郭夢云,傅金英,李瑞麗,李秋芳

（河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,河南 鄭州 450046）

不孕癥是一種常見的生殖疾病,全球發(fā)病率為9%～18%[1],近年來我國不孕癥的發(fā)病率也逐年上升。子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity,ER）是指在著床期子宮內(nèi)膜發(fā)生的以適應胚胎定位、黏附、侵入使之順利著床時的內(nèi)膜接受狀態(tài)[2],是女性成功受孕的重要因素。ER低下則會導致胚胎著床障礙以致植入失敗,影響臨床受孕率,已成為近年來不孕癥發(fā)病及輔助生殖失敗的重要原因之一。目前西醫(yī)改善ER主要集中于調(diào)節(jié)激素水平、改善子宮內(nèi)膜厚度及子宮血流搏動及阻力指數(shù),也有通過運用宮腹腔鏡等微創(chuàng)手術以改善ER的方法[3],其治療具有機制單一、藥物不良反應明顯、有創(chuàng)操作不易被患者接受等弊端。近年來,關于中藥改善不孕癥ER低下的藥理研究日益增多,并且取得了一系列的研究成果,本文綜述中藥治療不孕癥ER低下的藥理研究進展。

1 ER低下與不孕癥的關系

1.1 ER的建立與生理作用

ER的建立受多方面因素共同影響。研究顯示,在著床期時,卵巢分泌的雌、孕激素與子宮內(nèi)膜上的對應受體結(jié)合,促使子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞轉(zhuǎn)變成蛻膜細胞[4],子宮內(nèi)膜上皮細胞頂端出現(xiàn)胞飲突[5],同時子宮內(nèi)膜在激素調(diào)節(jié)下產(chǎn)生細胞因子,如白血病抑制因子（LIF）和白細胞介素-6（IL-6）、生長因子和黏附分子等,這些相關因子均為ER建立的基礎[6]。正常的激素及其相關受體水平促使子宮內(nèi)膜細胞形態(tài)發(fā)生變化,并分泌相關生物因子,共同建立起正常的ER,幫助胚胎在子宮內(nèi)完成定位、黏附、入侵等一系列植入過程。

1.2 ER低下與不孕癥

ER的生理作用決定了其與不孕癥的發(fā)生發(fā)展密切相關。研究顯示,不明原因的不孕癥患者子宮內(nèi)膜血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）和血管化血流指數(shù)（VFI）較正常生育婦女顯著降低,血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和LIF水平等指標也明顯降低,說明不孕癥患者ER低下[7]。研究顯示,不孕癥女性子宮內(nèi)膜組織中的ER調(diào)節(jié)因子MRAP2基因明顯上調(diào),從而降低ER的穩(wěn)定性[8]。隨著不孕癥發(fā)病率的升高,人類輔助生殖技術（ART）已經(jīng)成為重要的助孕手段之一,但其周期平均成功率僅有40%左右[9]。胚胎質(zhì)量和ER是影響ART成功的重要因素,其中子宮內(nèi)膜因素占60%以上[10]?？梢奅R低下是不孕癥發(fā)生及ART失敗的重要因素。因此,以ER低下作為切入點研究不孕癥干預方法可為不孕癥的治療提供新思路,也給中醫(yī)藥干預不孕癥的研究提供了新的靶點。

2 中藥對不孕癥ER低下的藥理研究

2.1 改善子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)

（1）子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)異常與不孕癥ER低下的關系 正常的子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)是保證ER良好的基礎。正常情況下,子宮內(nèi)膜在雌、孕激素的作用下發(fā)生周期性形態(tài)結(jié)構(gòu)變化,包括內(nèi)膜增厚、腺體增生、蛻膜樣變等。當子宮內(nèi)膜發(fā)育不良,出現(xiàn)內(nèi)膜變薄、腺體稀疏等不良形態(tài)時,則會影響ER[11]。研究顯示,當內(nèi)膜厚度＜7 mm時,ER下降,妊娠率也隨之降低[12]。臨床研究表明,西地那非陰道凝膠可以通過增加不孕癥婦女的子宮內(nèi)膜厚度以改善ER,提高妊娠率[13]。子宮內(nèi)膜形態(tài)指的是內(nèi)膜與基層相對回聲狀態(tài)的分型,臨床上多采用Gonen[14]分型為A、B、C三型,其中C型子宮內(nèi)膜胚胎著床率遠低于A、B兩型,提示C型顯示出較低的ER[15]?？梢娮訉m內(nèi)膜厚度及形態(tài)是評價ER的重要指標,與不孕癥的發(fā)病原因息息相關。

