崔杰爾

(北京晶珠中醫(yī)醫(yī)院,北京 100050)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病率較高,以反復(fù)發(fā)作、孤立的圓形或橢圓形淺表性潰瘍?yōu)樘卣?且潰瘍發(fā)作周期長(zhǎng)短不一,可降低患者的生活質(zhì)量。目前西藥治療雖可減輕患者的臨床癥狀,加快潰瘍愈合,但難以從根本上消除病因病機(jī),且反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致患者滋生大量負(fù)性情緒,增加心理疾病風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)并無復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病名,但根據(jù)其主要臨床特征,可將其歸于“口瘡”“口糜”等范疇。其病因病機(jī)為飲食不節(jié)、飲酒過多或嗜食辛辣刺激之物;或情志過極,郁而化火;或勞倦過度,損傷脾胃,均可造成脾胃之火蘊(yùn)積,胃火上犯,陰虛火旺,脾氣虧耗,心火亢盛而發(fā)病。在復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療過程中,對(duì)證用藥是治愈該病的關(guān)鍵。瀉脾胃伏火、調(diào)和脾胃、養(yǎng)腎陰、清心火、標(biāo)本兼治是治療該病的重點(diǎn)。玉女煎出自?景岳全書?,由熟地黃、牛膝、石膏、知母、麥冬組成,功效為滋陰清胃,主治頭痛、牙痛、齒松牙衄、舌苔黃干等癥。瀉黃散出自?小兒藥證直訣?,由藿香葉、梔子仁、石膏、防風(fēng)、甘草組成,功效為瀉脾胃伏火,主治脾胃蘊(yùn)熱、火氣上攻所致的口瘡口臭、煩渴易饑、口燥唇干、舌紅、脈數(shù)等癥。筆者臨床運(yùn)用以上兩方加味治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍療效顯著,現(xiàn)分享驗(yàn)案2則。

1 病案資料

(1)患者,男,41歲,2015年7月16日初診。主訴:口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作4年?；颊?年前出現(xiàn)口腔潰瘍,主要發(fā)生在口腔黏膜、舌尖、舌邊處,大小如麥粒,呈散狀,邊緣紅,中間可見白色潰瘍點(diǎn),數(shù)量有十余個(gè),診斷為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。曾采用中藥黃連清胃丸、維生素B2片、維生素C片內(nèi)服和復(fù)方硼砂漱口液含漱,治療2周后口腔潰瘍逐漸消失。此后口腔潰瘍經(jīng)常發(fā)生,時(shí)輕時(shí)重,每因食辛辣刺激性食物、勞累和生氣而誘發(fā)或加重。潰瘍面大小不一,大如蠶豆,小如粟粒,色鮮紅,多有白色潰瘍膜或黃色膿點(diǎn)形成;潰瘍多發(fā)于舌尖、舌邊處,數(shù)量5～15個(gè),遇熱和食用刺激性食物后疼痛難忍,進(jìn)食或說話時(shí)疼痛加重,口干口渴,喜冷飲,心煩易怒,夜難入寐?；颊邽橹斡瞬≡嗵幥筢t(yī),曾采用中西藥內(nèi)服,配合外用藥(復(fù)方硼砂含漱劑)漱口和針劑(聚肌胞)肌內(nèi)注射等,病情雖然有所緩解,但維持時(shí)間不長(zhǎng),稍有飲食不慎、情緒波動(dòng)和勞累,口腔潰瘍易復(fù)發(fā),病程纏綿。患者于1個(gè)月前又因進(jìn)食辣味導(dǎo)致口腔潰瘍復(fù)發(fā)。經(jīng)用上述藥物治療十余日效果不顯。經(jīng)人介紹,邀余診治?，F(xiàn)癥見:面色微赤,肌膚干熱,口腔內(nèi)側(cè)、齒邊黏膜、舌邊尖處有大小不等的潰瘍點(diǎn)23個(gè),潰瘍面大者如榆錢,小者似黃豆,潰瘍面較深,周圍呈赤色,中有黃、白色膿點(diǎn),大者在口腔內(nèi)側(cè),小者在舌邊尖處或齒齦上;患者呈痛苦面容,常咂舌虛嘆,唇干舌燥,口干欲飲,易饑,口中穢味大,心煩易怒,夜臥不安,大便干燥,3～4 d一次,小溲黃少,舌質(zhì)紅,舌中剝裂較多且深,舌苔黃厚干,脈洪數(shù)。西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷:口瘡。辨證:脾胃伏火,灼傷胃陰,心火上炎。治法:滋陰清胃,清心瀉火。處方:玉女煎合瀉黃散加味。方藥組成:生地黃12 g,熟地黃12 g,生石膏20 g(先煎),麥冬12 g,知母12 g,川牛膝12 g,藿香10 g,梔子仁10 g,牡丹皮12 g,防風(fēng)10 g,淡竹葉10 g,甘草片10 g。10劑,每日1劑,水煎,早晚飯后涼服。

