xiàn)之高熱神昏、竅閉不開(kāi)、氣機(jī)壅塞，以及以發(fā)汗來(lái)治療神昏氣閉的方法，可知《黃帝內(nèi)經(jīng)》醫(yī)家開(kāi)始從虛實(shí)二綱對(duì)脫證和閉證進(jìn)行了鑒別。

最后，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了脫證的五大分型?！鹅`樞·決氣篇》初步提出了“精脫”“氣脫”“津脫”“液脫”“血脫”的脫證分型，并且描述了其臨床表現(xiàn)。但是與上文聯(lián)系，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)此處沒(méi)有論及“脈”的狀況。所以有的注家提出“其脈空虛”前當(dāng)有“脈脫者”三字，《甲乙經(jīng)》也側(cè)面印證此事。如此，精、氣、津、液、血脈、六者齊全，內(nèi)經(jīng)體系可謂詳備?？偟膩?lái)說(shuō)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》在脫證的理論、臨床表現(xiàn)、分型和對(duì)比方面論述精當(dāng)；但其限于時(shí)代，所述脫證為虛脫，暴脫未見(jiàn)涉獵，且無(wú)詳細(xì)方藥治療的記載，然不可因此否定《黃帝內(nèi)經(jīng)》之偉大。

2 《難經(jīng)》論脫體系

《難經(jīng)》一書(shū)論脫內(nèi)容不多，粗略分類(lèi)為“脫陰”“脫陽(yáng)”二類(lèi)。“脫陽(yáng)者見(jiàn)鬼，脫陰者目盲”[2]。脫陽(yáng)脫陰是指陰陽(yáng)亡失不能維系，以至發(fā)生脫象。陽(yáng)為氣，脫陽(yáng)者陽(yáng)氣飛越，無(wú)氣上充，致發(fā)生視覺(jué)異常，妄見(jiàn)鬼神等神志錯(cuò)亂的現(xiàn)象。心乃君主，主神明，腎主恐，癲者金水有余。所以在治療陽(yáng)脫時(shí)，我們可以交通心腎，使得上下暢通，恢復(fù)神明，平定恐懼。陰為精，五臟的精氣上榮于目，陰既脫，不能滋養(yǎng)雙目，就成為目盲。肝開(kāi)竅于目，肝藏血，血舍魂，魂神升發(fā)，光明自生，上達(dá)兩目。所以在治療陰脫時(shí)，多從肝論治，當(dāng)肝藏血之能恢復(fù)，雙目方可有光明之可能?！峨y經(jīng)》雖然對(duì)于脫證論說(shuō)不詳，但是豐富了脫證辨證體系，為脫證的治療提供了全新的思路。

3 《傷寒論》論脫體系

仲師雖未單獨(dú)提出脫證這一證型，但在其六經(jīng)辨證體系中，散見(jiàn)了脫證的不同分類(lèi)及其治療方法。1）陽(yáng)明里實(shí)型。本型表現(xiàn)為日晡潮熱、獨(dú)語(yǔ)、不識(shí)人、循衣摸床、微喘直視等，更有過(guò)汗津出于外，腹?jié)M津結(jié)停于內(nèi)，津枯目睛不慧3種與津液相關(guān)的病理情況，治以大承氣湯急下。2）陽(yáng)虛型。此類(lèi)下可因患者兼證分為幾個(gè)小類(lèi)。（1）汗型。桂枝湯誤用發(fā)汗導(dǎo)致大汗不止之脫證，陽(yáng)氣內(nèi)虛，脫液津虧，常見(jiàn)“小便難，四肢微急”“腳攣急”等臨床表現(xiàn)。桂枝加附子湯證、甘草干姜湯證、調(diào)胃承氣湯證都?xì)w屬該證型。（2）煩躁型。因燒針而煩躁者多見(jiàn)，“煩躁”的病機(jī)是陽(yáng)氣虛弱，心神不得陽(yáng)氣守護(hù)而躁動(dòng)浮越。茯苓四逆湯證、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證都?xì)w屬該證型。然而，當(dāng)誤汗與燒針并現(xiàn)，陽(yáng)氣將會(huì)虛脫到極點(diǎn)，此時(shí)只能以四逆湯回陽(yáng)救逆，加以挽救。若因久病陽(yáng)虛，內(nèi)里陰寒過(guò)盛而迫使虛陽(yáng)浮越于外，身無(wú)大熱，干姜附子湯主治，避甘草之甘緩，保證急救效果。3）血虛型。病機(jī)是血虛而不能滋養(yǎng)內(nèi)外，臨床表現(xiàn)是手足厥，惡寒，無(wú)汗。仲師并未提出治法，但其強(qiáng)調(diào)不可強(qiáng)行發(fā)汗，否則必至出血，血汗異名同類(lèi)，不奪其汗，必動(dòng)其血，若強(qiáng)行發(fā)汗，致上竭下衰，“為難治”。

