鄧 芳，王哲蕓，余 云，王 巖

主動脈支氣管瘺(aortobronchial fistula,ABF)是一種位于主動脈與支氣管或肺組織之間的異常交通[1]，會使血液從主動脈間隙性或持續(xù)性流向支氣管，導(dǎo)致咯血，嚴重者大量咯血可致氣道阻塞和休克，若不被治療死亡率可達100%[2]。主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)是治療Stanford B型主動脈夾層的首選治療方案，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[3]。隨著TEVAR術(shù)的廣泛使用，相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥文獻報道也越來越多。國外報道TEVAR術(shù)后ABF發(fā)生率約為1.7%[4]，主要發(fā)病原因考慮為主動脈管壁脆性大、內(nèi)膜與支架相對移位以及支架自身機械力導(dǎo)致支架遠端再發(fā)破口形成新發(fā)主動脈夾層，主動脈夾層假腔逐漸增大，壓迫并穿透支氣管或肺組織，形成瘺道[5-6]，當(dāng)夾層破裂，主動脈血液從瘺道進入支氣管或肺組織，導(dǎo)致大咯血。國外報道再次TEVAR術(shù)是治療ABF的首選方案[7]。目前國內(nèi)少見ABF病人相關(guān)治療護理的報道。2020年3月我院收治1例TEVAR術(shù)后并發(fā)ABF的病人，予再次行TEVAR術(shù)，經(jīng)積極救治、精心護理，住院20 d后順利出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人，男，56歲，突發(fā)胸背部疼痛6個月余、咯血2個月，以主動脈夾層B型、ABF由外院轉(zhuǎn)入，既往有高血壓病史，口服降壓藥物，治療效果不佳，15個月前因診斷為主動脈夾層B型于本院行TEVAR術(shù)。6個月前突發(fā)胸背部疼痛，呈撕裂樣劇痛，伴大汗淋漓，至外院就診，因未能明確病因未特殊處理。2個月前出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰中帶血，1周前咯血量增加，為新鮮出血，同時出現(xiàn)意識喪失，入住外院監(jiān)護室，予氣管插管、糾正休克等治療，CT血管造影(CTA)提示StanfordB型主動脈夾層、ABF。為求進一步治療，轉(zhuǎn)至我院就診。入院時病人意識清楚、氣管插管，予呼吸機輔助通氣，插管內(nèi)見血性痰嗆咳出，四肢末梢皮膚溫度涼，體溫38 ℃，心率92 /min，呼吸12 /min，血氧飽和度100%，左上肢血壓154/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、右上肢血壓140/74 mmHg、左下肢血壓159/82 mmHg、右下肢血壓163/61 mmHg，腹圍92 cm。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 病人入院后入住監(jiān)護室，呼吸機輔助通氣，予降壓、鎮(zhèn)靜等治療。完善各項檢查，心電圖、肝腎功能、凝血指標、心肌酶、肌鈣蛋白、B型鈉尿肽未見異常。動脈血氣分析示：酸堿度7.367，氧分壓74.7 mmHg，二氧化碳分壓36.7 mmHg，血紅蛋白含量92 g/L，乳酸2.1 mmol/L。超聲心電圖示：主動脈夾層，左、右心房增大，左心室心肌增厚，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流，左心室舒張功能減退。經(jīng)麻醉科、外科醫(yī)生及護理人員討論，由于病人咯血持續(xù)存在，有隨時大咯血休克風(fēng)險，需行急診手術(shù)。入院第2天在全身麻醉下再次行TEVAR術(shù)，術(shù)中見主動脈內(nèi)膜破口位于原胸主動脈支架遠端，手術(shù)時長2 h，術(shù)中留置深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管及左橈動脈置管。術(shù)后回監(jiān)護室，持續(xù)心電監(jiān)護，呼吸機輔助通氣，氣道中仍見血痰，術(shù)后10 h拔除氣管插管，改為面罩吸氧，間斷咳血痰，予抗感染、控制血壓、補液、霧化祛痰等治療，持續(xù)監(jiān)測咯血量。術(shù)后1 d改為雙鼻式吸氧，聯(lián)合康復(fù)師行肺康復(fù)鍛煉。術(shù)后3 d病人咯血量明顯減少，轉(zhuǎn)出監(jiān)護室。術(shù)后7 d病人已無咯血，痰液為白色黏痰。術(shù)后15 d復(fù)查CTA，顯示夾層破口完全覆蓋，未見瘺道存在。入院20 d后病人康復(fù)出院，隨訪6個月恢復(fù)良好。

