趙 嘉，李小芒，黃 麗，蘇梅芳

直腸癌為常見的消化道惡性腫瘤之一，病人行直腸、肛門切除術(shù)后多采用腸造口改善排便方式，但造口術(shù)后需長(zhǎng)期或臨時(shí)佩帶造口袋，對(duì)病人個(gè)人形象、身心健康及社會(huì)功能等均造成了嚴(yán)重影響[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，腸造口術(shù)后平均住院日明顯縮短，病人難以在較短的住院期間獲得良好的造口護(hù)理知識(shí)和技能，而出院后病人需進(jìn)行長(zhǎng)期的居家自我照護(hù)，這一矛盾需要通過對(duì)出院病人進(jìn)行持續(xù)性照護(hù)來解決[2]。臨床護(hù)理主要通過多樣化、個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理模式，使病人出院后獲得豐富的腸造口相關(guān)自我照顧知識(shí)及技能，促進(jìn)病人身心康復(fù)，提高生活質(zhì)量[3-4]。現(xiàn)綜述直腸癌腸造口術(shù)后病人延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展。

1 延續(xù)性護(hù)理

延續(xù)性護(hù)理是1947年由賓夕法尼亞大學(xué)的研究者在病人從醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)或家庭的過程中提出，2002年引入我國(guó)香港，此后其內(nèi)涵和外延在我國(guó)均得到了進(jìn)一步的發(fā)展。延續(xù)性護(hù)理又稱為連續(xù)性護(hù)理或過渡性護(hù)理，是指通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，確保病人在同一或不同的健康照護(hù)場(chǎng)所均能受到協(xié)作性與連續(xù)性的照料護(hù)理，主要為病人在出院、轉(zhuǎn)診、重返家庭和社區(qū)后仍然提供連續(xù)性的指導(dǎo)及隨訪[5-7]。

現(xiàn)階段，國(guó)外延續(xù)性護(hù)理的研究與應(yīng)用已處于成熟階段，主要包括院內(nèi)階段和院外階段。院內(nèi)階段主要實(shí)施高級(jí)實(shí)踐護(hù)士延續(xù)性護(hù)理模式，通過制訂綜合的出院安排和隨訪計(jì)劃，確保病人獲得適合的延續(xù)護(hù)理。院外階段主要通過社區(qū)醫(yī)護(hù)人員延續(xù)性護(hù)理模式，為病人提供高質(zhì)量的延續(xù)服務(wù)[8-9]。國(guó)內(nèi)主要為基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式，通過護(hù)理門診、隨訪干預(yù)、同伴教育等形式提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[10]鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)院開展多形式、多元化的延續(xù)護(hù)理，并不斷完善延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容和方式。目前，已形成集全面性(comprehensiveness)、合作性(collaboration)、延續(xù)性(continuity)、協(xié)調(diào)性(coordination)為一體的“4 C”延續(xù)性護(hù)理，包括以信息化為特色的個(gè)案護(hù)理、以專業(yè)化為導(dǎo)向的?？谱o(hù)理、以社區(qū)化為目標(biāo)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合延續(xù)護(hù)理等形式[11-12]。

2 腸造口術(shù)后的延續(xù)性護(hù)理

腸造口病人術(shù)后在短暫的住院時(shí)間內(nèi)，尚未熟練掌握自我護(hù)理技巧。同時(shí)， 由于排便形式的改變，出院后仍存在個(gè)人照顧、身體活動(dòng)、心理健康等方面的問題[13-14]，嚴(yán)重影響病人的身心健康，導(dǎo)致其生活質(zhì)量及社會(huì)適應(yīng)能力的下降[15]。易慧等[16]的研究也表明，造口護(hù)理、生活指導(dǎo)和心理社會(huì)需求等為造口病人出院后的主要需求。因此，醫(yī)護(hù)人員為腸造口術(shù)后病人于出院后提供有效、方便、快捷的延續(xù)護(hù)理、專業(yè)的健康知識(shí)宣教和有針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)等都具有非常重要的意義。它可使病人有效地掌握造口護(hù)理技能、減少造口并發(fā)癥、克服身心障礙、提高生活質(zhì)量及社會(huì)適應(yīng)能力，從而提高護(hù)理工作的滿意度[17]。腸造口病人的延續(xù)性護(hù)理涉及多個(gè)方面。