綜上，仲師對(duì)于脫證治療方藥豐富，可以說(shuō)彌補(bǔ)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論豐富，但是缺乏方藥的缺點(diǎn)；另外，仲師記錄了很多錯(cuò)誤的治療方法，陳述了誤治會(huì)帶來(lái)的嚴(yán)重后果，為臨床治療提供了重要的資料。

4 兩晉南北朝時(shí)期

葛洪在《肘后備急方》中記載了很多治療脫證簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的方法?！毒茸渲袗核婪降谝弧访枋觥白渲袗核馈盵3]，分閉、脫二證。其中脫證“張目及舌”“四肢不收”，治以灸手足兩爪后十四壯、心下一寸等處，溫通開(kāi)竅，以備急三物丸緩瀉?！毒茸渌朗史降诙访枋觥白渌朗省?，其病理特點(diǎn)是耳鳴、脈搏尚存、股間溫暖。治以醒神開(kāi)竅，用菖蒲屑吹鼻法通氣、以祛痰開(kāi)竅藥舌下含服、施活血化瘀藥通經(jīng)脈。此外還采用針灸水溝、百會(huì)等穴位。以上所述兩種卒死，總的治療原則是開(kāi)竅醒神，又根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)的差異，在治療上有所偏倚?！吨夂蠓健坟S富了脫證的治法。全書(shū)共有兩千余方。其中器物技法方百余，針灸方近百個(gè)，藥物兩千余。在藥方中，除卻湯劑外，還有膏、丹、配等。用法方面，內(nèi)服方、外用方俱有記載。

5 隋唐時(shí)期

孫思邈所寫(xiě)《千金方·備急方》中的治法多發(fā)展于《肘后方》，值得注意的是《脈法·診五臟六腑氣絕證候第十一》中關(guān)于脫證的臨床表現(xiàn)記載。“病患肝絕，八日死，何以知之？面青但欲伏眠，目視不見(jiàn)人，汗出如水不止。（一日、二日死。）……諸浮脈無(wú)根者皆死，以上五臟六腑為根也”[4]。本段以臟腑分論，且將臟腑病情與顏色緊密結(jié)合，為診斷病位提供了依據(jù)。其中“泄利不覺(jué)”“諸浮脈無(wú)根者皆死”都是十分典型的脫證臨床表現(xiàn)。如“人中平”等記載，更是有著《黃帝內(nèi)經(jīng)》五陰氣絕論的影子，是對(duì)經(jīng)典的發(fā)展。而且最后一句“以上五臟六腑為根也”說(shuō)明孫思邈認(rèn)為脫證帶來(lái)的死亡，是因?yàn)槲迮K六腑都已潰敗，非一臟一腑之力，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。同時(shí)，該段記載可以看作是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》發(fā)展而來(lái)，預(yù)測(cè)生存期理論，對(duì)于脫證臨床治療具有重大意義。

