陳召敏

(河南省禹州市中醫(yī)院,河南 許昌 461670)

張磊教授是第3屆國(guó)醫(yī)大師,全國(guó)中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者,從事中醫(yī)臨床工作70余年,熟讀經(jīng)典,善用經(jīng)方,臨床治病以方小、藥少、效好著稱,深受患者好評(píng)。半夏瀉心湯是張磊教授常用的經(jīng)方之一,除治療痞證外,還廣泛應(yīng)用于其他內(nèi)科疾病的治療,取得較好的療效,現(xiàn)將張磊教授應(yīng)用半夏瀉心湯的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以茲共享。

1 理論闡述

半夏瀉心湯出自?傷寒論?,由半夏、干姜、黃連、黃芩、人參、大棗、炙甘草組成,是治療消化道疾病的常用基礎(chǔ)方,辨證屬胃熱脾寒、虛實(shí)夾雜、升降失調(diào)者皆可用之[1],亦是平調(diào)寒熱、辛開苦降、散結(jié)除痞法之代表方劑。?傷寒論?云:“但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯?！?金匱要略?亦載:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之?！背蔁o(wú)己?傷寒明理論?指出:“瀉心湯,攻痞也……塞而不通,否而不分為痞,瀉心湯為分解之劑。所以謂之瀉心者,謂瀉心下之邪也……痞者,留邪在心下,故治痞曰瀉心湯。”吳崑?醫(yī)方考?指出:“以既傷之中氣而邪乘之,則不能升清降濁,痞塞于中,如天地不交而成否,故曰痞。瀉心者,瀉心下之邪也。姜、夏之辛,所以散痞氣;芩、連之苦,所以瀉痞熱;已下之后,脾氣必虛,人參、甘草、大棗,所以補(bǔ)脾之虛?！?/p>

現(xiàn)代研究證明,半夏瀉心湯具有改善胃腸運(yùn)動(dòng)功能、抗幽門螺桿菌、調(diào)節(jié)免疫及保護(hù)胃黏膜等作用。如王雨秾等[2]通過(guò)體外研究探討了半夏瀉心湯不同劑量組與卡巴膽堿組、腎上腺素組加半夏瀉心湯不同劑量對(duì)大鼠腸外運(yùn)動(dòng)功能的影響,結(jié)果顯示半夏瀉心湯可抑制正常十二指腸、結(jié)腸運(yùn)動(dòng),且抑制程度與劑量呈量效關(guān)系,一定劑量的半夏瀉心湯可雙向調(diào)節(jié)卡巴膽堿引起的腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)及腎上腺素引起的腸運(yùn)動(dòng)抑制。曲智威等[3]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)研究半夏瀉心湯和其中單味中藥(半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗)對(duì)幽門螺桿菌的作用,結(jié)果表明半夏瀉心湯及單味中藥均具有良好的抗幽門螺桿菌活性的作用。莫莉等[4]觀察半夏瀉心湯全方及其拆方對(duì)幽門螺桿菌感染小鼠胃黏膜T細(xì)胞亞群表達(dá)的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與拆方組相比,半夏瀉心湯全方組能調(diào)節(jié)CD4＋和CD8＋的平衡,有效治療幽門螺桿菌感染。李慧臻等[5]采用改良MNNG＋復(fù)合法實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯能夠改善胃癌前病變大鼠胃黏膜狀況,尤其是半夏瀉心湯高劑量組大鼠胃黏膜腸化、異型增生及萎縮現(xiàn)象明顯減少。

2 方藥分析

張磊教授認(rèn)為半夏瀉心湯所治病證,上有嘔吐、咽痛等,中有心下痞、胃痛、胃脹等,下有腸鳴、腹瀉等,乃三焦俱病,但因其病變癥結(jié)在中焦,治療當(dāng)以治中為主。方中以辛溫之半夏為君,既能散結(jié)除痞,又善降逆止嘔;臣以辛熱之干姜溫中散寒,以苦寒之黃芩、黃連泄熱開痞,君臣相伍,寒熱平調(diào),辛開苦降;佐以人參、大棗甘溫益氣,以補(bǔ)脾虛;甘草補(bǔ)脾和中而調(diào)諸藥,為佐使藥。諸藥合用,使中州樞機(jī)通利,升降有權(quán),上下交通,則痞滿、嘔吐、下利等癥自愈。

