李 婷,張林珍

(山西省太原市第二人民醫(yī)院,山西 太 原 030002)

張錫純,字壽甫,中國近代杰出的醫(yī)學(xué)家、思想家、教育家,其所著?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?被稱為“醫(yī)學(xué)中第一可法之書”,而張錫純也被稱為“中國近代醫(yī)學(xué)第一人”,他主張衷中參西,匯通中西醫(yī)學(xué)。

1 張錫純運(yùn)用阿司匹林治療熱性關(guān)節(jié)腫痛

筆者查閱張錫純?cè)?屢試屢效方?中運(yùn)用阿司匹林治療熱性關(guān)節(jié)腫痛的論述[1]。張錫純雖未言及痛風(fēng)概念,但從其論及的癥狀,可歸為“痛風(fēng)”范疇。痛風(fēng),中醫(yī)又稱為“痛痹”“歷節(jié)風(fēng)”等,一般分為風(fēng)寒濕痹型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、瘀熱阻絡(luò)型、痰濁阻滯型4型,其中濕熱型較常見[2]。痛風(fēng)的辨證要點(diǎn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛,舌苔黃厚膩,脈滑數(shù)或洪數(shù)。由于患者先天稟賦不足,腎陽虛,脾氣虛,過食膏粱厚味,濕熱內(nèi)蘊(yùn),兼外感風(fēng)寒濕熱之邪,血脈瘀阻,經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血運(yùn)行不暢,痰、瘀、濕、熱膠結(jié)于關(guān)節(jié)、骨骼,導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛,皮下結(jié)節(jié)形成。痛風(fēng)侵犯的部位一般為單側(cè)趾及第1跖趾關(guān)節(jié),其余依次為踝、膝、腕、指、肘,但臨床遇到的病例并不拘泥于此?，F(xiàn)引用張錫純?屢試屢效方?中的案例進(jìn)行說明。女,29歲,2年前右膝關(guān)節(jié)腫痛,歷時(shí)2個(gè)月治愈?；颊?0 d前感冒,右膝關(guān)節(jié)腫痛,惡寒發(fā)熱,而髀臼關(guān)節(jié)及足跗關(guān)節(jié)亦受到波及,不便運(yùn)動(dòng)。查體:右膝有觸痛,體溫39°C,脈數(shù)而細(xì)弱,舌淡白苔厚,食量銳減。故診斷為急性關(guān)節(jié)腫痛。將阿司匹林2瓦(1瓦相當(dāng)于1 g[3])和乳糖混合,分為3包,一日分服,并用石炭酸水(苯酚稀溶液)之冷濕布繃帶包扎患膝。次日復(fù)診,患者服藥后曾發(fā)汗,疼亦減半,夜可睡眠。于是復(fù)取阿司匹林2 g,每日分3次服用。2 d后紅腫消失,能輕微運(yùn)動(dòng)。此后連服兩周,所患疾病痊愈。

張錫純?cè)谑褂冒⑺酒チ值耐瑫r(shí)用白茅根煎濃湯使熱透表而出。白茅根味甘、性寒,無辛味之性,為何有發(fā)散作用?張錫純言:“稟初春生發(fā)之氣,能使內(nèi)熱外達(dá),透表而出?！逼湔J(rèn)為白茅根可利小便,使臟腑之熱從小便而出[1]。

在古代,柳樹皮可以入藥,李時(shí)珍在?本草綱目?中也提到用柳樹皮煮水可緩解關(guān)節(jié)病患者的疼痛癥狀。1828年,有科學(xué)家從柳樹皮中分離提純出活性成分——水楊酸,但水楊酸化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定,刺激性強(qiáng),臨床使用受到限制。1897年,德國化學(xué)家霍夫曼在水楊酸基礎(chǔ)上合成了乙酰水楊酸,也就是阿司匹林[4],既改良了水楊酸的缺點(diǎn),也保證了原有的療效。