6 宋金元時(shí)期

6.1《太平圣惠方》《太平圣惠方》對(duì)于脫證的診法、臨床表現(xiàn)也多有記載，診法豐富、內(nèi)容充實(shí)，但仍未跳出之前的記載，比如“病患遺尿不覺(jué)者死”“病患唇口忽干者必死”仍是津脫范疇。而“病患陰陽(yáng)俱絕。裂衣掇空。妄言者死”“病患陰陽(yáng)俱泄。失音不能言者死”[5]表明書(shū)中分析脫證的病機(jī)依舊是陰陽(yáng)離絕。

6.2《扁鵲心書(shū)》 宋代竇材在《扁鵲心書(shū)》氣脫篇對(duì)于脫證有著簡(jiǎn)練的論述?！吧倌昃粕^(guò)，脾腎氣虛，忽然脫氣而死……（更有血脫、神脫、精脫、津脫、液脫，若汗脫即津液脫也）”[6]。竇材提及了脫證的一個(gè)常見(jiàn)病因“酒色太過(guò)”，然后發(fā)生了暴脫，竇材記載灸法和方藥兩方面急救方法。其中“久久而愈”說(shuō)明患者內(nèi)里正氣虧空，想要恢復(fù)正常狀態(tài)不是一朝一夕所能成。而“須早治”更是表現(xiàn)了暴脫證的病勢(shì)之急、之險(xiǎn)。在理論上，竇材發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》決氣篇，獨(dú)立出“神脫”一型，結(jié)合臨床表現(xiàn)理解，大概是指患者意識(shí)昏沉，“但欲寐”。

6.3 參附湯 宋朝始，各大醫(yī)書(shū)，如宋《圣濟(jì)總錄》、元《世醫(yī)得效方》都收錄了參附湯這一救脫良方。參附湯同名異構(gòu)的方劑有11首，其中《正體類(lèi)要》所記載為常用方，其余也在該方的基礎(chǔ)上加減化裁。其中附子補(bǔ)真陽(yáng)之虛，人參扶元?dú)庵酰?、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，協(xié)參、附補(bǔ)真陽(yáng)之不足，補(bǔ)充衛(wèi)氣，固攝氣機(jī)。有益氣、回陽(yáng)、固脫之功，是治療陽(yáng)衰至極，陽(yáng)氣暴脫證的代表方劑。

7 明清時(shí)期

7.1 對(duì)《難經(jīng)》的延續(xù) 《四圣心源》一書(shū)論析“脫陰者，目盲”為“凡人之清旦目盲者，是其陰氣亡脫，定主死期不遠(yuǎn)”[7]。黃元御將該條文理解為白天視物困難，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞相似，為該病種的診療提供更寬泛的思路。在治法上，《醫(yī)學(xué)摘粹》言“如陰脫者，以烏肝湯主之”[8]。該方的效果是使目得血，《素問(wèn)》謂“肝受血而能視”，目盲之證可解。“如陽(yáng)脫者，以兔髓湯主之?！惫P者對(duì)于脫陽(yáng)治法有一些愚見(jiàn)：兔髓湯方中多用收斂固澀之藥材，如五味子、龍骨、牡蠣等?？梢?jiàn)，醫(yī)家多支持將欲脫之陽(yáng)收回人體。而另一部分醫(yī)師支持大補(bǔ)陽(yáng)氣，筆者認(rèn)為這是在加劇脫陽(yáng)癥狀，大量熱藥的使用會(huì)蒸騰陽(yáng)氣生發(fā)，陽(yáng)氣外脫會(huì)更加嚴(yán)重。所以，在脫陽(yáng)時(shí)，應(yīng)先收斂陽(yáng)氣，阻斷患者病情惡化的進(jìn)程，待患者生命體征穩(wěn)定后，再施以補(bǔ)陽(yáng)之法。同時(shí)，很多醫(yī)家在脫證論治過(guò)程中多強(qiáng)調(diào)“陰陽(yáng)互根互用”之理。比如《臨證指南醫(yī)案》中言“回陽(yáng)之中必佐陰藥。攝陰之內(nèi)必兼顧陽(yáng)氣”[9]，《侶山堂類(lèi)辨》言“故治未病者，見(jiàn)陰精有虧，乃陽(yáng)脫之漸，預(yù)培養(yǎng)其陰焉”[10]?？梢?jiàn)，醫(yī)者治療時(shí)需善從陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰。

