王金成,劉 莎,劉 江

(山西省運城市中醫(yī)醫(yī)院,山西 運城 044000)

真武湯出自漢·張仲景的《傷寒論》,是常用的溫陽利水劑,處方為茯苓、芍藥、生姜(切)各3兩,白術(shù)2兩,附子1枚(炮,去皮,破八片)。方中附子為君藥,具有溫腎助陽、化氣行水的功效；茯苓、白術(shù)、白芍為臣藥,茯苓、白術(shù)具有健脾助運、淡滲利水的功效,白芍具有柔肝止痛、斂陰舒筋的功效；生姜為佐藥,既可以助附子溫陽散寒,又可以助臣藥行散水濕[1]。真武湯是治療脾腎陽虛、水濕泛溢的基礎(chǔ)方,臨床應(yīng)用以小便不利、肢體沉重、水腫、怕冷、舌質(zhì)淡胖、苔白、脈沉為辨證要點。為了更好地掌握和使用真武湯方證,現(xiàn)將其與適應(yīng)證相同、方證相似的方藥進(jìn)行探討。

1 痰飲病

痰飲病是體內(nèi)水液未能被完全輸送或充分轉(zhuǎn)化利用,停聚在某些部位的一類病證,多由外感寒濕、飲食不當(dāng)、勞累體虛導(dǎo)致,有廣義和狹義之分。廣義痰飲為痰飲病證的總稱,包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲；狹義痰飲指飲停胃腸之證。痰飲病總屬陽虛陰盛,本虛標(biāo)實,陽虛又有脾陽虛與腎陽虛之不同,如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第17條:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之?！?/p>

真武湯是溫陽利水的經(jīng)典名方,用于治療脾腎陽虛、水氣內(nèi)停證,是《傷寒論》治療痰飲水氣病18首方劑之一[2]?！秱摗返?2條:“太陽病,發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身動,振振欲擗地者,真武湯主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言:“膈上病痰,滿喘,咳唾,發(fā)則寒熱,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身劇,必有伏飲?！边@是外邪內(nèi)飲證,內(nèi)飲由少陰陽虛、水不化津而泛濫所致。清·尤在涇總結(jié)前人經(jīng)驗,在《金匱翼》中提出“實人傷寒發(fā)其汗,虛人傷寒建其中”的治療原則。真武湯遵循該治療原則,通過溫陽以扶正,利水以散邪,達(dá)到扶正祛邪之目的。若沒有外感表邪,則為“少陰病,心下悸,頭眩,身動,振振欲擗地者,真武湯主之”,這是一個腎陽不足導(dǎo)致陽虛水泛的患者,水濕阻滯,清陽不升,則見頭眩；水飲上凌于心,則見心悸；水不化津而成飲,筋脈失養(yǎng),則見身動欲擗地。

苓桂術(shù)甘湯也是治療痰飲病的主方之一,與真武湯證的臨床癥狀亦多相似,故有必要進(jìn)行鑒別。《傷寒論》第67條:“傷寒,若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”描述了外感病誤吐、誤下后,導(dǎo)致脾陽不足,水飲內(nèi)停。若沒有外感,如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條所述“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之?！泵枋隽似㈥柌蛔銓?dǎo)致陽虛水泛患者因水飲上逆,故見心下逆滿、氣上沖胸,清陽不升見頭眩,筋脈失養(yǎng)見身振振搖。王慶國老師認(rèn)為患者起則頭眩、胸脅支滿的狀態(tài)如烏云蔽日,心下逆滿,氣上沖胸之寒水上犯如客犯主位,病機(jī)是陽氣虧虛,水氣上沖[3]。本方證還伴有心悸癥狀,如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第12條:“凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微者短氣。”再如鄭欽安言:“厥而心下悸者,寒水凌于心下也……莫若用苓桂術(shù)甘湯,重加附子為妥?！眱煞骄梢灾委熖碉嫴“橐娦南录?、頭眩、身動癥狀。當(dāng)臨床選方用方時,應(yīng)抓兼癥、辨病機(jī)。真武湯證病機(jī)是腎陽不足,兼有怕冷、四肢厥逆、水腫等癥；苓桂術(shù)甘湯證病機(jī)是脾陽不足,兼見氣上沖胸、胸脅支滿、心下逆滿等癥。

