宋彩妮，王恒旭，劉麗華，李麗君，袁 甜

我國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年11月1日，我國(guó)60歲及以上老年人口數(shù)量達(dá)到2.64億，占18.70%；65歲及以上為1.9億，占13.50%[1]。人口老齡化日益嚴(yán)重，將弱化家庭照料功能，引起現(xiàn)有養(yǎng)老模式改變。目前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)尚未完善，使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為首選[2]。但有研究表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁癥狀的發(fā)生更為普遍[3]。現(xiàn)旨在對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁癥狀的現(xiàn)狀、干預(yù)方法及對(duì)醫(yī)療保健工作的啟發(fā)與指導(dǎo)進(jìn)行綜述，為促進(jìn)老年人健康提供參考。

1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁癥狀的現(xiàn)狀

老年人抑郁癥狀是一種負(fù)性情緒體驗(yàn)，個(gè)體除了流露悲傷的情緒外，還伴有強(qiáng)烈的自責(zé)、痛苦[4]。參照第五版《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，抑郁癥狀主要表現(xiàn)在軀體、心理和行為等方面，其核心特征為睡眠障礙、悲傷、無(wú)食欲、對(duì)周?chē)挛锶狈εd趣等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)自殺行為。國(guó)外機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式興起較早，并著重于解決老年人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題，其醫(yī)療健康與老年照護(hù)聯(lián)合供給體系已較為成熟[6]。國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)逐漸成為熱門(mén)需求，但由于起步晚，面臨的問(wèn)題較多。Tang等[7]調(diào)查顯示我國(guó)內(nèi)地老年人抑郁癥狀患病率為1.50%～60.00%。徐彩霞等[8]報(bào)告的發(fā)生率為57.14%。研究表明美國(guó)居民抑郁癥狀發(fā)生率為40.00%[9]。有研究報(bào)告抑郁癥狀檢出率為39.30%[10]；有研究報(bào)告患病率為20.00%[11]。榮健等[12]報(bào)告的患病率為25.55%。由此可見(jiàn)，全球養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)老年人抑郁癥狀方面均面臨巨大挑戰(zhàn)。抑郁癥狀如果得不到改善或緩解，將逐漸轉(zhuǎn)化為抑郁癥[13]，嚴(yán)重威脅老年人的身心健康，造成負(fù)性影響[14]。對(duì)于老年人而言，抑郁癥狀不僅使其失去對(duì)工作和生活的熱情，還會(huì)產(chǎn)生絕望和無(wú)望等不良情緒，增加了老年人社會(huì)適應(yīng)功能退化、軀體功能下降及患病的風(fēng)險(xiǎn)[15]。對(duì)其家庭造成了家庭成員的情緒困擾和照護(hù)負(fù)擔(dān)[16]；而對(duì)于整個(gè)社會(huì)，增加了醫(yī)療保健系統(tǒng)負(fù)擔(dān)[17]的同時(shí)更不利于形成健康老齡化社會(huì)。

2 老年人抑郁癥狀的干預(yù)方法

2.1 懷舊療法 懷舊治療是1963年由Butler[18]提出，即在一定的主題引導(dǎo)下，讓老年人回顧以往的生活經(jīng)歷，使得感覺(jué)和情緒再現(xiàn)，來(lái)增加愉悅感、并對(duì)當(dāng)下生活狀態(tài)賦予新的理解，自我調(diào)節(jié)。其干預(yù)形式根據(jù)參與者的人數(shù)，分為個(gè)體和團(tuán)體干預(yù)[19]。懷舊療法目前廣泛應(yīng)用于老年人群體，對(duì)緩解抑郁癥狀有積極作用，能改善老年人心理健康水平，提高自我認(rèn)知，增加社會(huì)參與度。白治繁等[20]對(duì)98例有輕中度抑郁癥狀的養(yǎng)老院老年人進(jìn)行為期8周的個(gè)體與團(tuán)體懷舊治療，每周1次，每次60～90 min，區(qū)別在于團(tuán)體組選擇安靜的會(huì)議室或娛樂(lè)活動(dòng)室作為干預(yù)場(chǎng)所，并讓8～10人自由組合成圈，依次發(fā)言。在干預(yù)前、干預(yù)后2周對(duì)老年人的抑郁程度和生活滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后兩組抑郁得分均降低，生活滿(mǎn)意度提高。Melendez-Moral等[21]報(bào)告稱(chēng)，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人實(shí)施回憶治療后，參與者的抑郁癥狀減輕，生活滿(mǎn)意度和心理健康均得到提高。寧雪梅等[22]指導(dǎo)6家社區(qū)的86名抑郁老年人進(jìn)行團(tuán)體懷舊治療，將身體放松與回憶過(guò)去主題結(jié)合，每周1次，每次45～60 min。結(jié)果顯示，該方案使老年人抑郁得到有效緩解。一項(xiàng)Meta分析顯示回憶療法是一種有效的非藥物療法，可有效改善老年人的抑郁癥狀[23]。研究表明，壓力是抑郁癥狀的重要誘發(fā)因素[24]。長(zhǎng)期壓力通過(guò)抑制海馬神經(jīng)和多巴胺神經(jīng)元活動(dòng)[25]，進(jìn)而抑制大腦的記憶功能?；貞洴煼ㄖ饕峭ㄟ^(guò)激活海馬體，改善腦部功能和老年人的心理健康水平。

