葛盈瓊，蔣小劍

精神分裂癥是一種常見的病因未完全闡明的精神疾病,涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)[1]。大多數(shù)精神分裂癥病人在急性期癥狀緩解或改善后在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)，但其結(jié)果并不理想[2]，社區(qū)融合是精神障礙病人面臨的普遍問題。我國780多萬精神分裂癥病人中有90%生活在社區(qū)[3]，社區(qū)作為精神障礙病人康復(fù)的主要場所起著至關(guān)重要的作用。社區(qū)融合是個(gè)體在非制度化的環(huán)境中與社區(qū)成員進(jìn)行交流，作為社區(qū)成員參與社區(qū)生活的生理、社會(huì)和心理方面的融合[4]。目前，已證實(shí)可以通過積極影響社會(huì)關(guān)系、生活滿意程度和生活水平來促進(jìn)與社區(qū)進(jìn)行緊密融合，進(jìn)而促進(jìn)精神疾病病人的康復(fù)及減少社會(huì)孤立和病恥感的作用[5]。因此，本文對(duì)精神分裂癥病人社區(qū)融合的具體影響因素、測評(píng)工具以及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為促進(jìn)精神障礙病人社區(qū)融合提供參考及理論依據(jù)。

1 精神分裂癥病人社區(qū)融合測評(píng)工具

1.1 成人精神障礙社區(qū)融合量表(Community Integration Scale for Adults with Psychiatric Disorders,CISAPP)[6]該量表是由Cabral等基于Wong社區(qū)整合的多維模型和文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上構(gòu)建的量表，形成5個(gè)維度、34個(gè)條目的終版量表。量表選項(xiàng)按5級(jí)評(píng)分設(shè)置，無反向計(jì)分條目，答復(fù)為1(完全不同意)至4(完全同意)、0(沒有想法)，分?jǐn)?shù)越高表明社區(qū)融合程度越高。王宇等[7]在2021年對(duì)該量表進(jìn)行漢化和修訂，中文版CISAPP量表整體Cronbach′s α系數(shù)為 0.917,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.769～0.906,折半信度為0.718。該量表能有效地評(píng)估精神障礙病人社區(qū)融入情況，是有效的研究工具之一。

1.2 社會(huì)支持量表[8]該量表是由肖水源編制的，旨在評(píng)定個(gè)人在社會(huì)上所能獲得的支持程度，測定精神障礙者社會(huì)支持情況。本量表共有10個(gè)條目，由3個(gè)維度組成，其中1、3、4、5題為主觀支持，2、6、7題為客觀支持，8、9、10題為對(duì)支持的利用度。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.678。目前應(yīng)用廣泛。

1.3 精神疾病病恥感量表(Internalized Stigma of Mental Illness scale,ISMI) 該量表由Ritsher等[9]2003年在美國構(gòu)建，主要用以評(píng)價(jià)精神疾病病人的病恥感主觀感受。量表共有29個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，分為疏遠(yuǎn)、刻板印象的認(rèn)可、歧視經(jīng)歷、社交回避和對(duì)抗病恥感5個(gè)維度。量表的內(nèi)部一致性0.90，重復(fù)測量信度0.92，該量表具有較好的信度和效度。在我國精神分裂癥病人中應(yīng)用廣泛，是評(píng)估精神障礙病人病恥感最常用的工具之一。

1.4 康復(fù)狀態(tài)量表(Morningside Rehabilitation Stats Scale,MRSS)[10]該量表用于評(píng)定社區(qū)精神障礙病人康復(fù)狀態(tài)。包括依賴性、活動(dòng)能力、社交能力、癥狀及行為4個(gè)方面，共28個(gè)條目，各條目最低0分，最高7分，總分0～196分，總分越高表示病人對(duì)身邊居住環(huán)境的依賴程度越高，運(yùn)動(dòng)能力缺乏以及與社會(huì)成員交往不足的精神癥狀越明顯。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.895，各因子與總分的相關(guān)性為0.724～0.874，該量表具有良好的信效度。

