張良芝,常學(xué)輝

(河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046)

不寐是以患者經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,臨床主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、睡眠深度的不足,患者輕者入睡困難,或寐而不酣,時(shí)寐時(shí)醒,或醒后不能再寐,嚴(yán)重者則徹夜不寐。李鯉教授,為河南省中醫(yī)院主任中醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,全國名老中醫(yī),第3、4、5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,河南省中醫(yī)管理局“河南中醫(yī)事業(yè)終身成就獎(jiǎng)”獲得者。李鯉教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研60余年,擅長治療中風(fēng)病、不寐、冠心病、心肌炎等心腦血管病,注重中醫(yī)陰陽、五行、臟腑、經(jīng)絡(luò)整體觀念的運(yùn)用和研究,倡導(dǎo)“寓補(bǔ)于消”的理論[1]。筆者有幸跟師侍診,茲將其治療不寐驗(yàn)案4則總結(jié)如下,以饗同道。

1 痰瘀互阻、肝陽上亢型不寐案

患者,女,65歲,2013年7月3日初診。主訴:失眠兩年余?；颊咦允鰞赡陙硪蚴轮饾u出現(xiàn)入睡困難,易醒,醒后不易入睡。平素易口干,納食可,小便正常,大便不成形。舌質(zhì)淡紅,舌體胖大,苔少,舌中部苔薄白,脈弦滑。既往有高血壓病病史5年。中醫(yī)診斷:不寐(痰瘀互阻、肝陽上亢型)。治法:和中化痰,平肝息風(fēng),活血安神。方藥:保和湯合天麻鉤藤飲加減。處方:陳皮12 g,姜半夏12 g,茯苓30 g,炒萊菔子10 g,焦山楂15 g,焦建曲12 g,天麻15 g,鉤藤20 g(后下),地龍20 g,石決明30 g,梔子10 g,黃芩片15 g,炒杜仲20 g,桑寄生20 g,干益母草20 g,首烏藤30 g,續(xù)斷片20 g,甘草片10 g,生姜3片,大棗5枚(切)。15劑,每日1劑,水煎分兩次服用。

2013年7月19日二診:患者訴服上藥后,睡眠明顯改善,口干好轉(zhuǎn)。舌暗紅,舌體胖大,齒痕舌,苔白稍厚,脈弦滑。處方:守上方,加菊花20 g,蔓荊子10 g,葛根15 g,雞血藤20 g。15劑,每日1劑,水煎分兩次服用。

2013年8月8日三診:患者訴服上方后,睡眠佳,口干消失。舌質(zhì)紅,舌體胖大,齒痕舌,苔白膩,脈弦滑。繼續(xù)服用中成藥消痰通絡(luò)丸(河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,豫藥制字Z04010469,口服,每次6 g,每日3次)鞏固治療。

按語:本案患者辨證為痰瘀互阻、肝陽上亢之不寐。李鯉教授認(rèn)為高血壓與失眠互為影響,一方面高血壓可導(dǎo)致失眠,另一方面失眠也可加重高血壓。針對(duì)這一類患者,應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上運(yùn)用息風(fēng)降壓類中藥,血壓如果得到控制,失眠癥狀多有減輕或消失。該患者年過六旬,肝腎不足,肝陽上亢；加之年老脾虛,化濕不足,致痰濁內(nèi)生,日久血運(yùn)不暢致瘀血阻滯,痰瘀阻擾心神,則見不寐。李鯉教授指出本病為本虛標(biāo)實(shí)之證,治療應(yīng)標(biāo)本兼治,以和中化痰、平肝息風(fēng)、活血安神。方選保和丸配合天麻鉤藤飲,保和丸中陳皮、姜半夏、茯苓、炒萊菔子、焦山楂、焦建曲和中消痰,天麻、鉤藤、石決明、地龍平肝息風(fēng),梔子、黃芩清熱瀉火,使肝經(jīng)不致偏亢。益母草活血利水,配合杜仲、桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎,茯神安神定志。二診患者舌體胖大,齒痕舌,苔白稍厚,脈弦滑,乃是脾虛濕盛、中氣下陷所致,治宜健脾益氣、升陽止瀉,加菊花、蔓荊子平肝息風(fēng),葛根升陽止瀉。諸藥合用,痰濕得祛,脾氣得健,肝陽得平,不寐得消。

2 氣虛血瘀、肝郁化火型不寐案

患者,女,29歲,2013年8月3日初診。主訴:睡眠質(zhì)量不佳9個(gè)月?；颊?個(gè)月前睡著后多夢(mèng),晨起醒后困乏,腰部酸困,休息后緩解,頭脹痛,脾氣不佳,易生氣,飲食不佳,二便調(diào)。舌質(zhì)紅,舌體胖大,苔少,脈沉弱。中醫(yī)診斷:不寐(氣虛血瘀、肝郁化火型)。治法:益氣活血、疏肝泄熱,佐以和中化痰。方藥:和中寧心湯合桃紅四物湯加減。處方:陳皮12 g,姜半夏12 g,茯苓30 g,炒萊菔子10 g,焦山楂15 g,焦建曲12 g,太子參20 g,麥冬15 g,五味子15 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,川芎12 g,桃仁10 g,紅花10 g,巴戟天15 g,甘草片10 g,生姜3片,大棗5枚(切)。7劑,每日1劑,水煎分兩次服用。

