江秀秀,李偉莉

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

絕經(jīng)前后諸證指婦女在絕經(jīng)期前后,伴隨月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)的烘熱汗出、眩暈耳鳴、心悸失眠、情志不寧、面浮肢腫、腰背酸楚等癥狀[1],即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)古籍中并無(wú)相應(yīng)的病名,根據(jù)臨床癥狀,歸于“臟躁”“百合病”“郁證”等范疇。目前,西醫(yī)多采用性激素補(bǔ)充療法,藥物禁忌及應(yīng)用指征多,且長(zhǎng)期使用會(huì)增加相關(guān)腫瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)[2]。中醫(yī)藥以整體觀念和辨證論治為準(zhǔn)則,是一種有效的治療絕經(jīng)前后諸證的方法。

李偉莉教授,首屆江淮名醫(yī),安徽省名中醫(yī),第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,長(zhǎng)期從事中醫(yī)婦科臨床及教研工作,臨床治療絕經(jīng)前后諸證思路嚴(yán)謹(jǐn),療效頗佳,現(xiàn)將李偉莉教授對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

對(duì)于該病的病因病機(jī),李偉莉教授總結(jié)先賢的理論,結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證與肝、腎密不可分,以腎虛天癸竭為本,精血枯衰,肝失條達(dá),郁而不暢,最終導(dǎo)致臟腑失調(diào),陰陽(yáng)失衡,病理產(chǎn)物蓄積,諸癥叢生,實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證。

1.1 腎虛為本,精血衰微 ?素問(wèn)·上古天真論?云:“帝曰:有其年已老而有子者何也?岐伯曰:此其天壽過(guò)度,氣脈常通,而腎氣有余也?！庇纱丝梢?jiàn),腎氣盛衰是影響人體生殖與衰老的一個(gè)重要因素,女性絕經(jīng)前后,腎氣、精氣逐漸衰退,生殖功能逐漸喪失,出現(xiàn)腰膝酸軟、月經(jīng)紊亂、頭暈耳鳴等腎虛諸癥[3]。腎虛是導(dǎo)致絕經(jīng)前后諸證的主要原因[4]。李偉莉教授強(qiáng)調(diào),腎中精氣充盛,蓄養(yǎng)天癸,沖任氣血調(diào)暢,血海滿(mǎn)溢,下注胞宮,則月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮。腎精化生腎氣,腎氣推動(dòng)機(jī)體正常的生理活動(dòng),七七之年,腎中精氣不足是人體生長(zhǎng)衰老的自然規(guī)律,若多產(chǎn)房勞,數(shù)脫于血,或藥食不當(dāng),或久病,則暗耗精血,致絕經(jīng)前后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、烘熱汗出等癥。

1.2 肝郁為始,沖任失調(diào) “女子以肝為先天”,蓋因肝藏血,主血海,肝血充盈,沖任得養(yǎng),而沖任起于胞中,通于肝,與女子月經(jīng)來(lái)潮息息相關(guān)。肝主疏泄,肝為木臟屬陽(yáng),腎主藏精,腎為水臟屬陰,腎精涵養(yǎng)肝木,使陰血充盈,肝陽(yáng)不亢,沖任調(diào)和,經(jīng)水如常;精藏于腎,有賴(lài)于肝血的滋養(yǎng),使天癸不絕,經(jīng)水不斷。肝郁既是疾病之始,又是疾病進(jìn)展的重要因素,肝郁氣機(jī)失調(diào),影響氣血津液運(yùn)行,機(jī)體陰陽(yáng)失衡,心、肝、脾、腎皆受其擾而發(fā)為該病[5]?，F(xiàn)代女性生活節(jié)奏快,飲食睡眠不規(guī)律,處于絕經(jīng)前后階段的婦女又歷經(jīng)數(shù)十年的經(jīng)孕產(chǎn)史等傷精耗血之虞[6],肝血素虧,血不養(yǎng)神,肝氣疏泄失常,腎封藏失職,沖任阻滯不暢,經(jīng)水紊亂,諸多不適應(yīng)時(shí)而生,日久則郁而化熱,陰不斂陽(yáng),出現(xiàn)五心煩熱、頭暈耳鳴等癥狀。

1.3 臟腑失調(diào),病理產(chǎn)物蓄積 五臟之中,腎衰獨(dú)早,常累及其他臟腑[7]。若下焦腎水不能涼潤(rùn)心火,心火偏亢,致心煩不寧,夜寐不安;若腎氣、腎陽(yáng)不能溫煦蒸化脾陽(yáng),脾土失司,水液停聚,痰濁內(nèi)生;肝藏血失常,脾統(tǒng)血失調(diào),心氣推動(dòng)血液運(yùn)行失衡,則致瘀血化生,臨證多見(jiàn)患者低熱久不消退,舌有瘀點(diǎn)、瘀斑;性格內(nèi)向,郁郁寡歡,或焦慮易怒,肝木失其條達(dá),氣行不暢,氣郁日久化火,煉液成痰,痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物不能正常排出體外,積滯于內(nèi)[8];各種病理產(chǎn)物蓄積,相互影響,病機(jī)變化復(fù)雜,李偉莉教授指出臨證須抓住疾病本質(zhì),辨清陰陽(yáng)屬性。