2 精神分裂癥病人社區(qū)融合的影響因素

2.1 病人相關(guān)因素

2.1.1 疾病恥辱感 精神障礙病人疾病恥辱感是指病人因疾病遭受社會(huì)成員排斥歧視后產(chǎn)生的羞辱感。病恥感會(huì)使病人限制自身的交流范圍，最終可能導(dǎo)致逃避社會(huì)，嚴(yán)重影響其自身的功能康復(fù)和生活質(zhì)量[11]。研究表明恥辱感對(duì)社區(qū)融合會(huì)產(chǎn)生負(fù)性影響，從而影響病人建立和維持重要的人際關(guān)系[12]；還有研究指出精神分裂癥病人面臨嚴(yán)重的病恥感，會(huì)使病人產(chǎn)生痛苦情緒并阻礙他們?nèi)谌肷鐓^(qū)[13]。由此可見病恥感對(duì)精神分裂病人心理健康帶來負(fù)面影響，還會(huì)導(dǎo)致其疾病癥狀的加重。因此，應(yīng)幫助病人緩解孤獨(dú)、痛苦的感受，以促進(jìn)病人社區(qū)融合。

2.1.2 負(fù)性情緒 精神分裂癥病人易出現(xiàn)焦慮、自卑、抑郁、自我貶低等負(fù)性情緒。有研究表明精神分裂癥病人在疾病與所處環(huán)境的影響下，易產(chǎn)生負(fù)面、自卑情緒，導(dǎo)致病人社區(qū)融合程度低。研究認(rèn)為精神分裂癥病人焦慮、恐懼、排斥的表現(xiàn)會(huì)對(duì)社區(qū)融合造成阻礙[14]。Joseph等[15]也指出精神分裂癥病人抑郁程度與其社區(qū)融合相關(guān)，其抑郁程度越重，社區(qū)融合就越困難。由此可見，自卑、抑郁等負(fù)性情緒會(huì)影響病人與人交流的信心,從而影響社區(qū)融合。

2.1.3 內(nèi)化污名 內(nèi)化污名是精神分裂癥病人一種消極主觀的感受，主要來源于社會(huì)歧視，即病人不僅接受了社會(huì)的標(biāo)簽，而且?guī)е鵁o能等羞愧的情緒與社會(huì)疏遠(yuǎn)，在與社會(huì)疏離的過程中，逃避接受精神治療，甚至無法接受精神治療，最終將會(huì)導(dǎo)致疾病惡化。Yildirim等[16]研究認(rèn)為精神分裂癥病人的病恥感與社區(qū)融合緊密相關(guān)，內(nèi)化病恥感增加，會(huì)導(dǎo)致病人恢復(fù)力水平低下，在恢復(fù)力和社會(huì)適應(yīng)方面會(huì)面臨更多困難，更難融入社區(qū)。因此，應(yīng)根據(jù)病人疾病特點(diǎn)，進(jìn)行心理干預(yù)，同時(shí)制定針對(duì)性的措施，積極改善病恥感，促進(jìn)病人與社區(qū)緊密融合。

2.2 社會(huì)因素

2.2.1 公眾態(tài)度 精神分裂癥常伴有認(rèn)知障礙和嚴(yán)重的社會(huì)功能缺陷。我國的精神分裂癥病人遭受著普遍的歧視，社會(huì)歧視、排斥和排斥給病人及其家人帶來了巨大的心理壓力，嚴(yán)重阻礙了病人的康復(fù)和重返社會(huì)[17]。Rasdale等[18]研究表明，社會(huì)工作者往往是從負(fù)面角度對(duì)精神障礙病人進(jìn)行描述，會(huì)造成對(duì)病人的歧視和污名化的累積效應(yīng)。此外，Brain等[19]指出暴力、低能力是公眾對(duì)精神障礙病人的印象，這些消極的看法容易導(dǎo)致病人自我效能降低和產(chǎn)生強(qiáng)烈的自我恥辱感，會(huì)對(duì)病人的社區(qū)融合和康復(fù)產(chǎn)生不利影響。社區(qū)的物質(zhì)環(huán)境和社會(huì)環(huán)境與病人的內(nèi)在需求極不協(xié)調(diào)，病人很難康復(fù)并重返社區(qū)。