2013年8月10日二診:患者服上藥后,睡眠明顯改善,便秘,3 d一行,月經(jīng)后期1周,經(jīng)色暗,白帶色黃,量減少,納可。舌稍暗,苔薄白,脈沉細(xì)。處方:在原方基礎(chǔ)上加肉蓯蓉片15 g。30劑,煎服法同前。

2013年11月12日三診:患者服上方后,睡眠佳,晨起精神明顯改善,食欲增加,白帶量減少,腰酸消失,余癥仍在,但已較前明顯減輕。

按語:李鯉教授指出,本案患者脾胃素虛,運(yùn)化失司,水濕停聚而為痰,痰濁內(nèi)盛,則出現(xiàn)飲食不佳；痰濕上犯清竅,則出現(xiàn)暈車,時(shí)有惡心。李鯉教授認(rèn)為,一方面脾胃為五臟六腑之海,若中焦失和,運(yùn)化不足,氣血虧虛,血不養(yǎng)心,可出現(xiàn)不寐,又因痰為有形之邪,易阻滯氣機(jī),造成氣虛血瘀而加重不寐；肝氣郁久化火,肝火上擾心神,加重不寐。治療宜益氣活血,疏肝泄熱,佐以和中化痰。李鯉教授自擬和中寧心湯合桃紅四物湯治療該型不寐。和中寧心湯方中含生脈散,以益氣養(yǎng)陰,桃紅四物湯去生地黃以養(yǎng)血活血化瘀。李鯉教授運(yùn)用桃紅四物湯時(shí)常根據(jù)患者臨床癥狀變化而調(diào)整,針對(duì)脾胃有濕邪及陽虛者多去生地黃,因該品性寒而滯,故脾虛濕滯、腹?jié)M便溏者不宜使用。二診患者大便秘結(jié),加用肉蓯蓉,與巴戟天相配以補(bǔ)腎助陽、補(bǔ)血潤腸。諸藥合用,共奏和中化痰、益氣活血、疏肝泄熱、理氣止痛、補(bǔ)腎助陽之功,使痰濕除,氣血和,肝胃調(diào),腎陽固,則諸癥自除。

3 氣陰兩虛、痰熱擾神型不寐案

患者,女,35歲,2013年8月10日初診。主訴:入睡困難3年余?；颊?年來眠淺易醒,醒后不易入睡,左腳足跟麻木,平素易上火,常覺胸悶、氣短、乏力,稍活動(dòng)則癥狀加重。自服逍遙丸、安神補(bǔ)腦液等效果不佳?，F(xiàn)癥見:眠淺易醒,醒后不易入睡,耳鳴,喜嘆息,得噯氣則舒,月經(jīng)提前,量少,色暗,行經(jīng)初色發(fā)黑,飲食量少,大便量干,2～3 d一行,小便可。舌質(zhì)暗紅,舌體胖,苔黃膩,脈沉弦細(xì)無力。中醫(yī)診斷:不寐(氣陰兩虛、痰熱擾神型)。治法:益氣養(yǎng)陰,清熱除煩,佐以和中化痰,養(yǎng)血安神。方藥:和中寧心湯合酸棗仁湯加減。處方:陳皮10 g,姜半夏10 g,茯苓20 g,炒萊菔子10 g,焦山楂12 g,焦建曲12 g,連翹10 g,太子參20 g,麥冬15 g,五味子15 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,酸棗仁20 g,川芎10 g,知母10 g,茯神20 g,郁金15 g,甘草片10 g,生姜3片,大棗5枚(切)。7劑,每日1劑,水煎分兩次服用。

2013年8月19日二診:患者服上藥后,睡眠稍改善,仍耳鳴,乏力,足跟麻,近2 d小便無力,尿頻,不黃,大便2～3 d一行,質(zhì)不干,口臭。舌質(zhì)偏紅,苔薄白,脈沉細(xì)。處方:守上方,加天冬20 g,郁金增至20 g。7劑,煎服法同前。

2013年8月26日三診:患者服上方后,睡眠有所改善,易上火,尿頻,上火時(shí)口氣大,時(shí)有耳鳴,夜間醒來易心慌,空氣悶時(shí)易呼吸困難。舌偏紅,苔薄黃,脈沉細(xì),口不干,大便不規(guī)律且不干。處方:守上方,加白茅根20 g,枸杞子20 g,菊花20 g,竹茹12 g。10劑,煎服法同前。兩周后隨訪,患者訴睡眠佳,胸悶、心慌消失,精神明顯改善,納食增加,大便正常,余癥減輕。