2 護理

2.1 血壓管理 病人血壓過高，是主動脈夾層破裂的危險因素[8]。為避免病人血壓過高導(dǎo)致主動脈與支氣管之間的壓力差增大，從而使得主動脈血液更易從瘺道進入支氣管，加重咯血；一方面需要減少刺激病人的因素，另一方面需要采取積極有效的降壓措施。病人入院后，在轉(zhuǎn)運床上時暫不搬動至科室床單元，評估病人氣管插管在位，呼吸平穩(wěn)，心率92/min，呼吸12/min，氧飽和度100%，嗆咳血黏痰，躁動，遵醫(yī)囑予芬太尼50 μg靜脈推注后緩解。測量病人左上肢血壓163/80 mmHg，為防止搬動病人導(dǎo)致血壓波動加重病情，遵醫(yī)囑予烏拉地爾注射液12.5 mg靜脈推注，復(fù)測左上肢血壓139/72 mmHg后搬動病人至科室床單元。床位轉(zhuǎn)移過程中，由1名醫(yī)生負責(zé)固定氣管插管，1名護士負責(zé)雙上肢約束并觀察生命體征，其余人員協(xié)同搬運病人，防止床位轉(zhuǎn)移過程中發(fā)生非計劃拔管。搬至科室床單元后，立即予心電監(jiān)測，測量病人四肢血壓，左上肢血壓154/75 mmHg、右上肢血壓140/74 mmHg、左下肢血壓159/82 mmHg、右下肢血壓163/61 mmHg。病人左上肢血壓高于右上肢，血壓監(jiān)測以高的一側(cè)為準[9]，予持續(xù)監(jiān)測左上肢血壓，目標收縮壓維持在100～120 mmHg。遵醫(yī)囑予烏拉地爾注射液，起始劑量20 mg/h靜脈泵入，每隔15 min測量1次血壓，在烏拉地爾注射液劑量達60 mg/h時病人收縮壓仍維持在135～150 mmHg，匯報醫(yī)生后加用尼卡地平注射液，起始劑量2 mg/h靜脈泵入，并實時根據(jù)血壓調(diào)整，2 h后病人收縮壓降至110～120 mmHg，血壓達標后每隔30 min測量1次血壓。尼卡地平注射液pH值為3.5，對血管刺激性大，選用水膠體透明貼代替普通留置針固定膜以預(yù)防靜脈炎的發(fā)生[10]，在監(jiān)測血壓同時評估穿刺部位皮膚情況。尼卡地平注射液使用4 h后病人收縮壓降至90～100 mmHg，逐步降低尼卡地平注射液劑量直至停止，病人收縮壓維持在105～120 mmHg。用藥期間病人未發(fā)生靜脈炎。

2.2 鎮(zhèn)靜管理 病人入院時因帶氣管插管不適，反復(fù)嗆咳血性痰，表現(xiàn)煩躁，血壓154/75 mmHg(左上肢)，有大咯血休克及夾層破裂風(fēng)險，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜有助于減少因煩躁不適導(dǎo)致的咯血加重及血流動力學(xué)波動[11-12]。采用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)評估病人鎮(zhèn)靜程度。病人入院時RASS評分2～3分。向病人解釋氣管插管的重要性，告知插管可導(dǎo)致咽部不適，避免咬管或做吞咽動作，平靜呼吸，病情允許會盡快拔管。根據(jù)醫(yī)囑予芬太尼注射液0.5 mg+右美托咪定注射液0.4 mg聯(lián)合配制到50 mL，予靜脈持續(xù)泵入進行鎮(zhèn)靜。起始劑量為芬太尼0.03 mg/h、右美托咪定24 μg/h，15 min后再次評估RASS評分為1～2分，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，每隔15 min評估1次，直至RASS評分達到目標鎮(zhèn)靜水平(-2～0分)。鎮(zhèn)靜期間每小時評估病人意識、瞳孔、RASS評分，及時調(diào)整藥物劑量，維持收縮壓100～120 mmHg，平均動脈壓大于65 mmHg，避免鎮(zhèn)靜過深或鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致病人血流動力學(xué)波動。病人安全過渡到手術(shù)，未發(fā)生鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件。

2.3 氣道管理 ABF病人臨床表現(xiàn)為反復(fù)咯血，當(dāng)氣道中凝血塊一時性密封支氣管端瘺道口可導(dǎo)致出血停止，血塊移動后出血再發(fā)，咯血加重，可致病人休克、氣道阻塞窒息。病人入院至手術(shù)以及術(shù)后帶氣管插管共43.5 h，在保證氣道通暢的同時，預(yù)防因醫(yī)療護理操作導(dǎo)致血塊移動加重咯血成為護理難點。

