張義超,灑玉萍,李永平,武 娟,劉菲菲,馬忠義,李蜀娟

(1.青海大學,青海 西 寧 810001;2.青海大學醫(yī)學院,青海 西 寧 810001)

刺絡放血療法歷史悠久,早在?黃帝內經(jīng)?中就有記載,具有活血通絡、泄熱除邪、解毒醒神、祛瘀生新等作用,對于痛證、痹證、熱證、瘀證等有顯著療效。刺絡放血的施術部位選擇得當與否直接決定刺絡放血法的療效。臨床操作時因其多以三棱針為針具進行穴位點刺,或多針點刺病變部位,或刺入淺表血絡,其刺激量較大,所以操作部位與毫針針刺有所不同。本文通過結合古醫(yī)籍和現(xiàn)代臨床應用中有關刺絡放血施術部位的記載,從穴位選擇、病證選擇和特殊部位選擇方面進行淺析。

1 依據(jù)穴位選擇刺絡放血部位

1.1 經(jīng)穴放血 人體腧穴大體分為3類,包括經(jīng)穴、奇穴和阿是穴。經(jīng)穴亦稱為十四經(jīng)穴,十四經(jīng)穴中有特定名稱、特殊性能與功效的經(jīng)穴又稱為特定穴[1],在古籍和現(xiàn)代臨床應用中關于經(jīng)穴刺絡放血法的記載較多。本經(jīng)經(jīng)穴放血是本經(jīng)脈或臟腑出現(xiàn)病變時,采用該臟腑、經(jīng)脈的腧穴實施刺絡放血加以治療。歷代醫(yī)家重視對經(jīng)絡的選取,如?針灸大成?載有:“寧失其穴,勿失其經(jīng)?！?標幽賦?記載:“速效之功,要交正而識本經(jīng)?！币虼?充分認識本經(jīng)脈的疾病、知曉交經(jīng)和正經(jīng)的原理是取得顯效的關鍵[2]。經(jīng)脈有自身所屬的臟腑,可以由疾病表現(xiàn)出來的征象判斷所屬何臟或何腑,在該臟腑連屬的經(jīng)脈上選擇腧穴進行刺血治療,療效確切。?針灸素難要旨·熱論?記載:“身熱,熱爭則喘咳,刺手太陰陽明出血,如大豆立已?！痹谏頍岚橛邢?、咳嗽時,對所患疾病在本經(jīng)循行路線上選取手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)穴位刺血,可使經(jīng)氣調和,邪出乃愈。萬文蓉等[3]認為經(jīng)絡出現(xiàn)熱者,熱在何經(jīng)刺何經(jīng),進行本經(jīng)針刺放血,熱隨血出,邪熱得解。

(1)五輸穴放血 五輸穴是特定穴之一,關于五輸穴的應用,在?靈樞·順氣一日分為四時?中有“病在臟者……取之于合”的記載。?難經(jīng)·六十八難?又進行了補充,“井主心下滿……合主逆氣而泄”。根據(jù)疾病所在部位與臨床表現(xiàn)不同,選用不同五輸穴刺血治療。其中井穴是陰陽之氣匯合的場所,氣血經(jīng)氣流出的源頭,如同小溪的發(fā)端,可以醒神利竅,清泄實熱,臨床多用于咽喉腫痛、昏迷、高熱等急重癥。明·汪機?外科理例·卷六?中有“一人咽喉腫秘,牙關緊急,針不能入,先刺少商二穴出黑血”且針后“口即開”的醫(yī)案記載。劉穎等[4]認為井穴有消除痞滿的作用,根據(jù)“陰井木,陽井金”(?難經(jīng)·六十四難?)理論,陰經(jīng)井穴五行歸于木,木與肝相應,肝能調暢情志;陽經(jīng)井穴在五行中歸于金,金在藏象理論中歸于肺,肺可調暢氣機,陰陽經(jīng)井穴合用,可調節(jié)情志和氣機活動,從而達到消痞除滿的功效。滎穴如同流出的溪水微流,在熱病初起階段,病變于色可在滎穴泄熱,是治療熱證的要穴[5]。胡曉陽等[6]采用滎穴少府和前谷、大都和內庭、行間和俠溪刺血治療痰熱擾心導致的中青年失眠患者,總有效率為90%,在延長睡眠時間和提高睡眠質量方面效果顯著。輸穴如同從淺入深的溪水,其水流灌注的區(qū)域由少到多,多數(shù)輸穴可以治療臟病,且“輸主體重節(jié)痛”(?難經(jīng)·六十四難?),可通經(jīng)活絡、行氣祛濕。臨床有“針陷谷者,去陽明之賊也”的應用[7],胃經(jīng)的輸穴陷谷具有行水和胃、活絡鎮(zhèn)痛的作用,可減輕陽明經(jīng)邪氣導致的身體沉重、關節(jié)疼痛癥狀。支溝穴作為經(jīng)穴,可治療經(jīng)脈運行部位的疼痛,起到溫經(jīng)通絡、散寒祛風的作用;支溝穴屬于三焦經(jīng),布于胸脅,對心包絡具有調節(jié)作用,在該穴放血可治療胸脅痛[8]。合穴如同大江大河匯入大海,多用于治療腑病,有通腑泄?jié)?、行氣通絡的作用。在慢性濕疹治療中,謝長才等[9]將不同經(jīng)脈的合穴曲池、委中、陰陵泉合用,以泄熱行氣、運化水濕,治療慢性濕疹效果顯著。曠秋和[10]應用尺澤穴刺血治療發(fā)熱,血止而發(fā)熱減退。

