王亞玲,丁 雷

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto′s thyroiditis,HT)是由日本學(xué)者橋本(Hashimoto)在1912年對甲狀腺組織進(jìn)行病理解剖時發(fā)現(xiàn)的,是目前臨床上內(nèi)分泌科多見的一種自身免疫性甲狀腺疾病,人群患病率約占甲狀腺疾病的22.5%[1],同時其發(fā)病人數(shù)約占世界人口總數(shù)的5%[2]。目前HT的發(fā)病機(jī)制尚未被完全探究清楚,細(xì)胞免疫與體液免疫的共同參與是其較為可能的發(fā)病機(jī)制。由于人體的免疫系統(tǒng)功能紊亂產(chǎn)生攻擊自身甲狀腺組織的抗體,表現(xiàn)為血清中抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)兩種甲狀腺自身抗體陽性,甲狀腺組織中正常的濾泡結(jié)構(gòu)廣泛地被浸潤的淋巴細(xì)胞代替。該病早期多數(shù)患者沒有明顯的臨床癥狀,部分患者可能僅有輕微的乏力、畏寒、咽部不適等癥狀,多數(shù)因健康體檢時發(fā)現(xiàn)TPOAb或TGAb滴度顯著增高、甲狀腺功能指標(biāo)正常而就診。少數(shù)患者初期可出現(xiàn)心悸失眠、手抖等甲狀腺功能亢進(jìn)(簡稱甲亢)的表現(xiàn),后期多因甲狀腺腺體被免疫因子破壞較多,而出現(xiàn)乏力、精神不振等甲狀腺功能減退(簡稱甲減)的臨床表現(xiàn)。該病好發(fā)于30～50歲女性,其中女性發(fā)病率是男性的3～4倍[3]。隨著人們對健康體檢的重視及甲狀腺檢測技術(shù)的提高,HT的患病率還在不斷地升高。

目前臨床上尚無完全治愈該病的方法,西醫(yī)對于HT的治療多以硒酵母片、補(bǔ)充微量元素(如碘、鐵、硒等)、甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素等藥物對癥治療,但不能延緩疾病的進(jìn)展,同時對于降低甲狀腺自身抗體也是西醫(yī)目前無法解決的問題。中醫(yī)藥對于改善疾病癥狀、調(diào)節(jié)自身免疫力方面有獨(dú)特的優(yōu)勢,通過對該病的辨證論治,能夠緩解患者的不適癥狀,提高人體自身免疫力,為臨床治療HT、改善患者不適癥狀提供更多的解決辦法。

丁雷是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師,從事內(nèi)分泌及代謝疾病臨床研究30余年,對于中醫(yī)藥治療臨床常見內(nèi)分泌疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗,尤其在HT的治療上頗有見解。筆者跟隨丁雷主任醫(yī)師學(xué)習(xí),現(xiàn)將其治療HT的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

HT為西醫(yī)病名,根據(jù)甲狀腺彌漫性腫大這一臨床癥狀,現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家將其歸于“癭病”范疇。?諸病源候論?中認(rèn)為“癭病者,是氣結(jié)所成”,可見情志內(nèi)傷為癭病的發(fā)病原因。?嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治?曰:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度?！边M(jìn)一步指明情志內(nèi)傷易導(dǎo)致癭病的發(fā)生[4]。唐·孫思邈?備急千金要方?指出:“凡遇山水塢中出泉者,不可久居常食,作癭病。”可知飲食水土失宜與該病的發(fā)生密切相關(guān)。?外科正宗?曰:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！标U明癭瘤的病理因素包含痰、氣、瘀。現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,該病病因與情志內(nèi)傷、飲食不當(dāng)、水土失宜、勞倦內(nèi)傷及體質(zhì)不同等因素有關(guān)[5]。邵迎新等[6]認(rèn)為HT的基本病機(jī)為氣虛痰凝,病機(jī)的關(guān)鍵為氣虛,故臨床從氣虛論治HT效果頗佳。丁雷主任醫(yī)師臨床發(fā)現(xiàn),HT好發(fā)于中年女性,中年女性多為氣虛體質(zhì),因家庭、工作、生活壓力較大,容易陷入焦慮、緊張狀態(tài),因此好發(fā)HT。丁雷主任醫(yī)師認(rèn)為,患者長期憂思過度或情志不暢,易致肝失疏泄,肝氣失于條達(dá),肝氣郁結(jié),肝郁乘脾,致使脾失健運(yùn),痰氣交阻;脾為后天之本,氣血生化之源,脾胃生化乏源,致使脾失健運(yùn),不能運(yùn)化水濕,水液停聚而生痰;氣虛無力推動血行,氣血運(yùn)行不暢則成血瘀。脾為后天之本,脾氣虛則水谷失于運(yùn)化,則多表現(xiàn)為乏力、氣短自汗、懶言等癥狀;脾為生痰之源,脾失健運(yùn)則水液代謝失調(diào),痰濕內(nèi)生,多有頸前漫腫、憋悶、痰多等臨床表現(xiàn)。氣滯、痰凝、血瘀于體內(nèi)壅結(jié),聚而成邪,共同作用而致病。丁雷主任醫(yī)師認(rèn)為該病病性屬本虛標(biāo)實,以正氣虧虛為本,甲狀腺局部痰凝為標(biāo),可著重從脾氣虧虛論治,以健脾益氣、化痰散結(jié)為治療方法。

