陶秀蓉,阮洪,劉于皛,俞蕾蕾,蔣莉莉

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 護理部，上海 200011；2.海軍軍醫(yī)大學 護理系，上海 200433；3.上海交通大學 護理學院，上海 200025)

2019年，中國循證醫(yī)學中心在循證醫(yī)學(evidence-based medicine,EBM)的基礎上提出了“循證科學(evidence-based science)”的廣義循證觀范式[1]。循證實踐是指醫(yī)護人員使用證據(jù)并結合臨床經(jīng)驗和患者愿望進行最佳實踐，包括證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播和證據(jù)應用[2]。為改善證據(jù)的滯后性，促進研究結果到臨床實踐，近年來實施科學(implementation science)興起，旨在彌合兩者間的鴻溝[3]。在循證實踐實施過程中，行動促進框架[4]、綜合實施框架[5]等理論框架均強調領導力作為重要因素之一影響實施結局，遂出現(xiàn)了循證實踐中的實施領導力(implementation leadership，IL)(以下簡稱“實施領導力”)一詞。國外已運用質性、量性等研究方式探討了實施領導力的水平、行為及干預效果。目前我國在該研究領域的研究尚處于起步階段，還未對IL的概念進行系統(tǒng)分析。本研究旨在進一步梳理實施領導力的概念、定義屬性以及前因和后果，幫助護理人員理解這一概念，為今后護理領域開展實施領導力中的相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“實施/證據(jù)應用/證據(jù)轉化/循證實踐/循證護理”“領導力”“implementation/knowledge translation/information dissemination/evidence-based practice/evidence-based medicine”“l(fā)eadership”為檢索詞，以主題詞和自由詞相結合的方式開展檢索。檢索時限為2010年1月1日到2020年12月31日，并追蹤早年間被引頻次較高的經(jīng)典文獻。檢索數(shù)據(jù)庫包括Medline、CINAHL、Embase、PsycINFO、知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫等。

1.2 文獻的納入標準和排除標準 納入標準：以實施領導力為研究內容，涉及實施領導力概念、前置因素、后果、實證測量工具；語言中文和英文。排除標準：重復發(fā)表、無法獲得全文者。初檢獲得299篇，刪除重復，閱讀題目和摘要，再閱讀全文后共納入45篇文獻。

1.3 分析方法 采用Walker等[6]提出的概念分析法。通過選定概念、明確概念分析目的、確定概念在文獻中的應用、確定定義屬性、構建范例、識別相關的概念、分析概念的前因和后果以及提供實證測評指標8個步驟來分析實施領導力的概念。在分析過程中可按照具體情況，調整以上步驟。其中，定義屬性是指概念的特征、元素或組成部分，有助于加深對概念的理解并區(qū)別于其他相似概念；前因是概念產(chǎn)生需要具備的前提條件，導致概念事件或經(jīng)驗的特征；結果是指概念對實施帶來的影響。

2 結果

2.1 IL的概念和內涵 實施領導力由“implementation leadership”翻譯而來，目前在MeSH主題詞表中暫無對應主題詞?！杜＝蚋唠A英漢雙解詞典》對“implementation”的解釋為the act of making something that has been officially decided start to happen or be used(開始做已經(jīng)正式?jīng)Q定要去做的事情)；對“l(fā)eadership”的解釋為the ability to be a leader or the qualities a good leader should have(有能力的領導或好的領導應該具備的素養(yǎng))。我國《辭海》(第七版)將“領導力”解釋為影響群體實現(xiàn)目標的過程，在一個群體成員改變其他成員的動機或者態(tài)度時產(chǎn)生，基本要素包括領導主體、領導客體、領導環(huán)境、領導目標。我國文化中的“實施”由來已久，《現(xiàn)代漢語詞典》[7]將“實施”釋義為“用實際行動去落實施行”。由此可見，中國語境下實施里面也包含將書面內容轉變?yōu)榫唧w內容的過程，與implementation含義相同。而且“implementation science”在2006年引進國內時就被譯為實施科學[8]。綜上所述，課題組對IL概念進行界定：循證實踐實施領導力(簡稱實施領導力)是在證據(jù)應用情境中，臨床工作人員對證據(jù)應用全過程中的人、事、物施加影響，包含多種影響實施的具體領導力行為。