7.2 治未病 黃老在書(shū)中寫(xiě)到“于其將脫之前，當(dāng)見(jiàn)機(jī)而預(yù)防也”。這是一種“治未病”的思想，在《臨證指南醫(yī)案》也有論說(shuō)“脫陰者目盲。此不過(guò)言其脫時(shí)之情狀也。明理者須預(yù)為挽救則可。若至見(jiàn)鬼目盲而治之。已無(wú)及矣”?？梢?jiàn)始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“上工治未病，不治已病”的治未病思想，貫穿了醫(yī)學(xué)史的發(fā)展，為祖國(guó)人民的身心健康帶來(lái)了福祉。

7.3 喻嘉言以上下論脫體系 喻嘉言賦予了陰陽(yáng)論脫理論以方向性。陰陽(yáng)上下相吸，故而人體就算出現(xiàn)病變，陰陽(yáng)偶爾損傷，人體自身也會(huì)及時(shí)調(diào)整，使其恢復(fù)平衡，這里也算是喻嘉言對(duì)于人體自愈機(jī)制的理解。喻氏詳細(xì)描述了上脫與下脫的臨床表現(xiàn)，“洋洋得意”“一笑而逝”可見(jiàn)極端情志對(duì)人體損害之大。與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所描述的脫證表現(xiàn)，我們可以清楚看到喻嘉言對(duì)于“暴脫”的重視和見(jiàn)解之深，后面文章會(huì)有更深探討。治法上，首先，喻嘉言強(qiáng)調(diào)要重視患者患病新久。新病患者，宜補(bǔ)偏救敝，可用猛藥。然而久病患者，其病已深入體內(nèi)，應(yīng)用溫和之法，扶元養(yǎng)正，濫用猛藥會(huì)使患者病情急轉(zhuǎn)直下，難以挽回。其次，喻氏強(qiáng)調(diào)引經(jīng)之作用。陽(yáng)性升浮，七分陽(yáng)藥可以定位藥效于上；陰藥夜服，陰滋養(yǎng)陽(yáng)，互根互用，治療下脫同理。如此相引，陰陽(yáng)合抱，病情便會(huì)得以控制，逐漸好轉(zhuǎn)。在理論上，后世《類(lèi)證治裁》和《臨證指南醫(yī)案》對(duì)喻氏又有所發(fā)展，以內(nèi)外辨證。

7.4 暴脫與房事暴脫（性交猝死）“脫之一證。內(nèi)經(jīng)雖有精脫者耳襲。氣脫者目不明。難經(jīng)又有脫陽(yáng)者見(jiàn)鬼。脫陰者目盲等說(shuō)。咸非喻子所言之暴脫也”[11]。這段話可以看出，自喻嘉言始，醫(yī)家們開(kāi)始重視起與經(jīng)典所述“虛脫”表現(xiàn)不同的“暴脫”證型。同時(shí)，縱觀各大醫(yī)案，許多提及的患者，都是“酒色太過(guò)”之人。比如《寓意草》中提及的金道賓真陽(yáng)上脫之癥，再比如《侶山堂類(lèi)辨》所提“入房甚而腎精日損”，可見(jiàn)肥甘厚味和房事乃是暴脫病因兩大分支。故曰“夫暴脫之患。每嘗見(jiàn)于膏粱充飫之家。藜藿艱虞之輩。未之有也?！毕旅嬖敿?xì)論述房事暴脫。現(xiàn)代謂房事引起的暴脫為性交猝死，是性行為引起的意外突然死亡，民間又叫“大泄身”“馬上風(fēng)”。它不但包括性高潮期間的突然死亡，也包括性行為后的死亡，發(fā)生此癥之前男女雙方都無(wú)預(yù)兆及精神準(zhǔn)備，因此往往缺乏預(yù)防措施，使人搶救不及。