在治療腎陽不足、陽虛水泛痰飲病時,如何選擇腎氣丸與真武湯?依據(jù)腎陽虛衰程度不同,陽虛程度輕、微飲者選腎氣丸,反之則選真武湯。

2 水氣病

“水氣”之名首見于《素問·評熱病論》:“諸有水氣者,微腫先見于目下也。”古人對“水氣”概念的認(rèn)識主要有兩種,一是認(rèn)為水氣是水之寒氣,如成無己注水氣上沖時說“水寒相搏,肺寒氣逆”；二是認(rèn)為水氣即水飲,如錢天來注“水氣,水飲之屬也”。劉渡舟教授認(rèn)為水與寒、水與飲往往協(xié)同發(fā)病,水指其形,寒指其氣,飲指其邪,二者相因,故不能分割。水氣的概念應(yīng)是既有水飲,又有寒氣,這樣理解比較恰當(dāng)?！八畾獠　辈∶滓娪凇督饏T要略·水氣病脈證并治》,以水腫為特征性表現(xiàn),同時強(qiáng)調(diào)氣化對津液輸布的作用[4]。張仲景從風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗5個方面進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。清·程林在《金匱要略直解》中進(jìn)一步闡明:“風(fēng)水與皮水相類屬表；正水與石水相類屬里。但風(fēng)水惡風(fēng),皮水不惡風(fēng)；正水自喘,石水不喘為異耳。自唐以來,復(fù)有五水十水之說,皆由腎不主五液,脾不能行水,至津液充郭,上下溢于皮膚,則水病生矣?！彼畾獠〉男纬膳c肺、脾、腎三臟關(guān)系較為密切,三臟之中,尤以腎臟最為重要,因腎為水臟,又為胃之關(guān),關(guān)門不利,則聚水而成本病。

《傷寒論》第316條:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之?！北緱l中的“水氣”是指水氣病,還是水氣證?諸或然證提示體內(nèi)有水飲,水飲邪氣上逆,犯肺則咳,反胃則嘔,下走腸道則利,結(jié)合真武湯可以治療陽虛水停證,故為水氣證。依據(jù)小便不利、四肢沉重的表現(xiàn),提示水濕邪氣留于四肢,見四肢水腫,即為水氣病。真武湯證的核心病機(jī)為少陰陽虛水氣內(nèi)停、水氣泛濫[5],內(nèi)停即為痰飲病之水氣證,泛溢于外則為水氣病。

《金匱要略》第26條:“水之為病,其脈沉小,屬少陰；浮者為風(fēng)；無水虛脹者為氣。水,發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯,浮者宜杏子湯?！彼畾獠∶}沉小是腎陽不足所致,脈浮是外感所致。水氣病治療原則是發(fā)汗、利小便,陽虛者溫陽利水,傷風(fēng)者祛風(fēng)散水?！秱摗返?02條:“少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發(fā)汗,以二三日無證,故微發(fā)汗也。”麻黃附子甘草湯組成與麻黃附子湯相同,唯一不同的是麻黃用量少了1兩。想必仲景需要微發(fā)其汗,故減少麻黃用量。何為“無證”?《傷寒論》第301條:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈反沉,麻黃附子細(xì)辛湯主之?！北緱l是太陽少陰兩感證,即虛人初感風(fēng)寒,表里同病,治療應(yīng)溫陽散寒,內(nèi)外同治?！秱摗返?02條為得病二三日,表證部分入里,故“無證”指表證尚未完全入里,所以減去發(fā)表之細(xì)辛,加入扶正之炙甘草?！秱摗返?16條為得病四五日,表證幾乎全部入里,故以溫陽散寒為主,佐以生姜散風(fēng)。