五輸穴居于四肢肘膝關節(jié)以下,是十二經(jīng)脈之氣起始和集中的部位,治療頭面、胸、腹及內臟疾患,結合五輸穴各自的主治規(guī)律,如井穴開竅瀉實、開結祛邪,滎穴清泄熱邪、滋養(yǎng)陰血,合穴調理臟腑、調氣泄?jié)?。依?jù)五輸穴各自特性,因病因時選穴,并根據(jù)所選穴位部位不同,適當調整放血量,提高刺血的治療效果。

(2)絡穴放血 絡穴為特定穴之一,是十五絡脈從經(jīng)脈分出的腧穴,?素問·調經(jīng)論?曰:“病在血,調之絡?！奔醇膊≡谘?可以調理絡脈,應用絡穴刺血療法可治療血分疾病。?靈樞·經(jīng)脈?曰:“手太陰之別,名曰列缺……散入于魚際。其病實則手銳掌熱?！闭f明手掌熱痛可以應用列缺穴針刺或放血治療。列缺處于橈骨莖突高點下,放血操作不易,且出血量難以達到治療目的,故臨床上手掌熱痛可選用肺經(jīng)的魚際穴放血治療。滎主身熱,在肺經(jīng)滎穴魚際處刺血可使邪氣外出,促使列缺經(jīng)氣運行流轉,進而治療手太陰肺經(jīng)血分病證,但列缺穴刺絡放血治療手掌熱痛,還需要臨床進一步驗證。馬俊飛[11]用三棱針點刺絡穴偏歷、支正等治療漏肩風,發(fā)現(xiàn)刺絡放血治療組效果優(yōu)于單純針刺對照組,說明點刺絡穴具有通經(jīng)活絡止痛的功效。

1.2 奇穴放血 奇穴是一類有自身特定名稱與準確定位的腧穴。?針灸大成·經(jīng)外奇穴?有關于奇穴放血治療疾病的記載,如“十宣十穴在手十指頭上……治乳蛾,用三棱針出血,大效”。十宣穴處毛細血管密集,在此處放血能夠改善人體微循環(huán),可以清熱消腫解毒、化瘀活血止痛,治療高熱、乳蛾等病證,也可減輕乳房惡性腫瘤患者化療后不良反應[12]。如?針灸大成?有“內迎香二穴在鼻孔中,治目熱暴痛,用蘆管子搐出血最效”的記載,內迎香點刺出血可以祛除毒熱邪氣,使目疾得解?，F(xiàn)代臨床上多用金津、玉液點刺出血法治療消渴、喉痹等疾病,太陽點刺出血治療頭痛、目疾、面癱等疾病,八邪點刺出血可以治療毒蛇咬傷、煩熱等疾病,四縫點刺出血治療小兒疳積和百日咳等疾病[13]。