古籍記載“常有酒徒，醉以入房，汗出當(dāng)風(fēng)或沐浴冷水而罹病者，數(shù)矣。多謝后世人，謹(jǐn)慎守規(guī)章”“患者欲寐，怕風(fēng)，發(fā)熱，脈見(jiàn)沉微細(xì)，面紅為戴陽(yáng)，邪入腎而腰腹疼痛”可知?jiǎng)谝菔Ф?、醉以入房、房勞、精神緊張是性交猝死常見(jiàn)誘因，應(yīng)多加注意。“洞房花燭日，防風(fēng)之備哉！”古時(shí)，女子出閣之日，父母贈(zèng)其銀簪常作為急救馬上風(fēng)的工具。若得風(fēng)，應(yīng)緊抱中風(fēng)一方，以銀簪刺其人中。于圈口尚開(kāi)之時(shí)，以艾火順序灸百會(huì)穴兩次，勞宮穴、獨(dú)陰穴各一次，此為六大保命要穴。

7.5 產(chǎn)科對(duì)脫證的發(fā)展 到了明清時(shí)期，產(chǎn)科長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的積累發(fā)展了脫證的理論和用藥，理論多在探究產(chǎn)后產(chǎn)婦的身體狀況。張介賓認(rèn)為產(chǎn)婦在產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)氣脫、血暈兩方面病理表現(xiàn)，尤以氣脫為常見(jiàn)。氣脫，是因?yàn)樯a(chǎn)時(shí)大量血的流散攜帶氣的流散，所謂氣隨血脫。縱觀各大醫(yī)家治法，多用人參大補(bǔ)元?dú)庵Γ宜坪蹙哂袩o(wú)法取代的效果，以至于陳復(fù)正在文中痛斥“不知脫證為何事，不識(shí)人參為何物，而從中阻撓，不令服參而斃者，亦不知凡幾！死者有知，能無(wú)抱九京之慟乎！”[12]，并且一般產(chǎn)后情況緊急，醫(yī)家強(qiáng)調(diào)速用人參，且為濃湯。在方劑外，張景岳提及一派挽回患者神明為主的急救方案?！耙藷渝N令赤……使鼻受其氣皆可”。此法源于唐代《經(jīng)效產(chǎn)寶》，然論述不及張景岳精當(dāng)。清《傅青主女科》于治法中增加“急用銀針刺其眉心，得血出則語(yǔ)矣，然后以人參一兩煎湯灌之，無(wú)不生者”的急救方法。