2 辨證論治

丁雷主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)一些HT患者在疾病的任何階段均會表現(xiàn)出不同程度的乏力、畏寒、失眠、懶言、頸前漫腫等氣虛痰凝證表現(xiàn),同時甲狀腺自身抗體TPOAb和/或TGAb始終高于正常范圍,免疫損害貫穿整個疾病過程。?黃帝內(nèi)經(jīng)?提出:“百病皆生于氣?！薄罢龤獯鎯?nèi),邪不可干。”正氣虧虛,機(jī)體功能紊亂,則易發(fā)生自身免疫損傷。夏仲元教授認(rèn)為氣虛是貫穿HT整個疾病過程的主要病機(jī)[7];高天舒教授主張氣虛、痰凝、血瘀是HT發(fā)病的基礎(chǔ)機(jī)制,其中脾氣虛是其基礎(chǔ)[8]。丁雷主任醫(yī)師在診治疾病時亦以扶助人體正氣貫穿治療始終,固先后天之本,體內(nèi)正氣充足,氣行則血行,氣行則津行,氣順則痰消,百病皆愈。?丹溪心法?提出:“百病皆因痰作祟?！碧敌翱呻S氣機(jī)升降遍布周身,聚而成病,對癭病的發(fā)生發(fā)展有著重要的影響;痰為陰邪,長期存于體內(nèi),易耗傷機(jī)體陽氣。因此,丁雷主任醫(yī)師認(rèn)為氣虛痰凝貫穿HT整個病程,是其發(fā)病的基本病機(jī),臨床診療HT時遵循治痰先治氣的原則,多以健脾益氣、化痰散結(jié)為治法。

3 選方用藥

丁雷主任醫(yī)師經(jīng)過多年臨床實踐及總結(jié)前人經(jīng)驗,從“氣虛”與“免疫損害”的觀點出發(fā),以中醫(yī)經(jīng)典方劑玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)扶正固本、調(diào)節(jié)免疫,針對HT發(fā)病之根本,加入二陳湯和軟堅散結(jié)要藥夏枯草治療HT頸前漫腫之標(biāo),自擬玉屏風(fēng)散加減方治療HT,改善HT患者免疫功能、甲狀腺彌漫性腫大及其他臨床不適癥狀。玉屏風(fēng)散方首載于?世醫(yī)得效方?,為中醫(yī)扶正固本之經(jīng)典名方,由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成,目前廣泛用于治療支氣管哮喘、過敏性紫癜、腎病綜合征等自身免疫性疾病[9]。二陳湯源于?太平惠民和劑局方?,為經(jīng)典化痰方?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),二陳湯通過調(diào)整炎性反應(yīng)、糖脂代謝、胰島素抵抗、平滑肌增殖等生理過程,達(dá)到對痰性疾病異病同治的效果[10]。其經(jīng)驗方組成如下:黃芪10 g,白術(shù)10 g,防風(fēng)10 g,黨參片10 g,夏枯草10 g,法半夏9 g,陳皮6 g,柴胡6 g,炙甘草3 g。方中以黃芪、黨參為君藥,黃芪為補(bǔ)氣要藥,善補(bǔ)一身之氣,黨參氣血雙補(bǔ),二者相配共奏健脾補(bǔ)氣、扶正固本之功。半夏善燥濕化痰,陳皮可理氣健脾,使補(bǔ)而不滯。夏枯草軟堅散結(jié),與半夏配伍可進(jìn)一步發(fā)揮消腫散結(jié)、軟堅化痰之功;白術(shù)補(bǔ)氣健脾,可助黃芪加強(qiáng)益氣扶正之功。以上四者共為臣藥,共奏燥濕化痰、散結(jié)消腫之功。佐藥輔以防風(fēng)、柴胡,防風(fēng)辛散表里之風(fēng),能祛風(fēng)解表,合黃芪、白術(shù)以益氣祛表里之邪,黃芪得防風(fēng),固表而不留邪,防風(fēng)得黃芪,祛邪而不傷正;柴胡疏肝解郁。使藥以炙甘草調(diào)和諸藥,兼有補(bǔ)脾益氣化痰之功。諸藥相合,標(biāo)本兼治,共奏健脾益氣、化痰散結(jié)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪對固有免疫系統(tǒng)和特異性免疫系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)作用[11],黨參具有增強(qiáng)免疫、抗炎、抗衰老等藥理作用[12],夏枯草中多種化學(xué)成分具有調(diào)節(jié)甲狀腺功能、抗炎、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力等藥理作用[13],白術(shù)中的白術(shù)多糖及揮發(fā)油成分具有抗腫瘤、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[14],甘草有抗炎作用[15]。諸藥配伍,可增強(qiáng)患者免疫力,以達(dá)扶正固本之功。