1.3 阿是穴放血 阿是穴多是病患局部或病痛反應點,是“灸刺皆驗”處(?備急千金要方?)。明·汪機的?外科理例·卷六?中多次指出在阿是穴刺血排膿每獲良效,如“一患者其氣已絕,心頭尚溫。急針患處,出黑血即蘇”,又如“一人咽喉腫痛,藥不能下,針患處出紫血少愈”,?外科發(fā)揮?中有對喉部急刺治療乳蛾的記載[14]。?針灸聚英·眼目?記載有“速以三棱針出血……目眶久赤爛,俗呼為赤瞎,當以三棱針刺目眶外,以泄?jié)駸帷钡尼t(yī)案,這是有關阿是穴刺血治療目疾較早的文獻記載。張彩榮等[15]運用刺血療法治療面神經(jīng)麻痹所致眼瞼閉合不全患者,發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在點刺瞼結膜后眼瞼閉合不全癥狀較前明顯改善,對額紋重現(xiàn)及面肌痙攣起到治療作用。此外,?儒門事親?有治療濕癬的記載。阿是穴放血可排出局部瘀血和毒血,促進局部血液循環(huán),減輕局部缺血和缺氧的狀態(tài),促進新血生成,邪氣祛則正氣復,促進病情向愈。

2 依據(jù)病證選擇刺絡放血部位

2.1 對癥選穴放血 對癥選穴放血是在具有特殊治療作用部位刺血的一種方法。?素問·刺瘧?記載:“酸痛甚,按之不可,名曰跗髓病,以镵針針絕骨出血,立已?！边x用絕骨穴治療跗髓病具有針對性,效果明顯。?針灸大成·刺瘧論?記載:“刺瘧者,必先問其病之所先發(fā)者,先刺之。先頭痛及重者,先刺頭上及兩額、兩眉間出血;先項背痛者,先刺之;先腰脊痛者,先刺郄中出血;先手臂痛者,先刺手少陰、陽明十指間。先足脛酸痛者,先刺足陽明十指間出血?！倍夥叛芍委熓n麻疹與中醫(yī)實熱證[16],背俞穴放血可治療高脂血癥[17],都是某處部位刺血治療全身性疾病的反饋。

2.2 痧脹放血 痧脹是氣機郁閉、火邪犯逆導致的痧證。氣閉血瘀是病因之一,氣血互為載體,放血可使敗血外排,加快血液運行,痧氣運行暢通,氣行而火消。?痧脹玉衡·治痧三法?記載:“肌膚痧,用油鹽刮之,則痧毒不內攻。血肉痧,看青紫筋刺之,則痧毒有所泄?！睂τ诓⌒盎粲谘獾酿鹈?在青紫色血管處刺血可以使痧毒外排,病邪得去。?痧脹玉衡?中指出10個痧脹放血部位,如“一在頭頂心百會穴,一在印堂,一在兩太陽穴……一在兩腿彎”,認為“凡痧有青筋紫筋”則“必須用針刺之,先去其毒血”,不同于傳統(tǒng)放血部位[18]。對于痧證,可以在以上部位刺絡放血,達到行氣降火、行痧活血的功用。如見十二經(jīng)痧證在絡脈上有明顯的受邪特點時,采用刺血療法臨床療效顯著[19]。臨床所見痧證的病機多由經(jīng)脈瘀阻、凝結不通所致,刺痧多取青筋處放血,瘀血祛而經(jīng)脈通,氣血通則人體調和,痧疾得除。