7.6 溫病學(xué)派對(duì)于脫證 1）理論?！稖夭l辨卷一·上焦》篇中提出溫病致人死亡的五大條，其中與脫證相關(guān)的，乃是三條[13]?！胺沃唇^者”，主要表現(xiàn)為喘渴欲脫，氣急難續(xù)。上焦溫病，肺熱傷陰，陰液枯竭。陰竭陽(yáng)無(wú)所附，故致陰陽(yáng)離決?！靶纳駜?nèi)閉，內(nèi)閉外脫”，有兩種情況。（1）熱入心包：主要表現(xiàn)為神昏不醒，譫語(yǔ)，舌謇。溫?zé)嶂扒秩胄陌?，心神?nèi)閉，氣陰外脫，欲成陰陽(yáng)離決之勢(shì)。（2）穢濁內(nèi)閉：主要表現(xiàn)為神志不清，呼吸息微。濕熱痰涎穢濁內(nèi)閉心竅，陽(yáng)氣外脫（中暑），陰無(wú)所歸處，而陰陽(yáng)絕脫?！跋陆篃嵝吧钊耄麪q津液，涸盡者”，主要表現(xiàn)為徹夜不寐，神昏，瘛疭等。下焦熱邪留滯，耗傷肝腎陰精，陰液枯竭，陽(yáng)不留陰，成亡陰外脫之證。2）治法。雖然溫病派論脫證型豐富，但是其核心治法不過(guò)“救陰精”。溫病原于火，耗傷陰液是溫?zé)岵〉幕静±碜兓?，故多用辛涼，甘寒，甘咸之品以救其陰。?qiáng)調(diào)了保津，生陰，復(fù)脈，填精等法。然而，救陰精的當(dāng)注意“救陰不在血，而在津與汗”?！敖颉钡暮x不只是生津養(yǎng)液，而應(yīng)該是護(hù)津存津。溫病的基本矛盾系熱傷津?！傲舻靡环纸蛞罕阌幸环稚鷻C(jī)”，診治從始至終要注意保存津液，邪盛時(shí)立足于祛除邪熱保護(hù)津液少受損失；津虧時(shí)要生津養(yǎng)液以進(jìn)一步御邪?？梢?jiàn)，溫病救脫既有補(bǔ)陰于已病的內(nèi)容，也包括治未病的意思。“汗”出是體內(nèi)陽(yáng)熱外泄的一種重要途徑，當(dāng)邪熱內(nèi)集時(shí)，需借助排汗以促邪外出，邪熱得泄，津液自然受到保護(hù)，正所謂“溫病亦喜汗解”。通過(guò)測(cè)汗獲悉體內(nèi)陰陽(yáng)的盛衰狀況，通過(guò)治汗調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽(yáng)的不平衡狀態(tài)。然而有時(shí)，“溫?zé)岵嗖豢砂l(fā)汗之大較也”所以醫(yī)家在臨床時(shí)應(yīng)合理辨證，決定是否發(fā)汗，不妄發(fā)汗。生津或是存津，發(fā)汗或是不發(fā)汗，都不是目的，而是救陰的手段。陰液耗傷貫穿于溫病全過(guò)程，養(yǎng)陰生津是至關(guān)重要療法，越是溫病后期，津液虧耗越嚴(yán)重。葉天士論說(shuō)的“救陰”并非一般的護(hù)陰養(yǎng)陰，而是急救陰液，保住患者生機(jī)。所以臨床治療切不可本末倒置，舍本逐末。

8 民國(guó)及近現(xiàn)代

8.1 張錫純以山茱萸治脫體系 從前文的論述，我們可以發(fā)現(xiàn)人參這味藥在脫證治療中起到了舉足輕重的作用，幾乎是救脫之必需之品。比如收錄在《十藥神書(shū)》《保嬰撮要》等多部醫(yī)書(shū)中的獨(dú)參湯，獨(dú)用一味人參大補(bǔ)元?dú)?，救逆固脫?！兑彩巧饺酸t(yī)案》中有多例救脫醫(yī)案，無(wú)論病癥如何，人參是首位之藥，是所謂“凡諸經(jīng)之陽(yáng)氣虛者，非人參不可”。然到了近代張錫純，其認(rèn)為“凡人元?dú)庵?，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風(fēng)必先動(dòng)，肝風(fēng)動(dòng)，即元?dú)庥撝滓病盵14]。張錫純論述脫證病機(jī)，責(zé)之于肝，這是中醫(yī)藥治療脫證理論上的創(chuàng)見(jiàn)。出此見(jiàn)地，他認(rèn)為治脫之法當(dāng)為養(yǎng)肝斂肝，故而他尋覓到了“救脫之圣藥”，那就是山茱萸。其自述“故救脫之功，當(dāng)以萸肉為第一”。同時(shí)，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》收錄的8份醫(yī)案中，山茱萸單用便起到了救脫之功，取得了很好的臨床療效，甚至其發(fā)出了“救脫之力十倍于參芪也”的感慨。張錫純?cè)诒孀C上運(yùn)用了上脫、下脫、上下俱脫、外脫的分型，分別創(chuàng)用參赭鎮(zhèn)氣湯、急救回陽(yáng)湯、既濟(jì)湯和來(lái)復(fù)湯來(lái)治療。張錫純從肝論治脫證，創(chuàng)新脫證用藥同時(shí)沒(méi)有摒棄人參之功，其理論實(shí)在是百年來(lái)振聾發(fā)聵之聲。后世國(guó)醫(yī)大師李士懋深受其學(xué)說(shuō)影響，在臨床上運(yùn)用山茱萸治療心源性休克等疾病取得良好療效，他表示張錫純的經(jīng)驗(yàn)具有可復(fù)制性，經(jīng)得起臨床試驗(yàn)。