2 辨證論治

2.1 補(bǔ)腎疏肝,水木調(diào)和 婦人情志不疏,肝氣郁結(jié),氣機(jī)不調(diào),血行不暢,先后天不足致腎精虧損,腎虛則天癸無(wú)源,肝郁則沖任不暢,出現(xiàn)腎虛肝郁癥狀。李偉莉教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎疏肝之法重在把握“虛則補(bǔ)其母,實(shí)則瀉其子”,臨證多以枸杞子、制何首烏、熟地黃益腎填精,配伍柴胡、醋香附、郁金、玫瑰花、月季花等疏肝理氣。枸杞子色赤入血分,柔潤(rùn)多液,補(bǔ)養(yǎng)精血。制何首烏不寒不燥,專(zhuān)入于腎,補(bǔ)養(yǎng)真陰效果佳。熟地黃入少陰腎精,為陰分之藥,益陰養(yǎng)血,填精益髓,適宜精髓耗竭、腎水干涸之病機(jī)。柴胡入肝、膽經(jīng),疏肝解郁,宣暢氣血;香附調(diào)血中之氣,上行胸膈,外達(dá)皮膚,不燥不散,同時(shí)不忘配伍養(yǎng)血斂陰之白芍,以護(hù)營(yíng)血,柔肝體。若屬于肝郁輕癥,無(wú)明顯情志改變者,以郁金、玫瑰花、月季花疏調(diào)肝氣,而無(wú)耗氣傷陰之弊。

2.2 清養(yǎng)為要,平衡陰陽(yáng) 婦女憂思難寐,精血耗傷日久,腎陰本虧,水不涵木,肝血暗耗,子病犯母,腎陰虧甚,如此形成惡性循環(huán),肝腎陰虛,日久虛火益甚。李偉莉教授強(qiáng)調(diào),肝體陰而用陽(yáng),而補(bǔ)肝腎陰之藥往往滋膩不利肝氣,且滋膩之品易礙脾,故臨證多選擇甘寒清潤(rùn)之品,常用百合甘麥大棗湯清養(yǎng)肝腎,鎮(zhèn)靜安神。方中百合、甘草寧神益智,甘寒清潤(rùn)不膩,清心和百脈。生地黃、麥冬、知母益陰養(yǎng)腎,其中生地黃甘寒,涼而不滯,補(bǔ)益腎水真陰之不足;麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥,清心除煩;知母清熱瀉火,與百合相伍,一潤(rùn)一清,一補(bǔ)一瀉,寧心安神;茯神、酸棗仁、合歡皮益智,養(yǎng)肝寧神;龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神,龍骨潛上越之浮陽(yáng),牡蠣攝下陷之沉陽(yáng);五味子益腎養(yǎng)心,斂陰止汗。若虛火灼熱,加梔子、黃連清熱除煩。

2.3 溫養(yǎng)肝腎,沖任不寒 ?中藏經(jīng)?言:“陽(yáng)者生之本?！标?yáng)氣者,乃化生精血、津液的本源[9]。李偉莉教授注重固護(hù)患者的陽(yáng)氣,圍絕經(jīng)期女性雖多見(jiàn)陰虛燥熱,但仍不能忽視養(yǎng)陽(yáng)。現(xiàn)代女性常常不注意保護(hù)自身陽(yáng)氣,如夏天恣食生冷之品,為減肥而妄吃瀉藥,或醫(yī)者不慎妄投苦寒之藥,皆傷及腎陽(yáng),導(dǎo)致命門(mén)火衰,虛寒內(nèi)生,臟腑沖任不得溫養(yǎng)。因此,臨證多用仙茅、巴戟天、杜仲、續(xù)斷等溫補(bǔ)肝腎。仙茅甘溫,入肝、腎經(jīng),補(bǔ)肝腎,益精氣,功專(zhuān)補(bǔ)火,助陽(yáng)暖精。巴戟天甘溫,補(bǔ)助元陽(yáng),溫而不熱,暖肝益腎水。杜仲甘溫能補(bǔ),微辛能潤(rùn),雖溫不助火,善于補(bǔ)下焦之虛。續(xù)斷苦辛,入肝、腎經(jīng),苦能堅(jiān)腎,辛能潤(rùn)腎,與杜仲相須同用,通血脈,固沖任。現(xiàn)代藥理研究表明,續(xù)斷可促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖和分化[10],杜仲可影響激素分泌及細(xì)胞因子的表達(dá),改善圍絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松癥狀[11]。若患者寒甚,四肢、腰腹冰涼,口唇青白,加附子、肉桂扶陽(yáng),通血分寒滯。