2.1 家庭訪視 家庭訪視是指訪視人員與服務(wù)對(duì)象在家庭環(huán)境中的互動(dòng)過程。相關(guān)研究表明，采取由專業(yè)護(hù)士為核心的家庭訪視，通過與病人及家屬面對(duì)面的溝通、交流，了解病人具體需求及自我護(hù)理知識(shí)、技能掌握情況，幫助病人制訂個(gè)體化的心理支持、護(hù)理技術(shù)及生活健康指導(dǎo)，根據(jù)病人情況確定隨訪的頻率及間隔時(shí)間[18-19]。通過家庭訪視使病人感受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心、關(guān)愛，可有效撫慰病人的不良情緒，提升病人自我護(hù)理能力及對(duì)護(hù)理工作的滿意度。但目前家庭隨訪并不是延續(xù)性護(hù)理的主要方式，與傷口造口?？谱o(hù)士的缺乏、訪視成本較高、訪視時(shí)間有限及交通等因素有關(guān)[4]，從而影響訪視的如期進(jìn)行，不能及時(shí)滿足病人的實(shí)際需求。

2.2 造口?？崎T診隨訪 造口?？崎T診是針對(duì)造口病人進(jìn)行造口護(hù)理及健康教育的重要途徑。由造口?？谱o(hù)士為病人提供專業(yè)的造口護(hù)理指導(dǎo)，如造口評(píng)估、造口袋更換、預(yù)防和處理造口并發(fā)癥、日常生活和心理指導(dǎo)等[20-21]。通過造口門診隨訪，幫助病人盡快掌握造口護(hù)理技能，降低造口并發(fā)癥，促進(jìn)病人身心康復(fù)，減少返院率。但受就診時(shí)間、地點(diǎn)及交通等限制，此形式并不能實(shí)時(shí)滿足病人的實(shí)際需求[22]。同時(shí)，我國(guó)造口?？谱o(hù)士培養(yǎng)起步較晚，因造口?？谱o(hù)士人力不足，影響到此形式的開展，因此需加大造口?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，以期更好地開展造口?？崎T診[3]。

2.3 造口聯(lián)誼會(huì) 造口聯(lián)誼會(huì)是由造口病人、家屬、醫(yī)務(wù)工作者及社會(huì)志愿者等共同組織的社會(huì)活動(dòng)。通過定期舉辦造口聯(lián)誼會(huì)，為造口病人提供交流平臺(tái)，包括專業(yè)知識(shí)講座、造口護(hù)理指導(dǎo)、造口產(chǎn)品介紹、病友經(jīng)驗(yàn)交流等形式多樣的造口聯(lián)誼活動(dòng)，不僅使造口病人獲得專業(yè)指導(dǎo)，使其掌握自我護(hù)理知識(shí)與技能，同時(shí)通過同伴之間的互相關(guān)心、幫助、支持，減輕孤獨(dú)感，提高自信心，促進(jìn)病人的社會(huì)適應(yīng)能力等[3，15]。因此，造口聯(lián)誼會(huì)也是延續(xù)性護(hù)理加強(qiáng)病人心理和社會(huì)支持的主要形式之一。但目前國(guó)內(nèi)腸造口聯(lián)誼會(huì)一般只是醫(yī)院或造口產(chǎn)品供應(yīng)商組織[15]，使造口聯(lián)誼會(huì)舉行的次數(shù)相對(duì)有限，因而需結(jié)合運(yùn)用其他健康教育形式使其發(fā)揮更佳效能[2]。

