郭晉斌,楊路庭,王懷昌,司二琴,馬昱紅

(山西省長治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院,山西 長治 046000)

醫(yī)案是醫(yī)師臨床思維活動與醫(yī)療實(shí)踐活動的記錄。從古至今,岐黃之術(shù)傳承不息,醫(yī)案與其他形式的醫(yī)著共同呈現(xiàn)了中醫(yī)發(fā)展的軌跡,承載了中醫(yī)仁術(shù)的精神。醫(yī)案生動地反映了民生需要、臨床療效、辨證思維,向來為醫(yī)林所重視,醫(yī)案中往往理法方藥具備,示人以圓機(jī)活法。研讀醫(yī)案如同與醫(yī)家共診切磋,對于后之學(xué)者開拓臨證思路、提高辨治能力頗有裨益。筆者在前期中醫(yī)腦病醫(yī)案研究的過程中,對元代以前的中醫(yī)腦病醫(yī)案形成了一些粗淺的認(rèn)識,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 元代以前中醫(yī)腦病醫(yī)案的篩選

醫(yī)案之作由來已久,殷墟甲骨文中載有某疾愈或不愈,《周禮·天官》中載有“稽其醫(yī)事”。漢·淳于意傳診籍載于《史記·扁鵲倉公列傳》,歷代文獻(xiàn)陸續(xù)記載醫(yī)案,有收入史籍列傳者,有收入筆記、方志者,有收入醫(yī)學(xué)專著者,迭有佳作,蔚為大觀。筆者著眼于傳統(tǒng)文化,在經(jīng)史子集間多方搜求查找,在總量豐富的文獻(xiàn)資料中篩選出符合研究要求的腦病醫(yī)案,進(jìn)行了從文本考證到演變源流、從文理校讀到醫(yī)理詮釋、從學(xué)術(shù)思想到臨證經(jīng)驗的多方面探討。

中醫(yī)腦病學(xué)是在中醫(yī)不斷發(fā)展中逐漸形成的,其臨床實(shí)踐自古即有,如《素問·生氣通天論》所論之薄厥,《素問·至真要大論》《素問·脈解》《素問·病能論》等所論之癲狂。至元代設(shè)分十三科中就有了專門的風(fēng)科,這與現(xiàn)代中醫(yī)腦病學(xué)學(xué)科有密切的關(guān)系。在王永炎、張伯禮主編的《中醫(yī)腦病學(xué)》中,明確給中醫(yī)腦病學(xué)的內(nèi)涵進(jìn)行了界定,即“現(xiàn)代中醫(yī)腦病涵蓋了神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病及某些疾病引起的神經(jīng)精神癥狀”[1]。古代文獻(xiàn)中有許多病證和癥狀的描述是符合這個內(nèi)涵界定的。依據(jù)這個內(nèi)涵界定,筆者從元代及以前的古代文獻(xiàn)中輯錄出腦病領(lǐng)域的醫(yī)案,包括中風(fēng)、眩暈、頭痛、癇病、痙病、痿病、麻木、不寐、癲狂、郁病等病證,符合上述內(nèi)涵的醫(yī)案即作為研究對象。在醫(yī)家選擇方面,遴選出姚僧垣、許智藏、許胤宗、甄權(quán)、秦鳴鶴、紀(jì)朋、錢乙、龐安時、杜壬、郝允、楊介、竇材、許叔微、孫琳、徐文中、張從正、李東垣、羅天益、朱丹溪、倪維德、滑伯仁21位有代表性的元代以前的醫(yī)家。

2 元代以前中醫(yī)腦病醫(yī)案的流傳演變

筆者對于元代以前中醫(yī)腦病醫(yī)案的文本流傳演變情況進(jìn)行了較為細(xì)致的查考。醫(yī)案終末文本以《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》《古今醫(yī)案按》等通行的醫(yī)案匯編著作所載文本為準(zhǔn),同時以之為線索,通過查考其最早的古文獻(xiàn)源頭以考察元代以前中醫(yī)腦病醫(yī)案的流傳演變情況,包括文本的校對和訓(xùn)詁考證,部分內(nèi)容結(jié)合文理與醫(yī)理的考證等。在詮釋文義的基礎(chǔ)上,對諸位醫(yī)家的學(xué)術(shù)背景、學(xué)術(shù)思想、診療經(jīng)驗、醫(yī)案思路、涉及方藥及腧穴等方面進(jìn)行初步分析與探討,筆者認(rèn)為中醫(yī)腦病醫(yī)案總的變化趨勢是由史傳性質(zhì)、事件敘述逐漸向探求源流、申明醫(yī)理轉(zhuǎn)化。通過文本梳理,也明確了其脈絡(luò),即元代以前中醫(yī)腦病醫(yī)案的文本流傳由史籍向醫(yī)籍逐漸轉(zhuǎn)變,而且元代以前中醫(yī)腦病醫(yī)案的文本流傳演變情況也較為復(fù)雜。