2.2 IL的概念在國內外文獻中的應用 實施領導力最早出現(xiàn)在1993年《英國護理雜志》[9]發(fā)表的文獻中，但僅僅是提出，未有相關具體描述。追溯到2014年，Aarons等[10]在研究中正式提出了“循證實踐實施領導力”，該研究發(fā)展并驗證了測量工具——循證實踐實施領導力量表(implementation leadership scale，ILS),簡稱實施領導力量表。自此，IL在文獻中被大量采用，ILS也被翻譯成多種語言版本[11-14]并運用。Gifford等[15]將IL定義為使臨床工作人員能夠在臨床決策中使用證據(jù)的多維度影響過程，包括單位經(jīng)理或者監(jiān)管者對員工、環(huán)境以及組織基礎設施的影響。Aarons等[16]從行為角度將IL概括為四個方面，即對正在實施的有所了解、在解決問題過程中積極主動和有預見性、在實施過程中為他人提供支持及在實施過程中堅持不懈。Shuman等[17]認為，IL就是護理管理者為促進證據(jù)應用和營造實施氛圍而采納的具體領導力行為。Hu等[18]于2018年將ILS進行漢化，并在三級甲等醫(yī)院ICU進行調查[12]，結果與既往研究[10]相似。一項質性研究[19]通過對54名護理人員的訪談，在庫澤斯經(jīng)典五大領導力行為理論的基礎上，發(fā)現(xiàn)了我國情境下管理者的另外兩條領導力行為，即準備自己和繼續(xù)下去。也有研究[20]論述領導力在證據(jù)臨床轉化中的功能、作用和意義，但未給出明確定義。本次檢索到的中文文獻較少，說明我國目前對IL的研究正處于發(fā)展階段，仍需結合我國臨床環(huán)境探究其概念內涵。

2.3 IL的定義屬性 定義屬性是指概念的特征、元素或組成部分，有助于加深對概念理解并區(qū)別于其他相似概念[21]。根據(jù)文獻回顧和分析，可將IL定義屬性歸納為循證屬性和領導力屬性。(1)循證屬性：IL的作用情境為實施整個過程。因為實施領導力，是在實施中所產(chǎn)生、形成和發(fā)展的“力”，所以它對實施中的“人、事、物”的狀態(tài)和變化起作用。此外，都不是它的作用對象和范圍。(2)領導力屬性：IL領導力屬性可細分。①大小，是指實施領導力能使被領導活動事物狀態(tài)改變的程度大小，其大小可以用實施領導力量表進行測量；②方向，就現(xiàn)有文獻而言，實施領導力的方向與實施成功一致，即對實施產(chǎn)生積極影響。而在普適性領導力研究中，領導力通常呈現(xiàn)雙向性，即與目標結果是否一致。當領導力方向與目標結果不一致時，領導力不僅不產(chǎn)生支持作用，甚至破壞目標結局。而現(xiàn)有研究尚未發(fā)現(xiàn)實施領導力的反方向作用；③具體行為表現(xiàn)。實施領導力通過一系列的具體行為發(fā)揮作用。不同研究[22-23]顯示多樣化的具體行為，課題組對國內護士IL的研究中發(fā)現(xiàn)，其行為包含清晰闡述信念、在行動上與信念保持一致、提供教育指導、借力[24]。

2.4 IL的前因 IL帶有其本身的領導力屬性。李鑫等[25]指出，領導力也是普通護理人員被要求具備的能力之一。實施需要特有的實施相關的知識、技能和策略。因此，IL中個人領導能力的涌現(xiàn)是建立在循證實踐專業(yè)知識技能基礎上，同時與個體本身的魅力、態(tài)度、個性特征密切相關。如果再疊加在行政職務之上，總體上表現(xiàn)出來的實施領導力更強。有研究通過對糖尿病患者照護指南知識[26]和領導力行為[27]的培訓，提升了研究對象的知識水平并改善領導力行為。有研究[28]發(fā)現(xiàn)，對待實施態(tài)度也對領導力產(chǎn)生影響，持積極態(tài)度的研究對象更具有領導力。綜上，筆者將IL前因概括：(1)本身職位，具有某些職位的個體，能利用自身職位所賦予的權力性領導力，推動證據(jù)應用；(2)個性特征，如性格外向、善于溝通、組織、具備創(chuàng)新思維、勇于質疑的個體，更易于獲得實施領導力；(3)實施相關知識，實施領導力與個體所具備的實施相關知識息息相關。具備實施相關的知識技能，積極學習新知識和新技能，是個體實施領導力涌現(xiàn)的前提條件；(4)對待實施的態(tài)度，不僅是客觀上的前因，個體主觀上對待實施的態(tài)度也與實施領導力有關。對待實施持積極看法的個體，在行動中更易表現(xiàn)出IL。