2015年7月26日二診:上述諸癥明顯減輕,潰瘍面縮小,數(shù)量已減少為14個(gè),顏色由赤紅轉(zhuǎn)為淡紅,白黃色潰瘍點(diǎn)減小,口干欲飲、口中穢味、唇燥、心煩、寐差和易饑之癥已緩解,大便不干且每日1次,小便略黃少。上方明顯見效,效不更方,故守方續(xù)服10劑。

1個(gè)月后隨訪,患者自訴服完20劑藥后口腔潰瘍?nèi)坑?伴隨癥狀消失,飲食、睡眠、情緒、二便正常。囑其注意合理飲食,避免食用辛辣刺激之物;注意調(diào)控情緒;注意起居規(guī)律,避免勞累。后隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

(2)患者,女,48歲,2019年6月13日初診。主訴:口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作11年,加重3周。患者11年前因食辛辣、飲酒后出現(xiàn)口腔潰瘍,始發(fā)于舌尖、舌邊和齒齦,大小不等,大者如黃豆,小者如米粒,呈散狀,其基底發(fā)紅,中間凹陷有白色或黃色假膜和膿點(diǎn),說話、飲水、遇熱后疼痛加劇,診斷為口腔潰瘍,給予維生素C片(每次2片,每日2次)、復(fù)合維生素B片(每次2片,每日2次)、甲硝唑片(每次1片,每日2次)、中藥牛黃清胃丸(每次1丸,每日2次)口服,連續(xù)服用5 d漸愈。此后口腔潰瘍反復(fù)出現(xiàn),略食辛辣刺激之物、生氣或熬夜則會(huì)誘發(fā),時(shí)輕時(shí)重,經(jīng)采用中西藥內(nèi)服、西藥含漱劑含漱7～10 d可愈,但易復(fù)發(fā),纏綿十余年?；颊哂?個(gè)月前因工作繁忙,加班熬夜,加之食用少許辣味菜肴,第2日即出現(xiàn)多處口腔潰瘍,由舌邊處潰瘍蔓延至口腔兩頰、牙齦及下唇,且有白黃色膿點(diǎn)形成,大小不等,最大處在下唇處,面積約為0.7 cm×1.8 cm,且潰瘍面較深,血水流出,疼痛難忍。再用上述藥物內(nèi)服,配合呋喃西林漱口液含漱治療,病情略有緩解,但持續(xù)治療2周后仍未愈?；颊咭蛎咳照f話、喝水和進(jìn)食疼痛難忍,夜不能眠,故求中醫(yī)診治。現(xiàn)癥見:面色萎黃,目微赤,下唇潰破,留有少許血痂且有血水外滲,舌邊、牙齦、口頰兩側(cè)有大小不等的潰瘍點(diǎn)19個(gè),潰瘍處基底紅腫,中間凹陷,大如榆錢,小似黃豆,患者痛苦面容,煩躁不安,伴有胃脘灼痛,口干,口渴,喜冷飲,口臭,夜臥不安,大便干燥,3 d一行,小便短少色黃,舌質(zhì)紅絳,舌苔黃厚干,脈實(shí)大數(shù)。西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷:口瘡。辨證:脾胃蘊(yùn)熱,熱盛津傷,郁而化火,毒火內(nèi)熾。治則:滋陰清熱,解毒瀉火。處方:玉女煎合瀉黃散加味。方藥組成:生地黃12 g,川牛膝15 g,生石膏20 g(先煎),知母12 g,麥冬15 g,黃連片10 g,黃芩片10 g,梔子10 g,牡丹皮12 g,升麻8 g,白及10 g,玄參12 g,枳實(shí)12 g,淡竹葉10 g,大黃5 g,甘草片10 g。7劑,水煎,早晚飯后涼服。