阿司匹林從柳樹皮中提煉而來,成為第1個(gè)非甾體抗炎藥,既用作退熱藥,也是鎮(zhèn)痛藥物[5]。張錫純認(rèn)為阿司匹林較為峻猛的發(fā)汗之力對(duì)胃腸道有明顯的刺激作用,用阿司匹林時(shí)習(xí)慣配伍乳糖送服(乳糖,即用牛乳做成的干酪,若無乳糖,可用白糖代之),可避免阿司匹林對(duì)胃腸道的刺激。也有相關(guān)文獻(xiàn)記載應(yīng)用經(jīng)方配伍阿司匹林治療傷寒、感冒、溫病、水腫、黃疸等疾病[6]。

2 案例舉隅

高尿酸血癥合并痛風(fēng)是當(dāng)今社會(huì)的常見病和多發(fā)病,由于人們飲食習(xí)慣的改變,在體檢報(bào)告中常見血尿酸升高。單純高尿酸血癥不被人們所重視,患者往往在出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、痛風(fēng)后才到醫(yī)院就診。筆者在臨證過程中采用張錫純阿司匹林法配合中藥口服治療該病,臨床療效顯著。

患者,男,48歲,因“右膝關(guān)節(jié)疼痛2 d”就診。近2 d無外傷史,平素踢足球較多,近2 d不明原因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛,屈伸受限,局部無明顯紅腫,皮溫不高,次日因右膝關(guān)節(jié)疼痛較甚,就診于某人民醫(yī)院骨科,膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示:骨贅形成。查血尿酸為546.8μmol/L?；颊咂剿仫嬍巢还?jié),喜食肥甘厚味,飲酒偏多,大便每日兩次,無黏膩便。既往無高血壓病、糖尿病病史,血脂偏高(具體數(shù)值不詳)。查體:舌紅,舌苔黃膩,脈沉細(xì)。診斷:急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

一診:囑患者服用依托考昔片(杭州默沙東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20180057,60 mg/片),每次120 mg,每日1次,服用3 d。中藥處方:黃柏15 g,蒼術(shù)12 g,川牛膝12 g,薏苡仁30 g,麩炒薏苡仁30 g,白芍15 g,木瓜15 g,萆薢15 g,滑石12 g,忍冬藤18 g,六神曲12 g,炙甘草6 g。3劑,顆粒劑,水沖服,每日1劑,早晚飯后溫服。

二診:口服依托考昔片及中藥3 d后,疼痛明顯緩解,就診時(shí)可正常行走,復(fù)查血尿酸為320μmol/L。要求患者控制飲食,戒酒,戒海鮮類食物。中藥及西藥暫停服。

三診:1周后患者再次來診,膝關(guān)節(jié)疼痛消失,復(fù)查血尿酸為257μmol/L。囑患者繼續(xù)控制飲食。

按語:此患者為中年男性,飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,飲酒偏多,平素喜歡踢足球,就診時(shí)跛行,膝關(guān)節(jié)周圍疼痛劇烈,無紅腫,局部皮溫不高,但有觸痛。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示:骨贅形成?？紤]膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生,但經(jīng)骨科會(huì)診,認(rèn)為骨贅程度不足以引起患者疼痛難忍,查血尿酸為546.8μmol/L,故診斷為急性痛風(fēng)性骨關(guān)節(jié)炎。