2.1 由史籍向醫(yī)籍的逐漸轉(zhuǎn)變 早期的中醫(yī)腦病醫(yī)案依賴于史籍的記錄而保存。從最早的《史記》記載的淳于意診籍,到《周書》《北史》記載的姚僧垣醫(yī)案,《隋書》《北史》記載的許智藏醫(yī)案,《舊唐書》《新唐書》記載的許胤宗醫(yī)案、甄權(quán)醫(yī)案、秦鳴鶴醫(yī)案等,均記載于史籍中。這些記載基本上都是作為社會政治生活的附屬物被記錄下來的,并不能構(gòu)成獨(dú)立意義上的中醫(yī)腦病醫(yī)案。宋·錢乙、許叔微等首先在其醫(yī)學(xué)著作中附載驗案以佐證其論述[2],其后金元明清諸醫(yī)家多有效仿。清·周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說:“宋以后醫(yī)書,唯醫(yī)案最好看,不似注釋古書之多穿鑿也。每部醫(yī)案中,必有一生最得力處,潛心研究,最能汲取眾家之所長。”這也反映了中醫(yī)醫(yī)案由簡向繁、由史籍向醫(yī)籍的發(fā)展過程。

北宋以后的醫(yī)案分為兩類。一類是醫(yī)名顯著而未著作或著作未能流傳下來的醫(yī)案,依賴于筆記文獻(xiàn)。例如龐安時(約1042—1099年)的醫(yī)案見載于宋·張耒(1054—1114年)所著的《明道雜志》中,杜壬(生卒年不詳)的醫(yī)案見載于宋·葉夢得(1077—1148年)所著的《避暑錄話》中,郝允(生卒年不詳)的醫(yī)案見載于宋·邵博(?—1158年)所著的《邵氏聞見后錄》中,楊介(生卒年不詳)的醫(yī)案見載于宋·趙與時(1172—1228年)所著的《賓退錄》中,孫琳(生卒年不詳)的醫(yī)案見載于宋·龐元英(生卒年不詳)所著的《談藪》中,徐文中(生卒年不詳)的醫(yī)案見載于元·徐顯(生卒年不詳)所著的《稗史集傳》中,等等。古代筆記是指隨筆記事而非刻意著作之文,包涵古代文化和社會生活的各個領(lǐng)域。至宋代,筆記完成了從志怪傳奇向注重社會現(xiàn)實(shí)的轉(zhuǎn)變,并且數(shù)量龐大,所以具有豐富的文化內(nèi)涵和學(xué)術(shù)價值。盡管筆記中所載部分人物生卒年不詳,但記錄者與被記錄者基本生活在同一時代,所以這些記載內(nèi)容的可靠性還是較高的。存在的問題是筆記所載內(nèi)容的醫(yī)理敘述較為簡略,而醫(yī)事作為社會生活的組成部分,記述的故事性較強(qiáng),文學(xué)色彩較為濃厚。

另一類是醫(yī)名顯著而著作流傳影響巨大的醫(yī)案。例如宋·錢乙的醫(yī)案主要見載于其兒科專著《小兒藥證直訣》中,宋·竇材的醫(yī)案見載于其所著的《扁鵲心書》中,宋·許叔微的醫(yī)案見載于其所著的《普濟(jì)本事方》中,金·張從正的醫(yī)案見載于其所著的《儒門事親》中,金·李東垣的醫(yī)案見載于其所著的《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》《蘭室秘藏》中,金·羅天益的醫(yī)案見載于其所著的《衛(wèi)生寶鑒》中,元·朱丹溪的醫(yī)案見載于其所著的《格致余論》《丹溪心法》《丹溪先生治法心要》中。這些記載構(gòu)成了較為成熟的中醫(yī)腦病醫(yī)案,病史描述、病機(jī)探討詳細(xì),理法方藥基本完備,完成了向探求源流、申明醫(yī)理的轉(zhuǎn)化。