4 病案舉隅

患者,女,35歲,2020年8月1日就診。主訴:頸部不適1年?，F(xiàn)病史:1年前發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺腫大,自覺頸前脹滿不適,未予以治療,平素乏力懶言,情緒不佳,時有心悸氣短,畏寒,易感冒,納欠佳,夜寐一般,二便可。查體:神清,精神可,雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大,無明顯壓痛,雙肺查體(－),心率70次/分,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈細(xì)弱。輔助檢查:血清促甲狀腺激素為3.6 mIU/L,游離三碘甲狀腺原氨酸為4.3 pmol/L,游離甲狀腺素為13.12 pmol/L,TGAb為913.39 IU/m L,TPOAb為144.49 IU/m L。血常規(guī)、肝功能指標(biāo)未見異常。甲狀腺彩超示:甲狀腺彌漫性腫大,考慮橋本甲狀腺炎病變。西醫(yī)診斷:橋本甲狀腺炎。中醫(yī)診斷:癭病,氣虛痰凝證。治法:健脾益氣,化痰散結(jié)。組方如下:黃芪10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,防風(fēng)10 g,黨參片10 g,陳皮15 g,法半夏9 g,夏枯草10 g,柴胡6 g,炙甘草3 g。21劑(顆粒劑),每日1劑,每次用200 m L開水沖服,每日兩次。囑患者清淡飲食,少食辛辣刺激之物。

2020年8月29日二診:患者自覺服藥后頸部不適及乏力較前減輕,納食較前改善,夜間睡眠欠佳,大便稍干燥,小便可,舌淡,苔白膩,脈細(xì)弱。復(fù)查:TGAb為870 IU/m L,TPOAb為143.46 IU/m L,甲狀腺功能指標(biāo)正常。一診處方調(diào)整茯苓用量為15 g,加茯神10 g、酸棗仁10 g以安神助眠,加當(dāng)歸10 g以潤腸通便,21劑,服用方法同前。

2020年9月26日三診:患者訴乏力好轉(zhuǎn),納食改善,夜寐安,二便調(diào)。舌淡,苔薄白,脈細(xì)。復(fù)查:TGAb為865 IU/m L,TPOAb為125.86 IU/m L,甲狀腺功能指標(biāo)正常,血常規(guī)及肝功能指標(biāo)正常?；颊咧T癥較就診前明顯改善,二診方去茯神、酸棗仁,茯苓減為10 g,21劑,服用方法同前。囑患者勿勞累,預(yù)防外感,少食辛辣刺激之物,并定期接受復(fù)查。

按語:本案患者年值五七,陽明脈衰,陽明氣血不足,加之工作生活壓力大,易致氣血運(yùn)行不暢,凝聚于頸前而成癭病。該患者TPOAb及TGAb抗體滴度明顯升高,伴有頸前不適等癥狀,結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果可辨病為HT。根據(jù)舌脈辨證為氣虛痰凝證,治以益氣健脾,化痰散結(jié)。方中以黃芪、黨參為君藥,補(bǔ)一身之氣;半夏、陳皮、夏枯草、白術(shù)合用,加強(qiáng)燥濕化痰、散結(jié)消腫之功;防風(fēng)助黃芪益氣祛邪;柴胡疏肝解郁,調(diào)暢情志;甘草調(diào)和諸藥。本案患者的治療體現(xiàn)了丁雷主任醫(yī)師辨病機(jī)與辨主癥相結(jié)合的臨證思路,適當(dāng)運(yùn)用健脾益氣、化痰散結(jié)藥物,能有效調(diào)節(jié)患者自身免疫功能,改善患者不適癥狀,降低抗體水平,收效明顯。

5 小結(jié)

近年來,隨著甲狀腺檢測技術(shù)的發(fā)展及健康體檢的普及,HT的患病率逐年升高。HT是一種自身免疫缺陷性甲狀腺疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可通過藥物對癥支持治療,能有效控制患者的甲狀腺激素水平,但對其伴隨的臨床癥狀、自身抗體的形成及水平降低無明顯作用。丁雷主任醫(yī)師運(yùn)用健脾益氣、化痰散結(jié)之加減方,從“氣虛”與“免疫損害”的觀點出發(fā),主張用中醫(yī)藥干預(yù)該病進(jìn)展,提高患者自身免疫力,改善患者臨床不適癥狀,提高生活質(zhì)量。筆者希望通過分享丁雷主任醫(yī)師診治HT的經(jīng)驗,為有效防治HT提供參考思路。