痛風(fēng)主要由多種原因?qū)е碌臋C(jī)體嘌呤代謝紊亂或/和尿酸排泄障礙所引起,尿酸是嘌呤分解的最終產(chǎn)物,痛風(fēng)發(fā)作的前提條件是高尿酸血癥[7]。因大量攝入富含嘌呤的食物,或因部分酶缺陷等原因?qū)е履蛩岷铣稍黾?或因腎臟排泄尿酸減少后引起單鈉尿酸鹽沉積于滑膜、軟骨及關(guān)節(jié)周圍,引起多種炎癥細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)等誘發(fā)炎性反應(yīng),進(jìn)而表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)周圍急性發(fā)作的紅腫熱痛癥狀,其發(fā)病急驟,疼痛劇烈難忍,后期可引起慢性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)畸形。目前西醫(yī)治療痛風(fēng)尚無完全根治的方法,在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期,治療以降低血尿酸及消炎止痛為主,以緩解急性期癥狀,減輕關(guān)節(jié)破壞,常用藥物主要有非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等。西醫(yī)治療雖然能控制癥狀,但藥物不良反應(yīng)較大,不能長期用藥,病情易復(fù)發(fā)[8]。依托考昔是與阿司匹林同類的非甾體抗炎藥,為選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑,對(duì)胃黏膜損傷和血小板聚集作用減弱,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用。故給予依托考昔片120 mg口服,每日1次,連續(xù)3 d對(duì)癥治療。

痛風(fēng)屬于“痹證”范疇,又稱“歷節(jié)病”“腳氣”。?黃帝內(nèi)經(jīng)?云:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也?！泵鳌埦霸?景岳全書·腳氣?認(rèn)為:“外是陰寒水濕,今濕邪襲人皮肉筋脈;內(nèi)由平素肥甘過度,濕壅下焦,寒與濕邪相結(jié)郁而化熱,停留肌膚……病變部位紅腫潮熱,久則蝕骨。”現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為痛風(fēng)的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),即因平素嗜食肥甘厚味、飲酒過多、勞累過度、七情內(nèi)傷等導(dǎo)致脾腎功能失調(diào),人體氣機(jī)不利,升降失調(diào),水液代謝輸布障礙,津液布化失常而為痰、為瘀,最終形成痰瘀互病。痰濕凝聚于血脈中,與血相合而成瘀濁,久病郁而化熱。人體正氣不足時(shí),復(fù)感風(fēng)寒濕邪,與熱相搏,濕熱病邪流注關(guān)節(jié),故見關(guān)節(jié)紅腫,甚至潰破。此案例患者平素嗜食肥甘厚味,飲酒偏多,濕熱內(nèi)蘊(yùn),又因劇烈運(yùn)動(dòng),汗出冒風(fēng),正氣虧虛,濕熱病邪纏綿留戀,流注關(guān)節(jié)而發(fā)病。故辨病辨證屬于痹證(濕熱蘊(yùn)結(jié)證),治以清熱利濕、活血通絡(luò),故選用四妙散加減治療。

3 小結(jié)與展望

隨著生活水平的提高,痛風(fēng)的發(fā)病率逐年上升,該病同時(shí)也是一種進(jìn)展性疾病。若長期得不到控制,病情反復(fù)發(fā)作,最終會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形而使關(guān)節(jié)功能失用,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?？刂仆达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作是治療該病的目標(biāo)之一,痛風(fēng)的治療包括藥物治療、飲食控制、物理治療,嚴(yán)重時(shí)須手術(shù)治療。藥物治療是目前治療痛風(fēng)的常用方法。急性期采用秋水仙堿、非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素,慢性期采用促尿酸排泄藥和抑尿酸生成藥,這些藥物起效較快但不良反應(yīng)較多[9]。

中醫(yī)治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)豐富,如清熱化濕的四妙散、散寒祛風(fēng)的烏頭湯、除濕化痰的薏苡仁湯等方劑,臨床使用廣泛[10]。近年來,采用中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床中取得了較好的療效。李培豪等[11]運(yùn)用白虎加桂枝湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在降低血尿酸方面明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療,且不良反應(yīng)發(fā)生率低。胡青等[12]應(yīng)用四妙白虎湯加減結(jié)合秋水仙堿片治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,可明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛等局部癥狀,抑制炎性反應(yīng),顯著降低血尿酸水平,且安全性高。