2.2 文本流傳過程中變化復(fù)雜 與其他古代歷史文獻(xiàn)相似,元代以前的中醫(yī)腦病醫(yī)案文本在流傳中也會發(fā)生變化,其根本原因是后世在引用時,多數(shù)情況下會根據(jù)需要做一些調(diào)整。第1種情況是因文風(fēng)或文本體例需要,敘述主體會有變化,同時使文本篇幅也發(fā)生相應(yīng)變化。例如姚僧垣治竇集病風(fēng)案,原載于《周書》中為71個字,《北史》記錄簡要為49個字,《續(xù)名醫(yī)類案》引用時改變敘述主體,用75個字記錄。第2種情況是因文學(xué)色彩較重,轉(zhuǎn)敘時由文理偏向醫(yī)理。例如朱丹溪治一女病郁案,為了以怒解郁,需要激怒患者,戴良在《九靈山房集·丹溪翁傳》中記載為朱丹溪親自“入而掌其面者三”,至《古今醫(yī)案按》則記錄為“其父掌其面”,《名醫(yī)類案》則避開主體,側(cè)重目的,記錄為“令激之大怒而哭”。第3種情況是文字義近,因引用者理解不同而發(fā)生變化。例如秦鳴鶴治唐高宗風(fēng)眩案,《舊唐書》記載為“苦頭重不可忍”,《資治通鑒》記錄為“苦頭重不能視”,《針灸資生經(jīng)》記錄為“秦鳴鶴針高宗頭風(fēng)”,《醫(yī)說》記錄為“苦風(fēng)眩頭重,目不能視”。筆者理解唐高宗所患應(yīng)為頭暈昏重,程度較嚴(yán)重。

另外,醫(yī)案涉及的人物也會發(fā)生變化。第1種情況是醫(yī)者發(fā)生變化。例如紀(jì)朋治一宮人病狂案,《重修政和經(jīng)史證類備用本草》根據(jù)《明皇雜錄》記載為紀(jì)朋,而《太平廣記》《吳郡志》則根據(jù)《明皇雜錄》記載為周廣,但《明皇雜錄》傳至宋代已無完本,故孰是孰非無法考證。第2種情況是患者發(fā)生變化。例如許胤宗治柳太后病風(fēng)案,《舊唐書》記錄為柳太后病,而《新唐書》記錄為王太后病,結(jié)合《陳書》所載南陳世系,當(dāng)為柳太后,至《古今醫(yī)案按》引《舊唐書》。

還有醫(yī)案中部分文字因形近致訛誤。例如姚僧垣治宇文邕病風(fēng)案,“臉垂覆目”當(dāng)為“瞼垂覆目”,“臉”字在魏晉時期出現(xiàn)時只表示兩頰的上部,而“瞼”表示眼皮。再如錢乙治八太尉病急驚抽搐案,“更坐石杌子”,有版本訛誤為“更坐石機(jī)子”。

3 研究中發(fā)現(xiàn)并提出的新問題

筆者在研究過程中也發(fā)現(xiàn)了一些新的問題,例如關(guān)于文獻(xiàn)所載足太陽膀胱經(jīng)在背部第1、2側(cè)線諸穴的定位問題存在爭議[3]?！额惤?jīng)圖翼》《醫(yī)宗金鑒》均言:“脊骨內(nèi)闊一寸。凡云第二行夾脊一寸半、三行夾脊三寸者,皆除脊一寸外,凈以寸半三寸論。故在二行當(dāng)為二寸,在三行當(dāng)為三寸半?！边@里就提出文獻(xiàn)所言“一寸半”“三寸”是以后正中線為起點(diǎn)(去脊中),還是以內(nèi)闊一寸之脊骨邊緣為起點(diǎn)(去脊)的問題。《針灸大成》云:“背部……第二行,夾脊各一寸半,除脊一寸,共折作四寸,分兩旁。第三行,夾脊各三寸,除脊一寸,共折作七寸,分兩旁?！敝С帧叭ゼ埂闭f?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ淼诙拧贰肚Ы鹨矸健ぞ淼诙匪愿餮ń灾^“在第某椎下兩旁各一寸半”“在第某椎下兩旁各三寸”“在第某椎下節(jié)間”；《針灸資生經(jīng)》所言各穴皆謂“在某椎下兩旁各寸半”“在某椎下兩旁各三寸”；《針灸聚英》所言各穴皆謂“某椎下兩旁相去脊中各一寸五分”“某椎下兩旁相去脊中各三寸”,均支持“去脊中”說。以上定位問題均需要進(jìn)一步研究。

