熊小秀，李虹霖，朱丹，李碧穩(wěn)

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科，湖北 武漢 430030)

尿道下裂是一種先天性泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高達(dá)0.4%[1]。外科手術(shù)是目前治療的唯一途徑，但手術(shù)部位觸覺神經(jīng)分布密集，圍術(shù)期常伴有疼痛躁動(dòng)制動(dòng)睡眠(pain，agitation，immobility，sleep disruption，PAIS)癥狀出現(xiàn)[2]。其中，疼痛癥狀最為明顯，且持續(xù)時(shí)間長，易造成患兒躁動(dòng)不安。患兒術(shù)后需要留置導(dǎo)尿管以促進(jìn)尿道與陰莖的融合，但由于患兒依從性差且天性好動(dòng)，易導(dǎo)致尿管堵塞，加之制動(dòng)及住院期間特殊環(huán)境等因素可導(dǎo)致睡眠中斷，長期睡眠中斷不僅會(huì)降低患兒睡眠質(zhì)量，也會(huì)導(dǎo)致患兒代謝紊亂，影響其生長發(fā)育。目前，兒童尿道下裂圍術(shù)期護(hù)理多集中在疼痛管理上，而疼痛、躁動(dòng)、制動(dòng)造成的不適以及睡眠中斷是緊密關(guān)聯(lián)且相互轉(zhuǎn)化的。護(hù)理人員對PAIS概念模糊化，同時(shí)缺乏相關(guān)培訓(xùn)資源。為此，本研究基于背景評估、輸入評估、反應(yīng)評估和輸出評估(context evaluation,input evaluation,reaction evaluation,output evaluation,CIRO)培訓(xùn)評估模型構(gòu)建尿道下裂圍術(shù)期患兒PAIS管理培訓(xùn)指標(biāo)體系，以期為護(hù)理管理者開展臨床護(hù)理尿道下裂圍術(shù)期PAIS管理培訓(xùn)提供理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 組建研究小組 為了確保構(gòu)建的指標(biāo)體系涵蓋到臨床護(hù)理問題，成立由1名兒外科副主任醫(yī)師、1名疼痛科醫(yī)生、1名藥劑師、1名主任護(hù)師、1名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師和2名護(hù)師組成的10人研究小組。小組成員均學(xué)習(xí)過CIRO培訓(xùn)評估模型。該模型由背景評估、輸入評估、反應(yīng)評估和輸出評估組合而成[3]，背景評估旨在確認(rèn)培訓(xùn)必要性，定位培訓(xùn)的需求點(diǎn)；輸入評估旨在確定培訓(xùn)可能性，收集和匯總可利用的培訓(xùn)資源信息，并進(jìn)行利弊分析；反應(yīng)評估旨在提高培訓(xùn)有效性，收集和分析學(xué)員的反饋信息，優(yōu)化培訓(xùn)運(yùn)作程序；輸出評估旨在檢驗(yàn)培訓(xùn)結(jié)果，收集和分析培訓(xùn)相關(guān)結(jié)果。與其他培訓(xùn)模型相比，CIRO模型偏向受訓(xùn)護(hù)士的主觀反饋，認(rèn)為培訓(xùn)的效果在于受訓(xùn)護(hù)士的反饋，將培訓(xùn)知識(shí)體系和技能應(yīng)用于臨床護(hù)理中，更有利于提升尿道下裂患兒PAIS管理培訓(xùn)質(zhì)量。研究小組主要負(fù)責(zé)制定研究方向和研究內(nèi)容、編制咨詢問卷、發(fā)放回收咨詢問卷和整理分析咨詢結(jié)果等工作。

1.2 初擬指標(biāo)體系

1.2.1 文獻(xiàn)研究 按照“6S”論證模型[4]，本研究通過中英文數(shù)據(jù)庫和指南網(wǎng)站進(jìn)行檢索,中文檢索詞為“尿道下裂/指標(biāo)體系/兒童/疼痛管理/護(hù)理干預(yù)/制動(dòng)/躁動(dòng)/睡眠中斷/疼痛”，英文檢索詞為“Hypospadias/PAD/Pain/Sleep Disruption/Agitation/Immobility”。檢索期限為建庫至2021年1月，文獻(xiàn)類型包含臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊、系統(tǒng)評價(jià)(含Meta整合)、專家共識(shí)和循證指南等，語種為中文或英語。由2名受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行獨(dú)立檢索，出現(xiàn)分歧則由主任護(hù)師進(jìn)行判定。共納入文獻(xiàn)10篇，其中指南3篇、臨床決策2篇、專家共識(shí)1篇、系統(tǒng)評價(jià)4篇。PAIS管理研究小組從中初步總結(jié)了包括尿道下裂疼痛護(hù)理、制動(dòng)護(hù)理、睡眠中斷護(hù)理、護(hù)理能力教育、康復(fù)活動(dòng)和人文關(guān)懷等6個(gè)方面的34條PAIS管理培訓(xùn)指標(biāo)。