按語:本案患者為氣陰兩虛、痰熱擾神之不寐。因脾胃素虛,痰濁內(nèi)盛,脾主運(yùn)化和胃主受納功能受到影響,故飲食量少,大便質(zhì)干。其舌質(zhì)暗紅,舌體胖,苔黃膩,脈沉弦細(xì)無力,也是脾虛濕盛、濕熱蘊(yùn)結(jié)的表現(xiàn)。李鯉教授認(rèn)為,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃虛弱,運(yùn)化乏力,易生痰濕,痰為有形之邪,易阻滯氣血運(yùn)行而致瘀；氣血生化不足,易致肝藏血不足,肝陰血不足,虛熱內(nèi)擾,而致不寐,影響心神,心失濡養(yǎng)而出現(xiàn)心系癥狀,如胸悶、心慌、氣短等。治療以和中寧心湯化裁兼顧心脾二臟,方中生脈飲可補(bǔ)心氣,益心陰,保和湯加減方健脾運(yùn)胃,以絕生痰之源。酸棗仁湯兼顧肝臟,取其清熱除煩、養(yǎng)血安神之功?；颊咂剿匾咨匣?喜嘆息,得噯氣則舒,說明患者肝郁氣滯,內(nèi)有郁熱,加郁金以行氣解郁、清心涼血。諸藥合用,標(biāo)本兼治,共奏和中寧心、養(yǎng)血清熱除煩、補(bǔ)益氣陰之功。

4 肝郁化火型不寐案

患者,女,38歲,2013年7月19日初診。主訴:間斷失眠4年,再發(fā)兩周?；颊?年前因情志刺激,即感胸脅脹悶,入睡困難甚至徹夜難眠,心煩急躁,服逍遙丸等藥癥狀可逐漸緩解。兩周前因誘因再發(fā)失眠,癥狀基本同前,但程度較前加重,服上述藥物無效?，F(xiàn)癥見:入睡困難,徹夜難眠,心煩急躁,口苦納差,面色焦慮,眶下色黑。舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈弦滑。中醫(yī)診斷:不寐(肝郁化火型)。治法:疏肝解郁,清熱安神。方藥:丹梔逍遙散加減。處方:牡丹皮20 g,梔子10 g,柴胡12 g,當(dāng)歸12 g,白芍15 g,茯神30 g,麩炒白術(shù)30 g,薄荷15 g(后下),炒酸棗仁30 g,龍骨、牡蠣各30 g(先煎),炙甘草12 g?；颊叻?劑仍入睡困難,故加黃連片10 g,枳實(shí)12 g,竹茹15 g,法半夏10 g,陳皮15 g,焦三仙各15 g,再服4劑后患者睡眠逐漸正常。

按語:本案患者因情緒刺激,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),疏泄不及,則見胸脅脹悶；肝氣郁結(jié)日久化火,肝火上擾心神,則見不寐、心煩急躁?；颊咭蛟儆銮橹敬碳?肝郁加重,癥狀反復(fù)并加重。李鯉教授指出該患者因情志刺激反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致肝氣郁結(jié),日久肝乘脾犯胃,致胃失和降。正如《金匱要略》云:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾,四季脾旺不受邪,即勿補(bǔ)之。中工不曉其傳,見肝之病,不解實(shí)脾,唯治肝也?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》云“胃不和則臥不安”。李鯉教授治療該患者以疏肝解郁、清熱安神為治法,用藥得當(dāng),療效顯著。在丹梔逍遙散方基礎(chǔ)上加黃連、陳皮、法半夏、焦三仙,以清熱和胃降逆,患者癥狀迅速緩解,可見治病謹(jǐn)守病機(jī)的重要性。

5 小結(jié)

李鯉教授臨床診治不寐經(jīng)驗(yàn)豐富,辨證準(zhǔn)確,用藥恰當(dāng),療效顯著。針對(duì)痰瘀互阻、肝陽上亢型不寐,治宜和中化痰、平肝息風(fēng)、活血安神,方以保和湯合天麻鉤藤飲加減；氣虛血瘀、肝郁化火型不寐,治宜益氣活血、疏肝泄熱,方以和中寧心湯合桃紅四物湯加減；氣陰兩虛、痰熱擾神型不寐,治宜益氣養(yǎng)陰、清熱除煩,佐以和中化痰、養(yǎng)血安神,方以和中寧心湯合酸棗仁湯加郁金加減；肝郁化火型不寐,治宜疏肝解郁、清熱安神,方以丹梔逍遙散加減。李鯉教授指出,臨床不寐多虛實(shí)夾雜,對(duì)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜者,又當(dāng)根據(jù)具體情況,急則治其標(biāo),緩則治其本,或標(biāo)本兼治,皆須靈活變通。