2.5 IL的結果 IL結果是指其對實施的結果帶來的影響。Gifford等[23]將IL歸納為積極性、支持性、知識性和堅持性行為四大類，認為不同IL行為共同作用從而促進實施。如當領導者積極設立目標，經(jīng)常與員工就實施相關問題溝通，并制定行動計劃來解決實施障礙時，可改善糖尿病足潰瘍患者結局。成磊等[29]對有實施經(jīng)歷的護理人員質性訪談時發(fā)現(xiàn)，護理管理者的支持是促進證據(jù)轉化的重要因素。本團隊在研究中也發(fā)現(xiàn)IL的一百余條具體行為，對實施中的主觀、客觀因素施加影響，對實施產(chǎn)生積極作用。綜上，筆者從兩個方面對實施的結果進行概述。(1)影響實施相關的主觀因素，即對參與實施的團隊成員、患者、其他人員施加影響。如與團隊成員溝通有關實施的知識和信息、提醒團隊成員正確做法。(2)影響實施相關的客觀因素，即對實施的各流程產(chǎn)生影響，如提前識別實施障礙、空間控制、時間控制等。

2.6 IL的范例 范例構建可以幫助學科人員認識概念的本質屬性、功能價值?，F(xiàn)以本課題組的某訪談實例進行闡述。如某三級甲等?？漆t(yī)院護士長，她發(fā)現(xiàn)部分患者使用阿法替尼治療非小細胞肺癌后出現(xiàn)甲溝炎等皮膚毒性癥狀，給患者身體、心理上造成極大痛苦。倘若不加以控制，嚴重的皮膚毒性可使患者面臨調整藥物劑量，甚至停止治療的可能，從而延誤患者的治療，導致不良后果。她組織病區(qū)護士檢索證據(jù)并進行評價，發(fā)現(xiàn)可以用3%的硼酸溶液進行封裹治療，但僅用紗布濕敷既容易干又不能保證效果。為落實證據(jù)，把證據(jù)用到臨床，她充分發(fā)揮護士的智慧，一方面通過溝通使醫(yī)生了解證據(jù)的效用，取得醫(yī)生的配合用藥；另一方面護士找到方便實用的指套包裹患者涂抹了硼酸溶液的甲溝炎指頭，使患者的甲溝炎癥狀消失，獲得了醫(yī)生的認可，從而提升了護士的價值感。這個案例證明了IL的屬性和前因后果。

2.7 IL概念的測評指標 確定實證測量工具是Walker和Avant概念分析法所提出的最后一步，即衡量所研究概念在現(xiàn)實中存在的方式及程度的工具[21]。Aarons等[10]于2014年研制的ILS是第一個專門用于測量IL的量表。IL概念的測量指標可分為積極性領導行為、知識性領導行為、支持性領導行為和持久性領導行為4個維度。積極性領導行為體現(xiàn)在制定促進循證實踐實施的計劃、減少實施中的各個障礙、對實施提出明確要求；知識性領導行為側重于通曉循證實踐實施的知識、解答實施相關的問題；支持性領導行為體現(xiàn)在認可并贊賞團隊成員為實施付出的努力、支持成員努力學習并使用循證實踐；持久性領導行為體現(xiàn)在實施過程中堅持不懈。

3 小結

本研究對IL進行概念分析，通過梳理國內外相關文獻，確定其定義屬性包括領導力屬性和循證屬性兩大類，并明確其前因和后果，最終將IL定義為在證據(jù)應用情境中，臨床工作人員對證據(jù)應用全過程中的人、事、物施加影響，包含多種影響實施的具體的領導力行為。IL體現(xiàn)了護理專業(yè)的價值和自主性，在醫(yī)學模式轉變和實施科學興起的背景下，對臨床工作人員進行最佳實踐至關重要。因此有必要加強IL的研究，將來對其概念內涵和外延進一步深入挖掘，圍繞具體行為、產(chǎn)生機制、作用路徑等多方面剖析，構建根植中國本土的實施領導力理論體系。