1.2.2 焦點(diǎn)訪談 目的抽樣法選取10名三級(jí)甲等醫(yī)院兒外科醫(yī)護(hù)專家和6名尿道下裂圍術(shù)期患兒家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式焦點(diǎn)訪談。訪談專家納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；副高及以上職稱；生殖泌尿、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等領(lǐng)域8年以上工作經(jīng)驗(yàn)。患兒家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：大專及以上學(xué)歷；與患兒長期居住且為主要照護(hù)者，年齡不超過50歲。獲得知情同意書后進(jìn)行焦點(diǎn)訪談，運(yùn)用Colaizzi分析法對資料進(jìn)行分析。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 編制咨詢問卷 本研究在文獻(xiàn)研究和焦點(diǎn)訪談的基礎(chǔ)上，以CIRO培訓(xùn)評估模型為指導(dǎo)，通過課題組討論后確定專家咨詢初稿。指標(biāo)體系初稿包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和57項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。第1輪專家咨詢問卷分為三個(gè)部分：問卷導(dǎo)語，介紹了本次研究的目的和意義、問卷填寫注意事項(xiàng)；專家基本情況調(diào)查表，主要包括專家的性別、年齡、職務(wù)、職稱、學(xué)歷、學(xué)位、研究領(lǐng)域及年限等；指標(biāo)咨詢表，專家對每個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行Likert 4級(jí)評分,同時(shí)設(shè)有增加、修改意見、刪減項(xiàng)目欄,供專家修改或補(bǔ)充。

1.3.2 選擇咨詢專家 選取湖北、上海、北京和廣州等地8所三級(jí)甲等醫(yī)院和2所醫(yī)學(xué)高校的19名專家，以降低地域、工作領(lǐng)域和臨床經(jīng)驗(yàn)的差異性。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究生及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；生殖泌尿、臨床護(hù)理、護(hù)理管理或醫(yī)護(hù)教育等領(lǐng)域10年以上工作經(jīng)驗(yàn)；掌握尿道下裂醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域前沿趨勢。

1.3.3 實(shí)施專家咨詢方法 2021年7-9月，通過電子郵件、微信問卷星小程序等方式進(jìn)行2輪專家咨詢，第一輪咨詢后，匯總專家意見和指標(biāo)相關(guān)性、變異情況并修訂問卷，編制并發(fā)放第二輪專家咨詢表。條目刪選原則為：保留變異系數(shù)≤0.25，相關(guān)性平均得分≥4.0，滿分率≥30%的條目。為了防止出現(xiàn)記憶偏倚，第一輪咨詢結(jié)束后5天內(nèi)開展第2輪咨詢調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 19名專家，平均年齡(38.21±6.49)歲，平均工作年限(16.62±6.26)年。其中，生殖泌尿?qū)W專家8名，護(hù)理專家8名，醫(yī)護(hù)教育專家3名。職稱：正高8名、副高6名、中級(jí)5名；學(xué)歷：本科11名、碩士5名、博士3名。

2.2 專家積極性、權(quán)威性、協(xié)調(diào)性 兩輪專家咨詢的問卷回收率均為100%，專家具有較高的積極性；專家意見提出率分別為52.6%、26.3%。兩輪專家的Cr分別為0.863、0.859，均高于0.8，專家權(quán)威性較高。各級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)為0～0.221，Kendall’sW值為0.432和0.413(P<0.01)，說明專家意見協(xié)調(diào)性較高。

2.3 專家咨詢指標(biāo)篩選及修改情況 PAIS管理小組依照篩選條件和咨詢專家建議，修改二級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)：“疼痛知識(shí)”修改成“鎮(zhèn)痛知識(shí)”，“康復(fù)活動(dòng)”修改成“快速康復(fù)”。修改三級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)：“鎮(zhèn)痛目標(biāo)”改成“鎮(zhèn)痛預(yù)期目標(biāo)”，“并發(fā)癥/不良反應(yīng)疼痛對患兒影響”改成“疼痛對患兒影響”；“培訓(xùn)授課資源”改成“培訓(xùn)師資資源”。增加三級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)：“家庭延續(xù)護(hù)理宣教”。最終行成3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和58項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的PAIS管理培訓(xùn)指標(biāo)體系。利用層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)對各層級(jí)指標(biāo)權(quán)重(冪法)求解，結(jié)果詳見表1。各級(jí)指標(biāo)一致性比率CR均低于0.10，驗(yàn)證了各層級(jí)指標(biāo)權(quán)重分配的科學(xué)性[4]。