3 依據(jù)特殊部位選擇刺絡放血部位

3.1 異常絡脈放血 ?靈樞·經(jīng)脈?曰:“凡診絡脈,脈色青,則寒且痛;赤則有熱;胃中寒,手魚際之絡多青矣;胃中有熱,魚際絡赤?！苯j脈顏色的異?？梢苑从巢⌒暗奶搶嵑秃疅?絡脈有顯現(xiàn)病候和傳導正邪之氣的作用,依據(jù)絡脈顏色的異常變化,可以辨別疾病的病邪性質,進而指導臨床治療[20]。異常的絡脈是有病理特征的絡脈,如橫脈、盛絡與結絡等,在?黃帝內經(jīng)?中均有記載,在這些部位可以采用刺血治療[21]。“血脈者,盛堅橫以赤,上下無常處,小者如針,大者如筋,則而瀉之萬全也?！??靈樞·血絡論?)。結絡者,氣血不和,運行阻滯不暢,可將其刺絡放血,使氣血調和,經(jīng)脈通暢。盛絡是邪氣聚集充盛的異常絡脈,陳思思等[22]認為異常的絡脈多強硬腫大,刺絡放血可祛除邪氣。血絡是氣血瘀滯的絡脈,歐陽八四[23]指出血絡表現(xiàn)為怒張瘀阻的絡脈,在皮下顯露,呈青紫色,所以“盛堅橫以赤,血脈盛滿,獨異于常者,乃去之”(?靈樞·血絡論?)。?靈樞·雜病?中有刺腘中血絡治療“厥挾脊而痛至頂”和“中熱而喘”。虛絡也屬于病理性絡脈,是可以觸及和看到的異常絡脈[24],是氣血虛衰而陷下的絡脈,因此虛絡刺血可以補虛生新,使虛絡向愈。在放血時,還需注意異常絡脈所在的位置。對于幼兒急性發(fā)熱,可選取耳背絡脈刺血,以退熱鎮(zhèn)靜[25]。對于乳腺增生癥患者,可在瘀絡處進行刺血治療,可改善局部癥狀[26]。

3.2 頭頂五穴放血 張從正在?儒門事親?中提出:“治火之法……在針則神庭、上星、囟會、前頂、百會血之。”對于頭部疼痛、腰脊強痛、陰囊瘙癢病證,采用頭頂五穴刺血治療,能清熱祛火、消腫止痛?；鹦在呌谘咨?頭頂部位容易聚集火邪,在頭頂五穴進行放血,給邪氣以出路,使邪祛而正安。頭為諸陽之會,火熱容易上攻,頭頂五穴放血可瀉火熱病邪。張素釗等[27]針刺風池、百會、前頂、后頂、太陽頭頂五穴治療椎-基底動脈供血不足性眩暈,區(qū)別于張從正選取的頭頂五穴,亦有較好的臨床療效。

3.3 八虛放血 八虛位于人體的肘部、腋部、髖部、腘部的凹陷處,是氣血匯聚的部位。八虛屬于人體五臟,?靈樞·邪客?中有“人有八虛,各何以候……以候五臟”“凡此八虛者,皆機關之室,真氣之所過”的記載,所以八虛可反映內在五臟的盛衰虛實。?靈樞·邪客?曰:“肺心有邪,其氣留于兩肘;肝有邪,其氣流于兩腋;脾有邪,其氣留于兩髀;腎有邪,其氣留于兩腘?！碑斘迮K有疾、關節(jié)屈伸不利時,可以在相應部位刺絡放血以祛除五臟之疾。?黃帝內經(jīng)?記載郄中可治療腰痛,腰和腎密切相關,臨床多選取郄中附近的異常絡脈刺血治療[28]?，F(xiàn)代醫(yī)家在治療患者腹股溝、腋窩等皮褶部位蕁麻疹時,在尺澤附近的瘀血絡脈進行刺血治療,疾病治愈[29]。王勇等[30]在治療瘀血型非特異性下腰痛時,在患者雙側腘窩青紫絡脈及委中穴進行三棱針點刺放血,獲得較好的臨床療效。八虛處肌膚淺薄,為筋骨之隙,在刺血之外還可以選擇彈撥八虛,效果顯著[31]。

4 小結

本文通過對刺血相關文獻和現(xiàn)代臨床相關文獻進行梳理,認為其施術部位廣泛,遵循邪祛正安的理念,具有較好的治療作用。目前刺血工具多為三棱針、采血針、粗毫針等,但對于不同病證,其刺血的深度、頻率、出血量等仍缺乏規(guī)范的技術指南,建議今后的臨床研究可參考中醫(yī)藥隨機對照試驗與針刺研究的報告規(guī)范,更科學地進行臨床研究。本文從穴位選擇、病證選擇和特殊部位選擇方面對刺絡放血施術部位及臨床應用進行淺析,以便更好地服務臨床,但對古籍刺絡放血部位相關整理還不夠深入,放血部位總結尚不夠全面,以期同道指正。