3 臨床應(yīng)用思路

張磊教授認(rèn)為脾胃虛弱、升降失調(diào)、寒熱互結(jié)于心下為半夏瀉心湯的主要病機(jī)。脾胃虛弱主要表現(xiàn)為因長(zhǎng)期胃脘不適,脾胃運(yùn)化乏源而出現(xiàn)的食少納呆、無(wú)饑餓感、乏力、脈沉弱等;氣機(jī)升降失常主要表現(xiàn)為胃脹、胃痛、腹脹、嘔吐、噯氣、呃逆、脈沉滯或弦等;“寒”之病機(jī)主要表現(xiàn)在患者不能飲冷食涼,飲食生冷則胃脘不適,或脘腹痞脹,或下利;“熱”之病機(jī)表現(xiàn)在患者不能進(jìn)食辛辣食物,食則出現(xiàn)胃中灼熱、胃脘嘈雜、口苦、口瘡、口痛等,舌脈則表現(xiàn)為舌紅或暗紅、暗淡,苔黃厚膩,脈沉滯等,而這些癥狀多見于消化系統(tǒng)疾病和心腦血管疾病,甚至呼吸系統(tǒng)疾病。張磊教授臨床應(yīng)用此方時(shí),凡是符合脾胃虛弱、寒熱錯(cuò)雜的病機(jī),如在治療痞滿、腹脹、胃痛、口瘡、不寐、心悸等病時(shí)常以此方加減,并常以黨參易人參,每獲良效。

4 加減用藥規(guī)律

張磊教授在臨床上善用半夏瀉心湯為主方,常根據(jù)寒熱的偏重,調(diào)整干姜與黃連的用量。若上熱重,則黃芩、黃連的用量大于干姜,并用太子參代替黨參;若下寒明顯,則減輕黃芩、黃連的用量,加大干姜的用量。根據(jù)臨床兼癥的不同,隨癥加減。如脹滿明顯者,可加香櫞以疏肝解郁、理氣和中,加厚樸、枳實(shí)、枳殼以行氣寬中除脹;食少納差者,加炒萊菔子、炒山楂、炒麥芽、炒神曲以消食化滯;便溏者,加茯苓、白術(shù)、山藥以健脾燥濕止瀉;小便不利者,加茯苓、澤瀉以行氣利水,加車前子、瞿麥以利尿通淋;嘔吐者,加陳皮以行氣和胃,加竹茹以清熱降逆,加丁香以溫中降逆;反酸明顯者,加煅瓦楞子、煅海螵蛸以制胃中酸熱之感;胸脅痛者,加川芎、延胡索、川楝子、丹參以行氣止痛;心煩者,加梔子以清上焦郁熱。

5 典型案例

5.1 半夏瀉心湯治療失眠 患者,男,42歲,初診:2016年3月4日。主訴:眠差1年余?，F(xiàn)病史:患者述近1年來(lái)無(wú)明顯原因出現(xiàn)眠差、入睡困難,嚴(yán)重時(shí)徹夜難眠,常服安眠藥方能入睡?，F(xiàn)癥見:每晚需服安定片1片方能睡3 h,停藥則入睡困難,心煩,全身酸痛,夢(mèng)多,白天覺頭昏,發(fā)脹,平素思慮多,易生悶氣,飯后易胃脹、腹脹,食生冷之物易腹瀉,稍動(dòng)則心悸,胸悶,大便每日1～2次,成形,小便正常,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈沉弱。既往史:肛周手術(shù)后愈合不良,現(xiàn)反復(fù)肛瘺7年。處方:清半夏10 g,干姜10 g,黨參片10 g,黃芩片10 g,黃連片6 g,炙甘草6 g,大棗3個(gè)(切開),小米一撮(包煎)。10劑,每日1劑,水煎,分兩次溫服。