2.4 補(bǔ)虛不忘瀉實(shí) 絕經(jīng)前后階段的女性以腎衰為本,久則諸臟功能失調(diào),氣郁、痰阻、瘀血形成,體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積。治療須標(biāo)本兼顧,行氣解郁,化痰逐瘀,補(bǔ)虛瀉實(shí)。臨床多見(jiàn)患者胸膈滿(mǎn)悶、咽中如有異物梗阻、舌見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑等,常用半夏厚樸湯、血府逐瘀湯等隨癥加減。若出現(xiàn)痰火郁結(jié)、胸肋疼痛者,加黛蛤散、海浮石清泄痰熱;若痰竄經(jīng)絡(luò)、肢體麻木者,加膽南星、旋覆花祛風(fēng)消痰;若肌膚甲錯(cuò)、面目黧黑者,加大黃、土鱉蟲(chóng)破血逐瘀;若面目水腫、小便不利者,加車(chē)前子、澤瀉利水通淋。

3 綜合調(diào)理是善后之關(guān)鍵

圍絕經(jīng)期是女性必經(jīng)的一個(gè)階段,此時(shí)女性體內(nèi)激素缺乏,心理、社會(huì)、環(huán)境多方面因素都影響著疾病的發(fā)生發(fā)展[12],除藥物調(diào)攝外,更須重視輔助治療,綜合調(diào)理。在進(jìn)入圍絕經(jīng)期前預(yù)防“未病”,關(guān)注患者心理健康,就診時(shí)耐心詢(xún)問(wèn),運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)引導(dǎo)患者緩解焦慮、抑郁的情緒,養(yǎng)成健康、向上、樂(lè)觀的心態(tài);鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),增強(qiáng)免疫力,形成良好的作息習(xí)慣,順應(yīng)四時(shí)陰陽(yáng);重視飲食的作用,注重調(diào)護(hù)脾胃功能,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增加優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素、鈣的攝入,陰虛者少食牛、羊肉等溫燥食物,陽(yáng)虛者慎食生冷、寒涼之物,飲食營(yíng)養(yǎng)均衡,先后天同時(shí)調(diào)養(yǎng),可幫助女性平穩(wěn)渡過(guò)這一特殊階段。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,49歲,2021年1月26日初診。主訴:頭暈?zāi)垦?、失?年余?；颊咴V頭暈?zāi)垦！⑹?、烘熱汗?年余。患者既往月經(jīng)規(guī)則,13歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期為30 d,近1年常感覺(jué)頭暈?zāi)垦?失眠,面部烘熱汗出,伴月經(jīng)紊亂,未重視。刻下癥:頭暈?zāi)垦?失眠盜汗,急躁易怒,五心煩熱,舌紅,苔薄白,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證,屬肝腎虧虛證。治宜清養(yǎng)肝腎,鎮(zhèn)靜安神。給予百合甘麥大棗湯加減。處方:百合10 g,麥冬10 g,生地黃10 g,龍骨15 g(先煎),牡蠣15 g(先煎),珍珠母10 g(先煎),酸棗仁15 g,茯神10 g,合歡皮10 g,浮小麥20 g,五味子5 g,大棗10 g,炙甘草6 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2021年2月10日二診:患者仍感頭暈,失眠及面部烘熱癥狀稍減,晨起面稍腫,飲食可,舌紅,苔薄白,脈細(xì)。繼續(xù)給予原方治療,加澤瀉15 g以利水滲濕。14劑,每日1劑,水煎服。

2021年2月25日三診:患者諸癥漸緩,夜寐時(shí)醒,神清,飲食調(diào),舌紅,苔薄白,脈細(xì)。處方:百合10 g,麥冬10 g,生地黃10 g,龍骨15 g(先煎),牡蠣15 g(先煎),酸棗仁15 g,茯神10 g,合歡皮10 g,浮小麥15 g,五味子5 g,大棗10 g,炙甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎服。

按語(yǔ):該患者年至七七,肝腎陰虛,沖任氣血失調(diào),則月經(jīng)紊亂;陰血不能上榮頭目,故頭暈?zāi)垦?陰不斂陽(yáng),虛陽(yáng)上犯,頭面烘熱,失眠盜汗,五心煩熱,且舌脈皆為肝腎陰虛之象,故以百合甘麥大棗湯清養(yǎng)肝腎,養(yǎng)血寧心,待取效后,再隨癥加減。

5 小結(jié)

圍絕經(jīng)期女性由于體內(nèi)性激素減少而產(chǎn)生一系列臨床癥狀,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,損害患者的身心健康。目前我國(guó)老齡化現(xiàn)象日益加重,預(yù)示出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證的女性數(shù)量逐漸增多,而中醫(yī)藥治療該病療效顯著,值得臨床推廣。