2.3.1 氣管插管管理 ①維持氣道正壓：病人入院后呼吸機設(shè)置為呼氣末正壓(PEEP)8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、壓力支持 10 cmH2O，維持氣道適當(dāng)正壓對瘺道口起到一定的壓迫阻擋作用。予連接密閉式吸痰管，減少因吸痰斷開管道導(dǎo)致氣道壓力的驟減。②加強主動濕化：該病人入院便予連接主動濕化管道，維持氣道溫度37 ℃、濕度100%，主動及時更換濕化液，嚴禁出現(xiàn)干燒現(xiàn)象，防止氣道形成痰痂及血痂。③優(yōu)化吸痰方案：減少護理盲視下吸痰，氣道不噴痰可不吸痰，協(xié)助醫(yī)生在病人入院6～8 h時在可視纖維支氣管鏡下吸痰并觀察氣道內(nèi)出血狀況。護理人員盲視下吸痰時只吸氣管插管中可見痰液，吸痰壓力小于常規(guī)，設(shè)置在0.02～0.04 MPa，緩慢旋轉(zhuǎn)地進入氣管插管抽吸，禁止反復(fù)抽吸。如若抽吸阻力很大，需及時釋放負壓，退出氣道，防止觸動密封瘺道的血塊，必要時匯報醫(yī)生行可視纖維支氣管鏡探查。④氣囊壓管理：氣囊壓過高，氣道黏膜易受壓壞死；氣囊壓過低，聲門下分泌物易進入下呼吸道引起感染，同時氣管插管活動度增加，管道與氣道黏膜反復(fù)摩擦，有導(dǎo)致血塊移動的風(fēng)險[11]。使用氣囊監(jiān)測儀檢測氣囊壓力，每4 h檢測1次，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O。⑤氣管插管拔管護理：根據(jù)加速康復(fù)理念[13]，病人術(shù)后回重癥監(jiān)護室有自主呼吸后，呼吸機切換為持續(xù)氣道正壓模式，持續(xù)30 min，頭可抬離床面，有主動或被動嗆咳即可拔除氣管插管。拔管前予纖維支氣管鏡吸痰，確認氣道清潔，吸凈病人口鼻腔內(nèi)痰液，使氣囊緩慢放氣可帶出氣囊上方分泌物，輕柔地拔除氣管插管，拔管后立刻予霧化吸入。

2.3.2 纖維支氣管鏡使用及護理 因主動脈與支氣管之間存在瘺道，在未再次行TEVAR術(shù)封閉主動脈端瘺道口前，常規(guī)盲視下吸痰可導(dǎo)致密封支氣管端瘺道口的血塊移動，咯血加重。應(yīng)選用可視纖維支氣管鏡吸痰，直視瘺道口。纖維支氣管鏡操作前備好搶救藥品，進行動脈血氣分析，評估操作可行性。操作前2 min呼吸機氧濃度調(diào)至100%，PEEP由8 cmH2O減至5 cmH2O，避免吸痰時氣道壓力驟減導(dǎo)致肺不張。操作前遵醫(yī)囑予丙泊酚注射液20～30 mg靜脈推注，加深鎮(zhèn)靜，防止吸痰帶來病人不適。操作過程中嚴密監(jiān)測病人心率、血壓及脈氧飽和度的變化，觀察吸出痰液的性狀、顏色、量。操作結(jié)束后立刻將PEEP恢復(fù)至8 cmH2O，氧濃度繼續(xù)給予100%維持2 min后根據(jù)脈氧飽和度逐步降低氧濃度至操作前水平，密切觀察氣道中有無鮮血咯出。操作完30 min復(fù)查動脈血氣分析，以便了解病人氧分壓、二氧化碳分壓、血紅蛋白含量、酸堿度等有無改變。病人帶氣管插管期間使用纖維支氣管鏡吸痰共4次，病人未出現(xiàn)咯血加重情況。