2016年3月14日二診:服上方10劑后,睡眠好轉(zhuǎn),現(xiàn)每晚可睡4 h左右,心煩較前好轉(zhuǎn),但仍需服安定片1片才能入睡,身體乏力,納少,二便可。舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈沉弱。處方:上方加龍骨、牡蠣各30 g(先煎),麩炒枳實(shí)10 g,百合30 g。30劑,每日1劑,水煎,分兩次溫服。

2016年5月10日三診:服上方30劑后,現(xiàn)安定片已減至半片,每晚能睡4～5 h,納食較前增加,食后仍稍有胃部不適,二便可。處方:清半夏10 g,干姜10 g,黨參片10 g,黃芩片10 g,黃連片6 g,龍骨、牡蠣各30 g(先煎),麩炒枳實(shí)10 g,百合30 g,雞內(nèi)金30 g(另包),炙甘草6 g,大棗3個(gè)(切開),小米一撮(包煎)。10劑,每日1劑,水煎,分兩次溫服。后隨訪,患者不服安定片也能入睡。

按語(yǔ):心主神明,不寐之病多從心論治,但中醫(yī)治病當(dāng)審證求因,此患者雖以失眠為主癥,但還伴有腹脹、便溏等脾胃之癥,究其緣由,乃是由于其平素飲食不節(jié),損傷脾胃,食積內(nèi)停,釀成濕熱,壅遏于中,濕熱上擾,胃氣不和,心神不安,以致不寐。平素食生冷易發(fā)腹瀉,為脾胃虛寒;胃脹為中焦升降失司、氣機(jī)郁滯所致,故用半夏瀉心湯以寒熱平調(diào)、調(diào)和胃氣,同時(shí)加粳米一撮為藥引,有半夏秫米湯之意。

5.2 半夏瀉心湯治療咽痛 患者,男,36歲,初診:2016年1月29日。主訴:咽部不適、咽痛2個(gè)月余。現(xiàn)病史:近2個(gè)月患者自覺咽部異物感、堵塞感,反復(fù)疼痛,喜清嗓,口干不渴,飲水多,曾服金嗓子潤(rùn)喉片,效可,但易反復(fù)。現(xiàn)癥見:咽部異物感、堵塞感,飯后易胃脹、打嗝,納可,平素飲酒、吃肉較多,大便多不成形,每日1次,小便可,舌體胖,舌質(zhì)暗紅,苔黃薄膩,脈沉滯。處方:清半夏10 g,干姜10 g,黨參片10 g,黃芩片10 g,黃連片6 g,茯苓10 g,紫蘇葉6 g(后下),厚樸10 g,威靈仙10 g,炙甘草6 g,大棗3個(gè)(切開)。10劑,每日1劑,水煎,分兩次溫服。

2016年2月10日二診:服上方10劑后,咽部堵塞感明顯減輕,但咽部仍有不適,喜歡清嗓,飯后胃部痞滿,二便可。舌體胖,舌質(zhì)暗紅,苔黃薄膩,脈沉滯。處方:清半夏10 g,干姜10 g,黨參片10 g,黃芩片10 g,黃連片6 g,茯苓10 g,紫蘇葉6 g(后下),厚樸10 g,炒山楂10 g,炒神曲10 g,炙甘草6 g,大棗3個(gè)(切開)。15劑,每日1劑,水煎,分兩次溫服。

2016年2月25日三診:服上方15劑后,咽部不適感已基本消失,服藥期間未出現(xiàn)咽痛,稍食多則易胃脹,納可,二便正常。舌體胖,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈沉滯。處方:清半夏10 g,干姜10 g,黨參片10 g,黃芩片10 g,黃連片6 g,茯苓10 g,厚樸10 g,炒山楂10 g,炒神曲10 g,麩炒枳實(shí)10 g,炙甘草6 g,大棗3個(gè)(切開)。10劑,每日1劑,水煎,分兩次溫服。后患者未再?gòu)?fù)診。