針對腎陽不足所致的水氣病,麻黃附子湯以溫陽發(fā)汗達(dá)到利水目的,真武湯通過溫陽化氣、通利小便達(dá)到利水之目的,總不離“發(fā)汗、利小便”的治療大法。應(yīng)用時兩方該如何選擇?應(yīng)抓兼癥,辨病位。真武湯證以下肢水腫為主,伴腹痛、下利、頭眩、心悸、身動、或咳、或嘔等癥；麻黃附子湯證以顏面水腫為主,伴惡寒、發(fā)熱、惡風(fēng)等癥。

3 少陰病

少陰病分寒化證和熱化證兩大類。寒化證是心腎陽虛,寒邪偏盛,以惡寒、蜷臥、寐多、四肢厥逆、下利清谷、小便清長、脈微細(xì)為特點。真武湯證屬寒化證,故熱化證不做贅述。寒化證有以四逆湯為代表的方劑,真武湯與附子湯在方藥組成、主治功效上非常相似,故針對兩方進(jìn)行鑒別。

《傷寒論》第82條和第316條對真武湯進(jìn)行了描述,真武湯主要治療陽虛水泛之痰飲病及水氣病,因為是少陰腎陽不足所致,故歸于少陰病范疇。附子湯在仲景書中有3條描述,分別是《傷寒論》第304條:“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當(dāng)灸之,附子湯主之?！钡?05條:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之。”《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第3條:“婦人懷娠六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開故也,當(dāng)以附子湯溫其臟。”從以上條文可以看出,附子湯的主要作用是溫經(jīng)散寒止痛,治療陽虛所致的身體痛、關(guān)節(jié)痛、腹痛、怕冷等癥。

真武湯用生姜,生姜辛散,善于開滯降逆,意在散邪于外,故真武湯溫散,其勢向外；附子湯用人參,重在健脾養(yǎng)血、溫補(bǔ)陽氣、安神止汗等,功在守中,故附子湯溫里,其勢向內(nèi)[6]?！秱摗返?2條述,生姜既能解外感之表邪,又能辛散溫化,是治療痰飲病不可缺少的主藥；《傷寒論》第316條述,生姜有外散水邪、提壺揭蓋的作用,同時能夠增強(qiáng)附子、茯苓溫陽利水的功效。人參在附子湯中,增強(qiáng)附子、白術(shù)溫陽益氣的作用。附子湯中,附子配茯苓同樣具有溫陽利水的作用,相對于真武湯而言,偏于益氣溫陽。

兩方均含有附子、白術(shù)、茯苓、白芍4味藥,茯苓、白芍用量相同,附子湯中附子、白術(shù)用量兩倍于真武湯。仲景有白術(shù)附子湯,以白術(shù)、附子為主藥,配炙甘草、生姜、大棗而成,治療風(fēng)濕相搏、身體煩痛、大便堅等癥,故附子湯所治的身體痛、關(guān)節(jié)痛可由風(fēng)寒濕邪所致,附子、白術(shù)逐皮間濕邪,以溫經(jīng)復(fù)陽[7]。所以,附子湯偏于濕邪致病,真武湯偏于痰飲水氣致病。痰飲水濕本為一源,只是表現(xiàn)形式不同。

在臨床實踐中,二方如何選用?應(yīng)把握方證功效,辨病、辨證相結(jié)合。真武湯方證功效偏于溫散,適用于腎陽不足所致的痰飲病、水氣病,癥見陽虛之怕冷,痰飲之眩悸,水氣之水腫等癥。附子湯方證作用偏于溫補(bǔ),適用于腎陽偏虛證,或兼感風(fēng)寒濕邪,癥見陽虛之背寒、手足寒,寒凝之腹痛、身體痛、骨節(jié)痛等癥。

4 小結(jié)