2.3.3 呼吸功能鍛煉 為防止病人支架移位，術(shù)后1個月內(nèi)禁忌叩背體療。因此，指導(dǎo)病人進行科學(xué)有效的呼吸功能鍛煉十分重要。病人術(shù)后拔除氣管插管后遵醫(yī)囑每日3次使用布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液、乙酰半胱氨酸霧化吸入，促進痰液排出。指導(dǎo)病人輕柔咳嗽，勿用力打噴嚏及排便導(dǎo)致腹壓增加，咳嗽或打噴嚏時可抱一軟枕于腹部減輕腹壓，排便困難時可予開塞露肛塞輔助排便?？祻?fù)師參與病人肺康復(fù)方案，指導(dǎo)病人進行呼吸功能鍛煉。①體位擺放：協(xié)助病人半坐臥位，抬高床頭>60°，每次30 min。②主動循環(huán)呼吸技術(shù)：包括呼吸控制、胸廓擴張運動以及用力呼吸技術(shù)3個部分。其中呼吸控制是指介于胸廓擴張運動和用力呼吸技術(shù)之間的休息，利用下胸部和膈肌呼吸完成；胸廓擴張運動是指深吸氣后屏氣3 s；用力呼吸技術(shù)是指1次或2次用力呼氣，具體步驟為放松之后，進行呼吸控制，接著練習(xí)3～5次胸廓擴張，重復(fù)以上兩步驟1次，再次放松并進行呼吸控制之后，用力呼氣1次或2次。每次做3個或4個循環(huán)，每天1次或2次。③咳嗽訓(xùn)練：先行4次或5次深呼吸，深吸氣后屏氣2 s，隨后連續(xù)咳嗽3次或4次，咳嗽期間注意勿過度用力。該病人術(shù)后未發(fā)生氣道不良事件。

2.4 咯血的監(jiān)測及護理 ABF行TEVAR術(shù)后部分病人仍有咯血存在，最長可持續(xù)2周，可能原因為殘留壁間血腫的緩解釋放，也有可能是ABF的復(fù)發(fā)[14]。若病人術(shù)后咯血持續(xù)存在甚至加重，提示支架未封閉住主動脈端瘺道口或移位，ABF仍存在，病人依舊有大咯血休克、窒息風(fēng)險。該例病人術(shù)后仍有咯血，予持續(xù)監(jiān)測病人咯血量、咯血性狀、血紅蛋白含量、凝血功能。由于咯血中混有痰液、口腔分泌物，咯血量很難評估，同時咯血顏色每個人判斷有誤差，因此我們相對固定人員護理該病人，減少判斷誤差，每班留存一張清理過血痰衛(wèi)生紙的照片，以便判斷咯血量是在增加還是減少，顏色是變鮮艷還是暗紅。指導(dǎo)病人有痰時輕輕將痰咳出，勿屏氣，咯血后及時漱口，保持口腔清潔，進食溫涼軟食。由于病人仍有大咯血風(fēng)險，床邊備好負壓吸引裝置及氣管插管用物，以備搶救時使用。該病人術(shù)后咯血量逐漸減少，術(shù)后血紅蛋白含量維持在100 g/L以上，凝血功能無明顯異常。術(shù)后15 d復(fù)查CTA，顯示夾層破口完全覆蓋，未見瘺道存在。

2.5 心理護理及健康教育 病人1年左右時間2次行TEVAR術(shù)，并經(jīng)歷劇烈胸痛、咯血休克等過程，對疾病本身充滿恐懼，對手術(shù)預(yù)后缺乏信心，家屬及病人本人均有明顯焦慮、緊張情緒。入院時向病人及家屬解釋該病的發(fā)病原因及如何配合治療，解決病人及家屬的疑問，聯(lián)合家屬一起給予病人心理支持。病人術(shù)后仍有少量咯血，向病人解釋咯血的原因，告知不必過于擔(dān)心。由于病人血壓一直控制不佳，告知血壓控制對預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的重要性，指導(dǎo)病人出院后規(guī)律服藥，每日定時測量血壓，血壓控制不佳時及時到醫(yī)院調(diào)整藥物，切勿自行增減藥量。告知病人禁忌做核磁共振檢查，因在磁場條件下有支架移位的風(fēng)險，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[6]。告知病人科室電話，并加入我科病人專用聯(lián)系微信群，有任何疾病相關(guān)問題可及時溝通。

3 小結(jié)

本研究總結(jié)了1例再次TEVAR術(shù)治療ABF病人的護理。病人經(jīng)過嚴格控制血壓、合理鎮(zhèn)靜、動態(tài)氣道管理安全過渡到手術(shù)并拔除氣管插管，拔管后強化氣道管理、嚴密監(jiān)測咯血情況并輔以心理護理及健康教育，病人康復(fù)出院。由于該例病人病情未見相關(guān)護理報道，因此總結(jié)該例病人成功救治經(jīng)驗，為ABF病人護理提供借鑒。