按語(yǔ):本案患者雖病位在咽喉,但其本在中焦脾胃,是由于素體脾虛,加之飲食不節(jié),導(dǎo)致脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,日久濕郁化熱成痰,濕熱蘊(yùn)結(jié)于中,痰氣互結(jié)于上而發(fā)病。咽痛、咽部異物感、口干為上熱,胃脹、打嗝、脈沉滯為中焦氣機(jī)郁滯,平素大便不成形為胃腸虛寒,故方選半夏瀉心湯合半夏厚樸湯加減治療。半夏瀉心湯辛開苦降、寒溫并用、開中焦之通路以治其本,半夏厚樸湯化痰行氣、散上焦之郁結(jié)以治其標(biāo),如此方可標(biāo)本兼顧。

5.3 半夏瀉心湯治療胃痛 患者,女,44歲,初診:2018年8月27日。主訴:間斷胃脹、胃痛6年,加重5 d?，F(xiàn)病史:6年來(lái)患者間斷出現(xiàn)胃脘脹悶疼痛,緊窒不適,有時(shí)惡心、嘈雜,不明原因加重5 d,嘈雜、干嘔明顯,吃酸辣之品后加重,晨起口臭,吐咖啡色唾液,口干,口苦,伴目珠痛、頭懵。食欲差,眠差,平素大便不成形,每日2次,近日大便調(diào),小便量少,無(wú)尿痛、尿熱,常有小便意。月經(jīng)規(guī)律,量少,1 d即凈,色正常,無(wú)血塊,白帶量多,異味明顯,色黃,常伴小腹隱痛。舌質(zhì)紅,舌尖明顯,苔黃厚燥,舌底脈絡(luò)無(wú)迂曲,脈細(xì)滯。處方:清半夏12 g,干姜6 g,黃連片6 g,黃芩片10 g,黨參片10 g,麩炒枳實(shí)12 g,麩炒白術(shù)10 g,香櫞10 g,炙甘草6 g,大棗4個(gè)(切開)。10劑,每日1劑,水煎,分兩次溫服。

2019年8月25日二診:服上藥后癥狀減輕,但近20 d出現(xiàn)納差,胃脹硬,嘈雜,胃灼熱,時(shí)惡心,無(wú)食欲,眠可,時(shí)有頭痛,心煩易怒,易哭,月經(jīng)可。舌淡有點(diǎn)刺,苔黃燥,脈細(xì)滯。前方以辛開苦降法治之,今從胃陰不足治之。給予沙參麥冬湯加減治療,處方:北沙參20 g,麥冬15 g,炒白扁豆10 g,桑葉10 g,石斛15 g,炒麥芽10 g,炒谷芽10 g,佛手3 g,甘草片6 g,粳米一撮(包煎)。10劑,每日1劑,水煎,分兩次溫服。后患者未再?gòu)?fù)診。

按語(yǔ):該患者胃脘脹滿、疼痛,為脾胃氣機(jī)升降失常、痞塞于中焦所致,故用半夏瀉心湯辛開苦降,消痞散結(jié),調(diào)暢中焦氣機(jī),因脹滿癥狀明顯,加枳實(shí)、香櫞增強(qiáng)行氣之力,香櫞行氣而不傷陰;平素脾虛便溏,加白術(shù)健脾止瀉。二診時(shí)患者久病傷陰,胃陰不足,升降失潤(rùn),故用沙參麥冬湯加減,以養(yǎng)陰和胃為主。

6 小結(jié)

脾胃為后天之本,李東垣提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,半夏瀉心湯是治療消化系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)方,是寒熱平調(diào)、辛開苦降、散結(jié)除痞法之代表方劑,臨床應(yīng)用該方時(shí)重在把握脾胃虛弱、升降失調(diào)、寒熱互結(jié)之病機(jī),每獲良效。