2.2.2 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指來自社會(huì)各個(gè)方面，主要包括家庭、朋友、服務(wù)人員或者其他成員所給予的精神或物質(zhì)支持，在促進(jìn)精神疾病病人社區(qū)融合方面發(fā)揮著重要作用。Terry等[20]研究表明，社會(huì)支持是促進(jìn)精神障礙病人融入社區(qū)的有利因素，即病人受到的社會(huì)支持越多，越能更好地與社區(qū)進(jìn)行融合。社區(qū)融合所包含的不僅是身體上融入社區(qū)，還包括心理和社會(huì)方面的融合?；加芯窦膊〉牟∪送狈蜆I(yè)機(jī)會(huì)，缺乏有意義的人際關(guān)系，難以獲得穩(wěn)定、體面的住房，面臨社區(qū)成員的歧視，促進(jìn)病人社區(qū)融合顯得尤為重要。社會(huì)支持能引導(dǎo)精神疾病病人正確地認(rèn)識(shí)疾病，樹立積極信念，對(duì)病人的心理健康和幸福感有積極的影響，因此家庭以及社區(qū)成員應(yīng)及時(shí)給予病人生理、心理方面的支持和幫助，促進(jìn)精神疾病病人成功融入社區(qū)。

3 精神分裂癥病人社區(qū)融合的干預(yù)研究

3.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是治療心理疾病的一種有效的治療方法，是通過改變病人扭曲復(fù)雜的觀念和行為的方法來改變錯(cuò)誤的認(rèn)知，進(jìn)而糾正不良的情緒和錯(cuò)誤的行為。Kukla等[21]對(duì)精神分裂癥病人的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，認(rèn)知行為療法能夠有效地減少病人內(nèi)化恥辱感，改善抑郁、孤獨(dú)等情緒，促進(jìn)病人更好地融入社會(huì)生活。認(rèn)知行為療法是干預(yù)精神分裂癥病人自身疾病恥辱感常用且有效的方法之一[22]，不僅著眼于病人自身的負(fù)面情緒、畏縮行為等，更重要的是能夠幫助病人重建合理正確的認(rèn)知，消除內(nèi)化污名所帶來的負(fù)面影響，促進(jìn)病人在社區(qū)的融入。認(rèn)知行為療法應(yīng)用廣泛，但目前國內(nèi)缺少運(yùn)用認(rèn)知行為療法對(duì)精神分裂癥病人社區(qū)融合進(jìn)行研究，今后可以探究其促進(jìn)精神障礙病人社區(qū)融合的效果。

3.2 接觸干預(yù) 接觸是指患有精神疾病的病人與公眾直接面對(duì)面相見，從而拓寬公眾對(duì)精神障礙病人的認(rèn)知。有研究表明，直接接觸不僅對(duì)減少精神疾病污名具有良好的效果，并且能給病人自身帶來高質(zhì)量的社交體驗(yàn)[23]。研究指出直接和間接的接觸(無論是視頻接觸還是教育電子郵件)對(duì)于減少精神疾病病人的恥辱感是有效的[24]。接觸干預(yù)能有效地降低大眾對(duì)精神障礙病人的刻板印象和病人自身的內(nèi)化病恥感，因此，社區(qū)工作人員可以在社區(qū)開展娛樂活動(dòng)，社區(qū)成員與精神疾病病人共同參與，讓社區(qū)居民近距離地了解病人，改善居民對(duì)精神分裂癥病人的偏見，讓病人更好地在社區(qū)生活，促進(jìn)病人的社區(qū)融合。

3.3 團(tuán)體心理干預(yù) 團(tuán)體心理干預(yù)是醫(yī)務(wù)工作人員通過對(duì)精神疾病及健康知識(shí)的詳細(xì)講解，減少甚至消除公眾對(duì)精神分裂癥病人負(fù)面看法的重要方法，同時(shí)也是改善精神障礙病人內(nèi)化恥辱感、孤獨(dú)感及不良情緒的有效路徑。一項(xiàng)對(duì)64名康復(fù)期精神分裂癥病人家屬團(tuán)體心理干預(yù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[25]中，干預(yù)組進(jìn)行為期6周的團(tuán)體心理治療，每周1次，每次1 h；研究結(jié)果顯示團(tuán)體心理干預(yù)能夠有效地改善精神障礙病人家屬緊張、恐懼等消極的態(tài)度和照顧病人的壓力。于妍等[26]提出團(tuán)體心理干預(yù)能夠有效緩解精神分裂癥病人親屬焦慮敏感的情緒，讓親屬傳遞積極正面的情緒，幫助病人解決日常生活中所面臨的問題，維持病人生理和心理的健康，促進(jìn)病人更好地融入社會(huì)生活。