2019年6月20日二診:口腔潰瘍明顯減輕,口干、口渴緩解,口中濁氣減退,睡眠稍有好轉(zhuǎn),口腔內(nèi)潰瘍明顯減少,下唇處潰瘍面積縮小約1/2且愈合較好,目赤消失,大便略干,1～2 d一行,小便色黃少,舌質(zhì)紅,舌苔薄黃干,脈略洪數(shù)。上方黃連片減至5 g,生石膏減至15 g(先煎),續(xù)服7劑。

2019年6月27日三診:口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn),潰瘍點(diǎn)由19個(gè)減少為5個(gè),紅腫消退,白黃色膿點(diǎn)縮小、減少,疼痛減輕,夜臥能安,口臭消失,略有口干口渴,大便稍干,每日1次,小便略黃,且尿量趨于正常。見效明顯,二診方加赤小豆20 g,續(xù)服7劑。

2019年7月4日四診:僅兩頰處有3個(gè)米粒大小的膿點(diǎn),下唇已縮小4/5的潰瘍已無分泌物,略有大便干,每日1次,小便略黃,舌質(zhì)稍紅,舌苔薄黃略干。三診方黃連片改為10 g,枳實(shí)減至10 g,黃芩片減至6 g,加玉竹15 g,續(xù)服7劑。

2019年7月11日五診:患者氣色好轉(zhuǎn),精神振作,口干、口渴消失,夜臥安穩(wěn),二便正常,脈見緩和之象,口腔潰瘍?nèi)恐斡?。囑其停藥觀察,停藥期間忌食辛辣刺激之物,宜多食蔬菜和水果,避免勞累和生氣,后隨訪2年未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 體會(huì)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍屬于常見的口腔黏膜病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,普遍認(rèn)為是由免疫因素、遺傳因素、環(huán)境因素、心理因素及飲食因素等多因素共同導(dǎo)致。該病大多存在遺傳傾向,加之生活節(jié)奏加快,心理壓力劇增,可引起情緒較大波動(dòng),促使交感神經(jīng)異常興奮,從而誘發(fā)內(nèi)分泌失調(diào),此時(shí)若食用辛辣刺激食物,則可造成口腔黏膜損傷,并形成潰瘍組織,帶來強(qiáng)烈疼痛感,影響正常進(jìn)食及生活。該病具有周期性、反復(fù)性、自限性的特點(diǎn),部分患者未經(jīng)治療也可自愈,但多數(shù)患者發(fā)病周期較長(zhǎng),且伴有嚴(yán)重潰瘍疼痛感,故須及時(shí)進(jìn)行治療該病,以縮短發(fā)病周期,減輕臨床癥狀。目前,臨床常規(guī)治療多以西藥為主、中成藥為輔,兩法結(jié)合能加快病情好轉(zhuǎn),縮短潰瘍周期,促進(jìn)黏膜組織修復(fù),但常規(guī)治療未能依據(jù)患者具體情況進(jìn)行辨證治療,難以痊愈,導(dǎo)致口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作,增加患者痛苦。

中醫(yī)認(rèn)為,復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是由多種原因引起的臟腑功能紊亂、五臟失和、陰陽失調(diào)、水火失濟(jì)、火熱上攻而發(fā)生的病證[1-2],主要與脾、胃、心、腎關(guān)系密切。若脾胃不和則脾失升清之職,胃失降濁之力,運(yùn)化失常則中焦壅滯,郁而化熱,熱邪易上竄于口。因胃開竅于口,濁氣熏蒸,郁火上犯,導(dǎo)致熱盛肉腐,使口腔黏膜破損而發(fā)生該病。心主火,舌為心之苗;腎主水,腎陰是五臟陰液之根本,若心火過盛,腎水不足,則心腎失交,水難制火,心火上炎,舌體亦發(fā)生潰瘍。