2.4 醫(yī)院-社區(qū)一體化護(hù)理中心 醫(yī)院-社區(qū)一體化護(hù)理中心是基于社區(qū)的一種延續(xù)性護(hù)理模式，以社區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)，通過建立病人信息庫(kù)，實(shí)行醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)社區(qū)護(hù)理與醫(yī)院護(hù)理的無縫銜接[2，23]。通過為出院的腸造口病人建立診療檔案轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在社區(qū)對(duì)腸造口病人定期開展個(gè)體化指導(dǎo)，并進(jìn)行家庭訪視及電話隨訪，內(nèi)容主要為造口處理、健康指導(dǎo)、心理支持及對(duì)社區(qū)護(hù)士指導(dǎo)的反饋等，可明顯降低病人焦慮，減少返院率，促進(jìn)病人盡快恢復(fù)正常生活[24-25]。社區(qū)護(hù)理服務(wù)是醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理的有效延伸，可以實(shí)現(xiàn)延續(xù)護(hù)患關(guān)系、延續(xù)病人信息、延續(xù)醫(yī)療服務(wù)的“三延續(xù)”目標(biāo)[12]。但由于我國(guó)社區(qū)護(hù)理力量相對(duì)較薄弱，基于社區(qū)的延續(xù)護(hù)理模式需要進(jìn)一步發(fā)展。

2.5 運(yùn)用信息化技術(shù)開展延續(xù)性護(hù)理 近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)、信息技術(shù)的快速發(fā)展，大部分延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為腸造口術(shù)后病人開展延續(xù)性護(hù)理，以滿足病人多種護(hù)理需求。

2.5.1 電話隨訪 電話隨訪具有方便、經(jīng)濟(jì)、高效、實(shí)用及個(gè)性化優(yōu)勢(shì)[26]，是延續(xù)性護(hù)理中應(yīng)用最為普遍的方式之一，既能解決病人因各種原因無法及時(shí)復(fù)診，同時(shí)也適用于不會(huì)使用智能手機(jī)和網(wǎng)絡(luò)欠發(fā)達(dá)地區(qū)人群的隨診。根據(jù)病人情況確定電話回訪頻率，通過電話對(duì)造口病人進(jìn)行造口指導(dǎo)、生活指導(dǎo)及心理輔導(dǎo)等，并及時(shí)解答病人問題，滿足病人出院后的需求。電話隨訪可以增強(qiáng)病人自我護(hù)理能力，減輕焦慮，提高病人遵醫(yī)行為及對(duì)護(hù)理工作的滿意度[27-28]。除了電話，還可通過手機(jī)短信開展延續(xù)性護(hù)理，齊越等[29]研究顯示，每隔2～7 d為造口出院病人進(jìn)行1次短信督導(dǎo)及健康教育，可有效地改善病人身心健康狀況。

電話、短信隨訪模式為醫(yī)護(hù)人員及病人提供了方便，但也存在不足之處，如不能面對(duì)面交流及發(fā)送視頻資料；病人專業(yè)知識(shí)不足，不能及時(shí)、正確地反映造口情況；雙方語(yǔ)言差異、理解分歧等原因，易造成溝通困難或歧義。因此，需建立電話隨訪信息系統(tǒng)，使其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化，并聯(lián)合其他延續(xù)護(hù)理模式，以提高隨訪質(zhì)量。