李可老先生也被張錫純啟發(fā)，創(chuàng)立“破格救心湯”這一治療脫證的妙方。其脫胎于四逆湯類(lèi)方，合參附龍牡救逆湯及來(lái)復(fù)湯，破格重用附子、山茱萸肉加麝香而成。山茱萸肉收澀之力，可彌補(bǔ)四逆湯之不足，因?yàn)樗哪鏈荒芑仃?yáng)于將亡未亡之際，而不能固藏于永久，短暫救活的患者或許會(huì)因?yàn)楦鼮閯×业拿撟C而死。

8.2 少陰病的現(xiàn)代發(fā)揮 名醫(yī)范中林的醫(yī)案中記載了一少陰證下利虛脫案，患者是一位11歲的學(xué)生，“正值腸傷寒流行季節(jié)，原四川省立醫(yī)院確診為‘正傷寒’”。被他醫(yī)診斷為不治之癥。初診時(shí)，范老“急用驅(qū)陰回陽(yáng)，和中固脫之法，以大劑通脈四逆湯一劑灌服急救”待患者鼻出血后，范老倍用診治，“服藥后約兩小時(shí)，患兒忽從鼻中流出紫黑色凝血兩條，約三寸長(zhǎng)，口中亦吐出若干血塊”之后，患者欲食，依張從正之說(shuō)，患者有食欲，乃是病情緩解之兆。三診時(shí)，陽(yáng)氣漸復(fù)，但四肢厥冷，范老以大曲酒為引使患兒服原方，后患者康復(fù)。從該醫(yī)案中可以總結(jié)出，若是辨證精確，干姜、附子、甘草3味，便有起死回生之功。四逆輩方實(shí)在是值得醫(yī)家多加研究的重點(diǎn)方劑。

8.3 治未病的延續(xù) 在楊力老師的論述里[15]，脫證是相對(duì)容易發(fā)現(xiàn)和預(yù)防的?！懊撟C為急證中最危重者，有生死反掌之虞。且先兆出現(xiàn)的時(shí)間既短暫還多為前夕先兆，幸而先兆信號(hào)較為明顯，故對(duì)及早發(fā)現(xiàn)預(yù)兆有了可能性”。楊老師以五臟分論，附論其表里之腑，分別描述了發(fā)病的信號(hào)、阻截治則，且治則不局限于中醫(yī)方法，也結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)給予全面治療。

8.4 內(nèi)閉外脫在新冠疫情 在疫情期間，該辨證類(lèi)型為抗擊病毒做了卓越貢獻(xiàn)?！氨酒诓C(jī)為內(nèi)閉外脫，肺化源已絕，屬危重癥。急則治其標(biāo)，治療以開(kāi)閉固脫、解毒救逆。可采用參附四逆湯合三寶或蘇合香丸。其中熱閉沖服安宮牛黃丸或紫雪；陰閉沖服蘇合香丸；若以喘喝欲脫者，生脈散亦可合用”[16]。