2.2 認(rèn)知行為療法 20世紀(jì)70年代，Beck等[26]創(chuàng)立了認(rèn)知行為療法。即通過(guò)改變思維、信念和行為來(lái)改變不良認(rèn)知，以達(dá)到消除不良情緒和行為目的的短程心理治療方法[27]。這種方法可以幫助老年人糾正非理性信念，正確面對(duì)生活中的問(wèn)題，提高應(yīng)對(duì)挫折的能力。Konnert等[28]對(duì)64例養(yǎng)老機(jī)構(gòu)抑郁癥狀者進(jìn)行認(rèn)知行為療法干預(yù)，包括以下主題：①建立情緒日記；②應(yīng)對(duì)壓力；③思想與情緒的關(guān)系；④改變想法的技巧；⑤確定和安排愉快的事件；⑥預(yù)防抑郁癥狀等。且在每一節(jié)課前都會(huì)復(fù)習(xí)上一節(jié)課的作業(yè)。用老年抑郁量表(GDS)在干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月評(píng)估，結(jié)果表明干預(yù)組GDS平均得分從14.0分下降到9.4分，而對(duì)照組得分在同一時(shí)間從13.4分下降到12.3分。表明此療法對(duì)機(jī)構(gòu)抑郁癥狀的老年人有明顯益處。 Bailey等[29]對(duì)51例療養(yǎng)院抑郁癥狀病人進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，結(jié)果同上。Ying等[30]對(duì)137名養(yǎng)老院老年人實(shí)施同法，干預(yù)1個(gè)月后老年人的抑郁癥狀、焦慮狀態(tài)均得到改善。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，認(rèn)知行為療法可以緩解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁癥狀，改善老年人生活質(zhì)量[31]。Meng等[32]研究表明認(rèn)知行為療法通過(guò)改變灰質(zhì)體積和伏隔核(NAc)體積及灰質(zhì)體積與靜息狀態(tài)的連接，從而改善抑郁癥狀。同時(shí)調(diào)節(jié)額下回與膝下前扣帶回、各網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)連接功能，進(jìn)而改善反應(yīng)抑制功能[33]。

2.3 正念減壓療法 正念減壓療法由Kabat-Zinn在20世紀(jì)80年代早期開(kāi)發(fā)[34]。通過(guò)冥想覺(jué)察并全盤(pán)接受當(dāng)下的體驗(yàn)，采取積極的行動(dòng)，改變當(dāng)下生活狀態(tài)，過(guò)一種與自身內(nèi)在價(jià)值觀一致的生活，從而減緩壓力。正念干預(yù)的實(shí)施分為4步[35]。①軀體掃描：在治療師舒緩聲音的帶領(lǐng)下，從頭到腳觸及身體各部位；②覺(jué)察散步：留意身體在行進(jìn)中的感受；③感知呼吸：用心感受此刻的呼吸過(guò)程；④觀察想法：觀察沖動(dòng)思想的產(chǎn)生、發(fā)展及消失過(guò)程。Ernst等[36]對(duì)療養(yǎng)院22名患有抑郁癥狀的老年人實(shí)施正念減壓療法，試驗(yàn)組進(jìn)行為期8周的干預(yù)，在干預(yù)前后對(duì)參與者的生活質(zhì)量、抑郁癥狀、生活滿(mǎn)意度等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量， 結(jié)果表明正念減壓療法可有效改善抑郁情緒和心理健康狀況，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。此方法已經(jīng)被廣泛用于改善抑郁癥狀的治療，深受?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者推薦[37]。王俊霞等[38]對(duì)48名參與者實(shí)施此法，干預(yù)后試驗(yàn)組GDS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。Terry等[39]研究表明正念減壓療法對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人有益處。其他相關(guān)研究結(jié)果[40-41]均表明此法有效。Farb等[42]發(fā)現(xiàn)正念減壓療法可強(qiáng)化腦部的功能，改變大腦的線(xiàn)路，使情緒調(diào)節(jié)器更趨向于積極樂(lè)觀的方向，這一變化在腦島的皮層部位最為明顯。