案例1患者屬水虧火盛為病,病機(jī)偏于火盛,故臨床當(dāng)以清火、散火和滋陰并用。清火以清脾胃之火為主,散火以散解心火為要,滋陰以添補(bǔ)腎精為妙,且以滋養(yǎng)脾胃之陰為輔。在治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍時(shí),筆者運(yùn)用玉女煎合瀉黃散加味對(duì)癥治療,既瀉脾胃伏火,又養(yǎng)腎陰,清心火,標(biāo)本兼治。方解如下:足太陰脾經(jīng)連舌本,散舌下,是以脾有熱則郁而化火,胃火過盛上傳于口,則見口干善饑、唇干舌燥、口瘡易發(fā)。其中瀉黃散以泄脾胃蘊(yùn)熱為主,方中用生石膏清熱瀉火、除煩止渴,梔子仁清熱瀉火、涼血,知母清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥,三者能清脾胃之火熱;防風(fēng)祛風(fēng)解表,以疏散脾中伏火,藿香辛香微熱而不燥熱,能芳香悅脾、理氣和中,恢復(fù)脾胃之氣機(jī),并助防風(fēng)疏散脾中伏火;甘草補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、調(diào)和諸藥,使瀉脾而無傷脾之慮。合用玉女煎則增加清胃滋陰之功,方中生石膏大寒以清胃火,生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津,熟地黃養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)精益髓,兩者以滋補(bǔ)腎水之不足;知母清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥,利于清瀉脾胃之火;麥冬甘潤(rùn)養(yǎng)胃陰,又助生地黃和熟地黃滋腎之力,兼顧其本;川牛膝引導(dǎo)火熱下行,配合梔子仁、知母、牡丹皮、淡竹葉清里熱,以抑制上炎之心火,共奏清胃滋陰降火之功。因辨證準(zhǔn)確,緊扣病機(jī),對(duì)癥用藥,故該例患者纏綿難治之病得以痊愈,長(zhǎng)期隨訪未見復(fù)發(fā)。李巖[3]研究顯示,瀉黃散善瀉脾胃伏火,主治脾熱弄舌、口瘡口臭,故在導(dǎo)赤散及常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用瀉黃散,增強(qiáng)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療效果,減少疾病復(fù)發(fā)。閆琨等[4]研究顯示,復(fù)發(fā)性口腔潰瘍多由心脾積熱、胃火旺盛上炎而灼傷口腔,或胃陰不足、虛火上炎所致,故在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用玉女煎治療,既可清胃瀉火,又能滋陰潤(rùn)燥,有利于提高患者的臨床療效,加快口腔炎癥消退,并減少口腔潰瘍發(fā)作次數(shù)。

案例2患者病情較為嚴(yán)重,其平素過食辛辣刺激之物,致陰液耗傷,加之常熬夜操勞,致陰精損傷,引起五志過極,陰陽失衡,郁積化火,火郁化毒?；馃彡栃?其性上炎,循經(jīng)熏蒸于口,則口唇生瘡?；馃醾?則見口干、口渴、喜冷飲;胃火熾盛,氣機(jī)失暢,故胃脘灼痛;熱傷津液,故便干尿黃;舌質(zhì)紅、舌苔黃厚干、口干少津、脈實(shí)大數(shù)均屬熱盛之象,故疾病反復(fù)發(fā)作,遷延長(zhǎng)達(dá)11年。針對(duì)其脾胃伏火、熱毒熾盛之病因病機(jī),臨床治療以滋陰清熱、解毒瀉火為原則,因此初診時(shí)先予以7劑玉女煎合瀉黃散加味治療。其中黃連、黃芩清熱燥濕,瀉火解毒;大黃清熱瀉火,瀉下攻積,配合知母、牡丹皮、生石膏、淡竹葉增強(qiáng)清除脾胃之火效力;升麻解表透疹,清熱解毒,升舉陽氣;白及收斂止血,消腫生肌,能促進(jìn)潰瘍組織修復(fù);生地黃、麥冬、玄參清熱涼血,滋陰生津;川牛膝活血化瘀;枳實(shí)重在破氣,還可散結(jié)消痞;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏瀉火解毒、滋陰清熱、消腫生肌之功。復(fù)診患者病情好轉(zhuǎn),辨證加減用藥,最終口腔潰瘍愈合。

通過對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療、匯總和分析,可知其病因主要是陰虛(胃陰、腎陰、心陰)、內(nèi)火(脾胃伏火、心火)、津(精)傷、脾虛;治療的關(guān)鍵是把握病機(jī),準(zhǔn)確定位,對(duì)癥用藥,標(biāo)本兼治,采用玉女煎合瀉黃散加味治療該病,可起到標(biāo)本兼治、對(duì)癥治療的目的,亦說明中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的療效可靠。目前臨床醫(yī)學(xué)尚未針對(duì)該疾病形成統(tǒng)一的治療方案,應(yīng)用西藥治療的整體效果不理想,此時(shí)需要發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì),實(shí)施中醫(yī)藥特色治療。