關(guān)于針灸禁忌的穴位或部位,《素問·刺禁論》曰:“刺頭,中腦戶,入腦立死?！痹谇伉Q鶴治唐高宗風(fēng)眩醫(yī)案中,就是刺腦戶出血而獲效,這說明古代醫(yī)家并未囿于文獻(xiàn)所述。晉代《針灸甲乙經(jīng)》明確列出了神庭、上關(guān)、顱息、左角、人迎、云門、臍中、伏兔、三陽絡(luò)、復(fù)溜、承筋、然谷、乳中、鳩尾14處針刺禁忌的穴位或部位,以及頭維、承光、腦戶、風(fēng)府、喑門、下關(guān)、耳門、人迎、絲竹空、承泣、脊中、白環(huán)俞、乳中、石門、氣街、淵腋、經(jīng)渠、鳩尾、陰市、陽關(guān)、天府、伏兔、地五會、瘈脈24處艾灸禁忌的穴位或部位。后世醫(yī)家不斷進(jìn)行總結(jié),針灸禁忌的穴位或部位也不斷發(fā)生演變。明代《針灸大成》在實(shí)踐基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充,增至22個穴禁針、45個穴禁灸。至清代《醫(yī)宗金鑒》增至23個穴禁針、47個穴禁灸。《針灸甲乙經(jīng)校注》指出:“所謂刺禁,亦系古人經(jīng)驗之總結(jié),其義有三,一者絕不可刺,一者禁深刺,一者禁多出血。另有些禁刺穴,由于后世對針具的不斷改進(jìn),造成針傷的可能性減少,加以審慎從事,亦可酌情施針……所謂灸禁,指直接灸而言,其義有三:一者頭面部穴位,恐誤損美容；二者臨近重要臟器及大血管等,恐誤為內(nèi)傷；三者個別穴位,可引起功能改變,如石門女子禁灸等。推而論之,凡與上述三者有關(guān)之腧穴,直接施灸時,均當(dāng)注意。如必須施灸者,后世有非直接灸法,如隔物間接灸,或用艾卷相隔一定距離之灸法等,均可變通施用?！盵4]筆者認(rèn)為,隨著對針灸禁忌的穴位或部位結(jié)構(gòu)與功能認(rèn)識的不斷深入,針灸禁忌的穴位或部位也在不斷發(fā)生變化。在臨床中,可以探索采用新的針灸方法或新的針灸工具或介質(zhì)在一些前人認(rèn)為是絕對禁忌的穴位或部位上進(jìn)行針刺或艾灸治療。如激光針灸是采用低強(qiáng)度激光,利用其生物作用刺激腧穴進(jìn)行治療,激光聚焦進(jìn)行“針”,激光擴(kuò)束作為“灸”,此方法還具備無痛及避免感染的優(yōu)勢,可消除患者對傳統(tǒng)針灸的恐懼[5-6]。

4 對諸家腦病診療學(xué)術(shù)特點(diǎn)的探討

筆者共篩選了南北朝至元代的21位醫(yī)家的近百例腦病醫(yī)案,其中有13位醫(yī)家僅有少量腦病醫(yī)案甚至孤案存世,難以反映其診療腦病的學(xué)術(shù)特點(diǎn)；其余8位醫(yī)家有較多的腦病醫(yī)案存世,筆者對他們的醫(yī)案進(jìn)行了細(xì)致的研究,其共同點(diǎn)首先是尊經(jīng)重經(jīng),且都有深厚的儒學(xué)基礎(chǔ),有些還擔(dān)任了政府要職。例如錢乙從其姑父習(xí)儒學(xué)醫(yī),擔(dān)任太醫(yī)丞；許叔微于紹興二年(1132年)中進(jìn)士后任翰林學(xué)士,人稱許學(xué)士。其次是師承或家傳醫(yī)學(xué)。例如張從正三世業(yè)醫(yī)并師從劉從益、姜仲安,李東垣師從張元素,羅天益師從李東垣,滑伯仁師從王居中、高洞陽等。諸醫(yī)家在腦病診療方面各具學(xué)術(shù)特點(diǎn),如羅天益在防治中風(fēng)方面辨證分類,區(qū)別腑臟,分經(jīng)論治；因時制宜,注重四時變化；忌過汗過下,重視預(yù)防中風(fēng)；內(nèi)外兼治,多施針灸[7]。朱丹溪集諸氏之大成,重視氣血,并貫穿中風(fēng)辨治全程,左右分辨痰與瘀,病初活用汗、吐、下法,善后調(diào)養(yǎng)用和法[8]?；蕜t儒道融合,基儒學(xué)醫(yī)終歸道,治則尊經(jīng),臨證重脈,合參諸家,淵源深厚,療效出眾。

5 小結(jié)

近代張山雷在《古今醫(yī)案評議》中說:“醫(yī)書論證,但紀(jì)其常,而兼證之紛淆,病源之遞嬗,則萬不能條分縷析,反致雜亂無章。唯醫(yī)案則恒隨見癥為遷移,活潑無方,具有萬變無窮之妙,儼如病人在側(cè),馨咳親聞。所以多讀醫(yī)案,絕勝于隨侍名師而相與晤對一堂,上下議論,何快如之！”近代國學(xué)大師章太炎先生指出:“中醫(yī)之成績,醫(yī)案最著,名家工巧,悉萃于是。學(xué)者欲求前人之經(jīng)驗心得,醫(yī)案最有線索可尋,循此鉆研,事半功倍?！惫P者將校勘、翻譯、詮釋等 文獻(xiàn)研究與人文歷史、典章制度等社會背景及中醫(yī)理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來,對元代以前中醫(yī)腦病醫(yī)案有了初步的認(rèn)識,為下一步研究中醫(yī)腦病醫(yī)案奠定了基礎(chǔ)。