3.1 選用四妙散治療該病的思路探討 根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸受限的臨床表現(xiàn),加之該患者具有起病急、病程短、疼痛重的特點(diǎn),該病歸屬中醫(yī)“痹證”范疇,證屬濕熱下注、經(jīng)絡(luò)痹阻。分析其成因,該病發(fā)病的關(guān)鍵在于飲食不節(jié),臟腑功能失調(diào)。如嗜食膏粱厚味或飲酒偏多,損傷脾胃,脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,濕濁化熱,流注關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨,阻滯經(jīng)絡(luò),閉阻經(jīng)脈,出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛,治療方法應(yīng)以清熱祛濕通絡(luò)為主,選用四妙散加味治療。

四妙散出自張秉成的?成方便讀?,由黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝組成,具有清熱利濕、舒筋通絡(luò)的功效,是治療下焦?jié)駸嶂挤?。蒼術(shù)燥濕健脾,祛風(fēng)散寒,是燥濕健脾之要藥。黃柏清熱燥濕,瀉火除蒸,清下焦?jié)駸?能夠降低血尿酸,減輕腎臟損害,保護(hù)腎功能[13]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),薏苡仁具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎的作用[14]。張明發(fā)等[15]認(rèn)為薏苡仁緩解疼痛及炎性反應(yīng)的有效成分為薏苡素,其作用機(jī)制可能與薏苡仁抑制前列腺素、一氧化氮、過氧化物及炎癥因子的合成有關(guān)。茯苓配生、炒薏苡仁健脾祛濕。木瓜配生薏苡仁利水滲濕消腫。牛膝利水通淋,引藥下行,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)牛膝可以加快脂質(zhì)及嘌呤的代謝,達(dá)到降脂、降血尿酸、消除蛋白尿的作用[16]?；⑤伤Z利濕泄?jié)?。忍冬藤、木瓜祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò)。芍藥配甘草酸甘化陰,緩急止痛。全方合用,共奏清熱利濕、健脾泄?jié)嶂Α?/p>

3.2 依托考昔對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療作用與機(jī)制 依托考昔是一種非甾體抗炎藥、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制藥,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用。本品用于口服,可與食物同服或單服,推薦劑量為120 mg,每日1次,適用于急性發(fā)作期,最長治療時(shí)間8 d。上述劑量是最大推薦劑量,因?yàn)樾难芪ｋU(xiǎn)性會(huì)隨選擇性環(huán)氧化酶-2抑制藥劑量的升高和用藥時(shí)間的延長而增加,故肝腎功能不全患者慎用或禁用,對(duì)伴有明顯心血管事件危險(xiǎn)因素的患者,如高血壓病、高脂血癥、糖尿病等,必須慎重考慮后才能使用本品治療[17]。依托考昔沒有抑制血小板聚集的作用,所以不能停止抗血小板治療。本品可以與預(yù)防心血管事件的小劑量阿司匹林同時(shí)應(yīng)用,但胃腸道潰瘍或其他并發(fā)癥發(fā)生率比單獨(dú)使用時(shí)增加。此外,依托考昔可掩蓋感染發(fā)熱的體征,正在進(jìn)行抗感染治療的患者使用本品時(shí)要注意。

3.3 展望 中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)并重是今后醫(yī)療發(fā)展的重心,張錫純的阿司匹林法仍可沿用,可緩解患者的痛苦,但非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)也是不容忽視的,我們應(yīng)該去粗取精,急性期合理采用非甾體抗炎藥,同時(shí)配合中藥經(jīng)方從根本上防治痛風(fēng)的發(fā)生與進(jìn)展。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)療效肯定,值得進(jìn)一步深入研究,但也存在對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)知缺乏共識(shí)、辨證分型較難統(tǒng)一等問題;缺乏多樣本、大數(shù)據(jù)臨床研究報(bào)道,多數(shù)研究選取樣本少,治療結(jié)果的可靠性存在一定偏差。總之,中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有較大的發(fā)展?jié)摿?有望成為標(biāo)本兼顧、安全有效、簡單便捷的治療方法。