（2）中藥改善子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)異常 尤愛娟等[16]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)溫腎健脾活血方可以增加子宮內(nèi)膜厚度,改善內(nèi)膜分型,提高臨床妊娠率,且療效優(yōu)于阿司匹林腸溶片組。動物實驗表明,枸杞多糖灌胃聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細胞移植可明顯增加薄型子宮內(nèi)膜模型大鼠的內(nèi)膜厚度,且療效優(yōu)于單獨骨髓間充質(zhì)干細胞移植[17]。劉芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)滋腎活血方可以增加不孕癥患者子宮內(nèi)膜厚度,增加A型和B型子宮內(nèi)膜比例,改善ER。以上研究說明中藥可以通過增加子宮內(nèi)膜厚度及改善子宮內(nèi)膜形態(tài),提高ER和臨床妊娠率。

2.2 增加胞飲突的表達

（1）胞飲突減少與不孕癥ER低下的關系 胞飲突是在電子顯微鏡掃描下可見到的子宮內(nèi)膜上皮細胞表面形成的大而平滑的膜突起,相關研究證實,胞飲突的出現(xiàn)、發(fā)育及退化與人類的“種植窗”時間幾乎完全吻合[19],同時囊胚均著床于有胞飲突分布的地方,且胞飲突缺乏患者的著床率與妊娠率均低于胞飲突豐富的女性。臨床研究發(fā)現(xiàn),在接受胚胎移植的不孕癥患者中,胞飲突評分＞85分的患者臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率均高于評分＜85分的患者[20],由此可預測胞飲突評分是ER的可靠指標之一。

（2）中藥增加胞飲突的表達 動物實驗發(fā)現(xiàn),助孕方可以顯著增加胚胎著床障礙模型小鼠的胞飲突表達及妊娠率和胚胎植入位點,表明該方可以通過上調(diào)胞飲突的表達以改善ER[21]。崔丹丹[22]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)補腎安胎方及其拆方干預后,胞飲突減少模型小鼠可見到較多從分泌細胞的頂端突出的成熟胞飲突,與正常組較接近,證明補腎安胎方及其拆方可以通過增加模型小鼠的成熟胞飲突數(shù)目以提高其ER。可見,中藥可以通過增加胞飲突的表達以改善ER,從而促進胚囊著床,提高妊娠率。

2.3 改善子宮內(nèi)膜血流

（1）子宮內(nèi)膜血流異常與不孕癥ER低下的關系子宮內(nèi)膜局部血運反映了胚胎著床部位的微環(huán)境。研究表明,健康生育女性正常月經(jīng)周期中子宮動脈及螺旋動脈血流呈周期性改變,相關血流動力學指標的測定有助于判斷子宮內(nèi)膜是否適合胚胎黏附與著床[23],如血流阻力增加,則局部血流供應能力不足,ER低下,妊娠率也隨之下降。因此,子宮血流動力學是評估ER的有效指標。研究發(fā)現(xiàn),對于增生性晚期子宮,通過對比度增強超聲顯示,對照組（正常妊娠者）子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下峰值強度及曲線下面積（AUC）均高于研究組（不孕癥患者）,提示對照組子宮內(nèi)膜下灌注優(yōu)于研究組[24],由此可推斷,增生性晚期子宮血流準備不足可能導致子宮內(nèi)膜發(fā)育不良,ER低下,繼而導致不孕。研究發(fā)現(xiàn),在超促排卵后第8日、第10日及促排日和胚胎移植日時,通過超聲監(jiān)測著床組的子宮動脈及子宮內(nèi)膜下的阻力指數(shù)（RI）和搏動指數(shù)（PI）,結(jié)果均低于未著床組,表明著床組的子宮動脈及子宮內(nèi)膜下血流灌注優(yōu)于未著床組,提示ER可影響接受ART不孕癥患者的胚胎植入[25]。

（2）中藥改善子宮內(nèi)膜血流動力學異常 萬萍等[26]研究發(fā)現(xiàn),補腎活血湯聯(lián)合芬嗎通可以降低不孕癥患者的子宮PI、RI及收縮期峰值流速/舒張期流速（S/D）,療效優(yōu)于對照組,且1年內(nèi)妊娠率也高于對照組,說明該方聯(lián)合西藥治療可以提高薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者的ER及妊娠率。潘榮等[27]研究發(fā)現(xiàn),中藥灌腸配合電針治療可提高薄型子宮內(nèi)膜型不孕癥患者子宮內(nèi)膜螺旋動脈收縮期峰值血流速度（PSV）,降低RI、PI,表明中藥灌腸配合電針治療可以改善薄型子宮內(nèi)膜型不孕癥患者子宮內(nèi)膜局部血運,提高ER及妊娠率。以上研究提示中西醫(yī)結(jié)合療法可以改善子宮內(nèi)膜血流動力學異常,提高ER,且療效優(yōu)于單純西醫(yī)療法。

2.4 改善血管內(nèi)皮功能

（1）血管內(nèi)皮功能損傷與不孕癥ER低下的關系子宮內(nèi)膜的血管內(nèi)皮功能是影響血供的重要因素之一,對于維持正常的ER具有重要作用。相關研究表明,內(nèi)皮功能相關標志物與內(nèi)膜蛻膜化及良好著床環(huán)境的形成有密切關系。子宮內(nèi)膜內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）及其催化產(chǎn)物一氧化氮（NO）能夠調(diào)節(jié)血流分布,舒張血管內(nèi)皮平滑肌,改善子宮內(nèi)膜血供,從而改善ER低下[28]。有報道稱,血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在種植窗期分泌增多可促進子宮內(nèi)膜毛細血管的增加,提高血管通透性,提高ER,有利于胚胎植入[29]。