表1 尿道下裂患兒PAIS管理培訓(xùn)指標(biāo)與權(quán)重

續(xù)表1

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性 本研究基于CIRO培訓(xùn)評估模型理論，采用文獻(xiàn)研究和焦點(diǎn)訪談，嚴(yán)格遵循德爾菲專家咨詢法和AHP分析法的標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了尿道下裂圍術(shù)期患兒PAIS管理培訓(xùn)指標(biāo)體系，研究方法合理且具有科學(xué)理論支撐。19名咨詢專家分別來自于不同地區(qū)三甲醫(yī)院兒科和醫(yī)學(xué)高校，研究領(lǐng)域廣泛，具有較好的代表性。從兩輪咨詢情況來看，專家對本研究有著較高關(guān)注度和積極性。專家權(quán)威性和協(xié)調(diào)性較好，且各指標(biāo)權(quán)重分配合理，研究結(jié)果具有較高科學(xué)性和可信度。

3.2 指標(biāo)體系的內(nèi)容分析 在3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)中，PAIS知識(shí)權(quán)重最高(0.460)，這是由于?？浦R(shí)體系是臨床護(hù)士開展護(hù)理工作的基礎(chǔ)，近年來由醫(yī)生主導(dǎo)的PAIS管理逐漸向護(hù)士主導(dǎo)過渡[5]，這就要求護(hù)士深入掌握PAIS知識(shí)體系。我國護(hù)士對疼痛、躁動(dòng)、制動(dòng)和睡眠中斷等相關(guān)知識(shí)和實(shí)踐能力亟待提高，應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)士PAIS知識(shí)的培訓(xùn)，這和莫苗苗等[6]提出的要加強(qiáng)護(hù)士相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)結(jié)論一致。PAIS專業(yè)技能培訓(xùn)是將理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中，從而解決實(shí)際遇到的問題。該級(jí)指標(biāo)由專業(yè)護(hù)理監(jiān)測和評估、專業(yè)工具和操作、護(hù)理干預(yù)等組成。專業(yè)護(hù)理監(jiān)測和評估是開展尿道下裂圍術(shù)期PAIS護(hù)理工作的首要任務(wù)，由于患兒年齡小、自主能力差、無法準(zhǔn)確表達(dá)，對護(hù)理人員進(jìn)行PAIS監(jiān)測和評估培訓(xùn)，可幫助受訓(xùn)人員及時(shí)準(zhǔn)確掌握患兒病情變化情況，為后續(xù)護(hù)理干預(yù)提供支撐和判斷。PAIS綜合運(yùn)用能力從重點(diǎn)護(hù)理能力、批判性護(hù)理思維以及人文和延續(xù)宣教進(jìn)行培訓(xùn)，旨在提升個(gè)人護(hù)理思維能力和職業(yè)素養(yǎng)，促進(jìn)護(hù)理工作的完善。在14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)中，鎮(zhèn)痛知識(shí)權(quán)重最高(0.141)，鎮(zhèn)靜知識(shí)權(quán)重次之(0.124)，與林小燕[7]研究中指出尿道下裂專科護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛知識(shí)的培訓(xùn)相一致。疼痛是尿道下裂術(shù)中、術(shù)后最明顯且持續(xù)時(shí)間長的癥狀，可引起患兒躁動(dòng)。因此，加強(qiáng)?？谱o(hù)士的鎮(zhèn)痛知識(shí)培訓(xùn)，能有效緩解患兒圍術(shù)期的疼痛強(qiáng)度，降低不良事件的發(fā)生率。人文關(guān)懷和延續(xù)護(hù)理的權(quán)重值排列第三(0.123)，其重要性與既往研究[8-10]結(jié)論一致。加強(qiáng)人文關(guān)懷護(hù)理的培訓(xùn)，可幫助尿道下裂患兒及家屬緩解焦慮的情緒，樹立正確心態(tài)，提高戰(zhàn)勝病痛的信心。延續(xù)護(hù)理能改善患者預(yù)后，加強(qiáng)?？谱o(hù)士延續(xù)護(hù)理的培訓(xùn)，可提升家庭延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量。

3.3 指標(biāo)體系的實(shí)用性 本研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系符合現(xiàn)階段尿道下裂?？谱o(hù)士對PAIS管理培訓(xùn)的需求，對尿道下裂護(hù)理人才培養(yǎng)和臨床護(hù)理工作具有較強(qiáng)的實(shí)用性和指導(dǎo)性?？芍笇?dǎo)用人單位選拔、培訓(xùn)?？谱o(hù)士，提升?？谱o(hù)理質(zhì)量；為全面建立PAIS臨床護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)提供理論參考；作為尿道下裂?？谱o(hù)士評價(jià)自身能力重要參考標(biāo)準(zhǔn)，督促提升自身業(yè)務(wù)能力。

3.4 研究的局限性 國內(nèi)外關(guān)于尿道下裂PAIS管理研究多集中在疼痛管理上，因此本研究參考的文獻(xiàn)多來自兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理和兒童臨床護(hù)理相關(guān)指南，可能會(huì)影響指標(biāo)體系初稿的指標(biāo)數(shù)量。下一步將開展臨床應(yīng)用研究，在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證和修訂。