2.5.2 微信、QQ交流 我國(guó)主要以微信、QQ、微博等作為網(wǎng)絡(luò)社交手段。近年來，越來越多的醫(yī)護(hù)人員選擇微信或QQ作為媒介開展延續(xù)性護(hù)理，以文字、圖片、語(yǔ)音、視頻等形式發(fā)送醫(yī)護(hù)相關(guān)知識(shí)，與院外病人進(jìn)行互動(dòng)及健康指導(dǎo)。由延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)組建微信群、開發(fā)微信公眾號(hào)，并實(shí)時(shí)維護(hù)，團(tuán)隊(duì)成員通過微信定期發(fā)送造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)和視頻等，并針對(duì)病人存在的共性問題進(jìn)行統(tǒng)一宣教及不同問題進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，這種統(tǒng)一和個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合的形式，不僅可一次性開展“一對(duì)多”的護(hù)理，節(jié)省護(hù)理管理的人力、時(shí)間及財(cái)力，還可有針對(duì)性地了解病人身心狀況，有效、實(shí)時(shí)地解決病人問題，改善病人不良情緒，有效提高病人自護(hù)能力、生活質(zhì)量等，從而實(shí)現(xiàn)真正的長(zhǎng)期、連續(xù)、穩(wěn)定的延續(xù)護(hù)理服務(wù)[30-31]。QQ也是當(dāng)前我國(guó)熱門社交平臺(tái)之一，也被廣泛應(yīng)用于延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐中[32-33]。但大多數(shù)研究為綜合應(yīng)用多種信息技術(shù)，即聯(lián)合運(yùn)用微信、QQ、電話等信息技術(shù)手段為腸造口病人開展延續(xù)性護(hù)理[34-35]。

QQ、微信等社交網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用簡(jiǎn)單、方便、快捷、節(jié)省資源，能有效增加病人學(xué)習(xí)的時(shí)間及機(jī)會(huì)，使病人迅速掌握造口護(hù)理知識(shí)及技能，減輕負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)效率。但仍存在一些不足，首先服務(wù)對(duì)象有一定的局限性，需要有一定文化程度且會(huì)使用移動(dòng)智能終端上網(wǎng)；其次因?yàn)榻涣髁看?，易產(chǎn)生大量重復(fù)、無用的信息，影響病人找到各自所需的信息；還有在隱私的保護(hù)、不妥言論控制方面均有可能存在風(fēng)險(xiǎn)事件。

2.5.3 移動(dòng)醫(yī)療APP技術(shù)平臺(tái) 醫(yī)療APP因方便、信息量大等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于健康管理中。劉莉等[22]通過“健康樂”移動(dòng)APP對(duì)腸造口術(shù)后病人開展延續(xù)性護(hù)理，明顯提高病人的造口護(hù)理能力，減少并發(fā)癥，改善病人生存質(zhì)量。吳玲等[36]開發(fā)的腸造口居家護(hù)理平臺(tái)手機(jī)應(yīng)用程序、王蓮蓮等[37]研發(fā)的信息化造口教育平臺(tái)均收到了良好的成效。病人通過網(wǎng)絡(luò)可隨時(shí)享用有效的護(hù)理指導(dǎo)，但移動(dòng)醫(yī)療APP需要專業(yè)造口護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供長(zhǎng)期的咨詢服務(wù)，還需要開發(fā)軟件的專業(yè)技術(shù)人員長(zhǎng)期進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，同時(shí)病人還需熟練操作APP，對(duì)于部分網(wǎng)絡(luò)操作困難的病人，存在一定的限制。

3 展望

延續(xù)性護(hù)理是新醫(yī)改所提倡的更好服務(wù)于廣大腸造口術(shù)后病人的一種護(hù)理工作模式，但目前存在專業(yè)造口人員短缺、護(hù)理資源分配不均衡等現(xiàn)狀。今后，需加強(qiáng)造口?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，規(guī)范培養(yǎng)模式及評(píng)價(jià)體系，使其進(jìn)一步規(guī)范化、制度化。其次，建立延續(xù)護(hù)理需求評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，完善社區(qū)延續(xù)護(hù)理模式，保證醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者的有效銜接。單一的延續(xù)模式存在一定的局限性，應(yīng)以病人需求為導(dǎo)向，根據(jù)病人實(shí)際情況，綜合運(yùn)用多種適合于病人的延續(xù)性護(hù)理模式，并向信息化方向發(fā)展，以提高延續(xù)性護(hù)理的效率。延續(xù)護(hù)理服務(wù)可促進(jìn)直腸癌腸造口術(shù)后病人的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，有助于病人盡快適應(yīng)社會(huì)。