（2）中藥改善血管內(nèi)皮功能 動物實驗發(fā)現(xiàn),由11種中藥制成的中藥復方制劑可以通過提高子宮組織中環(huán)氧合酶2（COX-2）和誘導型一氧化氮合酶（iNOS）的表達以提高ER,提高模型小鼠胚泡植入率[30]。研究表明,溫腎養(yǎng)血湯可提高子宮內(nèi)膜VEGF的基因表達,改善血管內(nèi)皮功能,提高模型小鼠子宮內(nèi)胚泡數(shù),且中、高劑量組的胚泡植入率明顯高于模型組,有效提高模型小鼠ER[31]。研究顯示,補腎助孕湯可以誘導人子宮內(nèi)膜微血管內(nèi)皮細胞（HEMEC）中VEGF和VEGFR-2的表達,促進其增殖和遷移,通過改善內(nèi)皮功能以提高ER[32]。以上研究說明中藥可以通過改善血管內(nèi)皮功能相關指標以提高ER。

2.5 調(diào)控雌激素

（1）雌激素水平失衡與不孕癥ER低下的關系子宮內(nèi)膜在雌激素的調(diào)節(jié)下呈周期性改變,并在孕激素的協(xié)同下將子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為易于接受胚胎的分泌期內(nèi)膜,因此雌激素也是調(diào)節(jié)ER的重要因素之一。雌激素具有促進卵泡成熟、排卵、子宮內(nèi)膜生長等作用,臨床調(diào)查顯示,體外受精-胚胎移植臨床結(jié)局對血清雌二醇（E2）水平具有濃度依賴性,當E2水平低于5 000 pg/m L時,其血清水平越高,著床率與臨床妊娠率也隨之增加[33]。研究表明,E2通過刺激子宮內(nèi)膜的增殖,增加子宮內(nèi)膜厚度,改善ER,提高體外受精-胚胎移植的胚泡植入率,因此推測E2水平在改善ER及胚胎植入的準備過程中起到關鍵的作用[34]。

（2）中藥調(diào)控雌激素水平失衡 研究顯示,疏肝補腎中藥有提高模型小鼠E2、孕激素水平及對應受體含量的作用,改善ER,顯著增加胚泡著床數(shù)[35]。另一項動物實驗結(jié)果顯示,安坤種子丸可以顯著提高胚泡著床障礙小鼠血清雌、孕激素水平,從而改善子宮內(nèi)膜形態(tài),提高胚泡植入率[36]?？梢娭兴幙梢酝ㄟ^提高血清雌激素水平,改善ER,促進胚泡著床。

2.6 白血病抑制因子（LIF）

（1）LIF表達降低與不孕癥ER低下的關系 LIF是一種由自然殺傷細胞分泌的糖蛋白,在人類子宮內(nèi)膜上呈周期性變化,且其表達水平與胞飲突相一致。臨床調(diào)查顯示,不孕癥患者子宮內(nèi)膜上皮細胞中的LIF及其受體表達顯著降低[37]。研究發(fā)現(xiàn),外源性補充LIF可以恢復不孕癥模型小鼠子宮內(nèi)膜上的異常植入位點,提示LIF的水平對于胚泡的正常植入具有重要意義[38]。

（2）中藥調(diào)控LIF降低 實驗發(fā)現(xiàn),香附水分子提取物可通過磷脂酰肌醇-3激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信號通路,上調(diào)Ishikawa細胞中LIF的表達[39];同時改善米非司酮誘導的妊娠小鼠的胚囊著床情況,表明香附水分子提取物通過上調(diào)LIF表達水平以改善ER。研究表明,白芍、地黃與紫蘇組合的多糖提取物可以誘導LIF在石川細胞中的表達,增強滋養(yǎng)細胞與子宮內(nèi)膜細胞的黏附,從而改善ER[40]。

3 小結(jié)

不孕癥是醫(yī)學界一直以來的研究熱點與難點,ER是胚胎成功種植的重要因素,隨著輔助生殖技術的快速發(fā)展,其在不孕癥的研究領域受到越來越多的關注與重視。中藥可從子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)、胞飲突的表達、子宮內(nèi)膜血流、血管內(nèi)皮功能、雌激素水平、LIF等多方面改善ER低下,具有多途徑、多靶點的優(yōu)勢,但目前研究仍存在以下不足:①目前藥理研究主要集中在生化及影像學等宏觀指標上,缺乏中藥在信號通路及RNA等層面的研究,造成研究面狹窄、研究方法陳舊等問題;②對于中藥提高ER缺乏統(tǒng)一的療效評判標準;③目前研究多為臨床觀察研究,體外實驗較少。