2.4 音樂(lè)療法 音樂(lè)療法是指利用樂(lè)音、節(jié)奏對(duì)生理疾病或心理疾病進(jìn)行治療的方法[43]。在音樂(lè)的帶動(dòng)下釋放情緒，以達(dá)到愉快、舒適的心理狀態(tài)。于薇[44]對(duì)武漢市某福利院60歲以上有抑郁癥狀的老年人進(jìn)行音樂(lè)干預(yù)，整個(gè)過(guò)程分為3個(gè)階段。①心理層次：樂(lè)以靜心，通過(guò)播放老歌及紅歌喚起老年人的記憶。②行為層次：樂(lè)動(dòng)人生，播放和合唱與新年節(jié)日相關(guān)的歌曲并分享不同地區(qū)新年習(xí)俗，用歌曲帶動(dòng)情緒的釋放。③人際層次：弦外知音，開(kāi)展小組間“指尖流轉(zhuǎn)”和“你唱我猜”的游戲增加人際交往活動(dòng)。幫助參與者緩解焦慮、抑郁情緒的表達(dá)，緩解心理不適。在介入前后使用老年抑郁量表(GDS)評(píng)估參與者抑郁程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，介入后得分低于介入前得分，表明音樂(lè)療法可以幫助機(jī)構(gòu)老年人宣泄抑郁情緒，進(jìn)而緩解抑郁癥狀及增加生活樂(lè)趣。殷文等[45]結(jié)果表明干預(yù)后老年人抑郁癥狀得分明顯下降(P<0.05)。Pérez-Ros等[46]對(duì)119名療養(yǎng)院老年人實(shí)施音樂(lè)干預(yù)，結(jié)果表明老年人的抑郁癥狀得到改善。Mathew等[47]對(duì)療養(yǎng)院抑郁情緒老年人進(jìn)行集體歌唱干預(yù)，結(jié)果3周后所有參與者的抑郁得分和孤獨(dú)感得分均降低。與有關(guān)研究結(jié)果一致[48-52]。研究表明音樂(lè)療法通過(guò)調(diào)節(jié)海馬腦區(qū)興奮性氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白3(EAAT3)表達(dá)，增加谷氨酸的轉(zhuǎn)化,增加海馬區(qū)谷氨酸脫羧酶(GAD65)蛋白表達(dá)，升高γ-氨基丁酸(GABA)含量，進(jìn)而改善抑郁癥狀[53]。

2.5 其他療法 目前國(guó)外還有寫(xiě)作療法、閱讀療法、英語(yǔ)會(huì)話(huà)活動(dòng)[54-55](即學(xué)習(xí)新的語(yǔ)言)和寵物療法[56-57]等，均可改善老年人的抑郁癥狀、提高幸福感及生活質(zhì)量[58]。此外，還有運(yùn)動(dòng)療法[59]、理性情緒療法以及將兩種不同療法相結(jié)合等方式。一項(xiàng)Meta分析表明，運(yùn)動(dòng)可以顯著改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的抑郁癥狀，可作為改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁癥狀的輔助治療[60]。以上療法目前大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，可作為今后研究的方向。

3 對(duì)醫(yī)療保健工作的啟發(fā)與指導(dǎo)

為促進(jìn)老年人身心健康，防止抑郁癥狀進(jìn)一步加重或惡化，作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員可進(jìn)行預(yù)防、干預(yù)、隨訪。①預(yù)防：觀察老年人情緒變化，鼓勵(lì)其家屬和朋友探訪，給予情感支持。同時(shí)積極組織院內(nèi)團(tuán)體娛樂(lè)活動(dòng)，如合唱比賽和做手工等。同時(shí)借助老年人抑郁量表或其他量表進(jìn)行早期篩查，并做好記錄留檔，便于發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀者。②干預(yù)：對(duì)于有抑郁癥狀的老年人，根據(jù)其意愿和養(yǎng)老院環(huán)境，采取針對(duì)性干預(yù)方法，并予以指導(dǎo)。筆者認(rèn)為可選取一種或多種方式相結(jié)合，如回憶療法、認(rèn)知行為療法、音樂(lè)療法和運(yùn)動(dòng)療法等，同時(shí)注意飲食上的調(diào)配，以求全方面照護(hù)老年人。當(dāng)然，家庭和社會(huì)支持對(duì)于改善老年人抑郁癥狀也至關(guān)重要。因此，可根據(jù)機(jī)構(gòu)和老年人的家庭情況邀請(qǐng)家屬共同參與干預(yù)過(guò)程，以提升老年人幸福感，緩解抑郁情緒。③隨訪：定期對(duì)老年人進(jìn)行再評(píng)估，判斷抑郁癥狀的程度。鼓勵(lì)老年人相互溝通，開(kāi)展座談會(huì)講述自身成功經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)抑郁癥狀老年人的自信感和幸福感。

4 展望

通過(guò)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁癥狀的現(xiàn)狀、干預(yù)方法及對(duì)醫(yī)療保健工作的啟發(fā)與指導(dǎo)進(jìn)行總結(jié)，為改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁癥狀、促進(jìn)心理健康提供參考。目前懷舊療法已獲得認(rèn)可且應(yīng)用廣泛，但相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少且樣本量較小，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)療法和音樂(lè)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法相關(guān)試驗(yàn)性研究較少。而音樂(lè)療法由于其類(lèi)型多樣化，可探究不同類(lèi)型音樂(lè)對(duì)抑郁癥狀的干預(yù)效果。