3.4 綜合干預(yù) Yanos等[27]為精神分裂癥病人制定了一套結(jié)構(gòu)化群體干預(yù)綜合干預(yù)方法，包括心理教育、認(rèn)知行為治療和相互支持，結(jié)果顯示，綜合干預(yù)可以減少內(nèi)化病恥感，并改善精神疾病病人對(duì)自我的刻板印象、消極信念以及消極的情緒反應(yīng)。有研究對(duì)54例患有精神疾病且內(nèi)化病恥感水平較高的病人進(jìn)行綜合干預(yù)，包括心理教育、認(rèn)知行為療法及支持教育，對(duì)照組25例病人進(jìn)行8次干預(yù)，每周1次，每次持續(xù)2 h，結(jié)果顯示，干預(yù)組內(nèi)化污名明顯低于對(duì)照組，且在提高主觀康復(fù)結(jié)果(如預(yù)期康復(fù))和臨床康復(fù)結(jié)果(如社會(huì)功能)方面很有效果[28]。

4 局限性

4.1 測評(píng)工具開發(fā)不足 本綜述所涉及的測評(píng)工具大多數(shù)從國外引進(jìn)或進(jìn)行漢化和修訂，本土化的測評(píng)工具編制較少，且缺少研究者對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)及信效度的檢驗(yàn)。因此，研究適合我國精神分裂癥病人的測評(píng)工具尤為重要，提高測評(píng)工具的精確性，為今后精神障礙病人社區(qū)融合研究的開展提供重要的支持。

4.2 影響因素不完善 目前國內(nèi)關(guān)于精神障礙病人社區(qū)融合的研究開展較少，不能從全方位多層次的角度對(duì)影響因素進(jìn)行分析。主要集中在病人自身的疾病恥辱感，其次是社會(huì)相關(guān)因素，而關(guān)于家庭支持、同伴支持、病人自身人際交流的研究頗少。此外，社區(qū)成員作為精神障礙病人出院生活后的主要接觸者，其對(duì)病人的行為和態(tài)度起著至關(guān)重要的作用，對(duì)病人的支持是促進(jìn)其融入社區(qū)的關(guān)鍵一步，因此有必要對(duì)精神障礙病人社區(qū)融合的影響因素進(jìn)行深入的探究。

5 展望

精神疾病不單是指小部分一個(gè)群體，到如今是一個(gè)普遍存在的問題，越來越多的人受到精神疾病的影響，而關(guān)于精神障礙病人社區(qū)融合所涉及的生理、心理、精神活動(dòng)以及社會(huì)方面越來越受到專家、學(xué)者、醫(yī)務(wù)工作者以及公眾的關(guān)注。相較于國內(nèi)而言，對(duì)于精神分裂癥病人社區(qū)融合的研究較少，研究的重點(diǎn)都放在了如何治療精神疾病，如何在院內(nèi)進(jìn)行治療和康復(fù)，而忽視了病人該如何重新回歸社會(huì)并能進(jìn)行正常的社會(huì)生活。今后可以從社會(huì)、社區(qū)成員及家庭的方面進(jìn)行積極的探索，借鑒國外成熟的經(jīng)驗(yàn)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)精神疾病進(jìn)行科普，避免病人被貼上精神疾病的標(biāo)簽，對(duì)自身有錯(cuò)誤的偏見，同時(shí)提高大眾對(duì)精神疾病正確的認(rèn)知，降低對(duì)精神疾病的誤解和污名化。此外家庭成員的支持也尤為重要，家庭關(guān)懷能讓病人正確認(rèn)知疾病，接受疾病，并獲得良好的治療和康復(fù)，能促進(jìn)病人重新融入社區(qū)。與此同時(shí)，社區(qū)工作人員可以在社區(qū)置辦精神疾病病人康復(fù)中心，鼓勵(lì)病人前來進(jìn)行心理咨詢，有利于病人敞開心扉融入社區(qū)生活：社區(qū)工作人員每月舉行1次心理康復(fù)小講座，拉近社區(qū)成員與精神障礙病人的距離，同時(shí)又能夠讓社區(qū)成員深入了解病人，消除對(duì)病人的社會(huì)偏見，用積極的態(tài)度去正確地認(rèn)識(shí)精神疾病病人，進(jìn)而促進(jìn)病人更好地與社區(qū)進(jìn)行融合。