王興鳳

（營口市中心醫(yī)院門診超聲科，遼寧 營口 115000）

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤屬良性腫瘤，是生長在乳管內(nèi)的有蒂或無蒂瘤狀的隆起性病變，多見于經(jīng)產(chǎn)婦女，發(fā)病年齡集中在40～45歲。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者最主要的臨床表現(xiàn)為乳頭溢液。作為乳腺良性腫瘤中常見的一種，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤雖不會直接威脅患者的生命安全，但惡變風(fēng)險仍然存在[1]。所以，應(yīng)通過準確性較高的診斷技術(shù)及早檢出疾病，并通過手術(shù)切除病灶，再行病理活檢判斷疾病性質(zhì)[2]。對于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷，采用常規(guī)超聲并不具有較高的敏感性，另外若存在小體積病灶，且無擴張情況的導(dǎo)管，那么超聲檢查并不能檢出疾病；除此之外，若有低回聲出現(xiàn)于患者乳腺導(dǎo)管內(nèi)，也無法將其與導(dǎo)管內(nèi)分泌物進行區(qū)分[3]。超聲造影是當下彩色超聲多普勒領(lǐng)域中比較前沿的微血管灌注顯像技術(shù)，可以清晰的顯示腫物內(nèi)存在的微血管，清晰顯示腫瘤內(nèi)血管分布及流向，也可以清晰觀察腫瘤鄰近組織被浸潤情況以及波及范圍等，還可以準確觀察腫瘤細胞是否存在遠處轉(zhuǎn)移情況。超聲造影顯影劑目前主要為聲諾維（Sono Vue），該對比劑主要成分為第二代微氣泡六氟化硫（SF6）干粉制劑，能夠在低機械指數(shù)聲波下一定時間內(nèi)維持氣泡不破裂，并可以產(chǎn)生諧振，進而增加血液及組織的對比度，提高顯影效果。有研究表明，在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷中應(yīng)用超聲造影診斷，可發(fā)現(xiàn)其特異性表現(xiàn)包括周邊增強、內(nèi)部灌注缺損以及高增強等，然而此類報道并不多。本研究就超聲造影在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷中的應(yīng)用價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象為我院在2018年3月至2019年2月收治的88例乳腺手術(shù)患者，其病灶大部分為單發(fā)，回顧分析其臨床資料，發(fā)現(xiàn)有10例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者疾病經(jīng)病理檢查確診[4]。在10例患者中，年齡最高者66歲，年齡最低者40歲，平均年齡為（47.60±2.20）歲，在就診時主訴乳頭溢液現(xiàn)象普遍存在。經(jīng)我院倫理委員會討論，本次研究符合倫理標準，且患者同意參與研究，對知情同意書予以簽署。

1.2 方法 以型號為GE的LOGIQ E9的超聲診斷儀實施常規(guī)超聲檢查，其中常規(guī)檢查探頭為ML6-15，造影探頭為9L，儀器設(shè)置為breast/contrast，選擇來自意大利公司的六氟化硫微泡為對比劑[5]。對患者乳腺病灶使用常規(guī)超聲予以顯示，若患者病灶較多，可將研究對象設(shè)定為可疑性最大的其中之一。在常規(guī)超聲對最大切面予以確定后，將儀器設(shè)置為超聲造影形式，并使用劑量4.8 mL的對比劑實施肘靜脈彈丸式注入，啟動計時器并將探頭位置進行固定，對切面實施3 min以上的觀察。在此期間，以0.06～0.08為機械指數(shù)，于最深部置入單點聚焦，并對深度、增益以及時間增益補償予以適當調(diào)整[6]。

由工作經(jīng)驗超過5年的2位乳腺超聲診斷人員實施獨立圖像分析，若存在不同意見可進行討論，診斷標準為討論一致后的意見。分析病灶回聲可發(fā)現(xiàn)均勻增強，不均勻增強，區(qū)域增強，周邊增強以及無增強[7]：若增強具有均一彌漫性，同時存在一致增強強度，且出現(xiàn)于所有區(qū)域，即為均勻增強；若存在不均一的增強分布及不一致的強度，且出現(xiàn)于所有區(qū)域，即為不均勻增強；若增強表現(xiàn)為均一彌漫性，并出現(xiàn)于病灶某區(qū)域，即為區(qū)域增強；若增強信號出現(xiàn)于病灶周邊，即為周邊增強；若回聲變化不存在，即為無增強[8]。

在實施手術(shù)治療后，所有患者均對切除組織進行病理檢查，病理學(xué)醫(yī)師應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗，并確定診斷結(jié)果。然后對比病理結(jié)果及超聲造影圖像結(jié)果，顯微鏡檢查基礎(chǔ)為蘇木素-伊紅染色切片，同時對其病理學(xué)特征（間質(zhì)反應(yīng)及組織結(jié)構(gòu)）予以逐一準確記錄[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤疾病經(jīng)病理確診的人數(shù)共10例，病灶大小為0.4～3.8 cm，平均為（2.10±1.10）cm。5例患者經(jīng)超聲診斷出導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，以1.5～3.6 cm為病灶范圍，再將對比劑注入患者體內(nèi)并實施超聲造影后，重點觀察剩下5例未檢出疾病的患者，快速掃描其乳暈導(dǎo)管區(qū)，檢出均勻增強患者4例，病灶大小為0.4～1.0 cm，而無增強的患者仍有1例。最終結(jié)果顯示，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者中出現(xiàn)區(qū)域增強及均勻增強的分別為4例及5例，剩下1例患者無增強，概率分別為40.00%、50.00%及10.00%，病灶大小分別為（2.02±1.60）cm、（1.40±1.20）cm以及0.2 cm。對于超聲造影診斷，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以病灶生長為樹枝樣，軸心為纖維血管，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀突出物擴張為增強區(qū)主要病理學(xué)特點；而纖維組織及導(dǎo)管擴張則為非增強區(qū)特點。

3 討 論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤部分患者以無痛性乳頭溢液就診，可以觸摸到腫塊的概率較小，增加了疾病的診斷難度[10]。目前關(guān)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的確切病因尚無定論，普遍認為其發(fā)病原因與女性雌激素分泌異常有一定的相關(guān)性。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤瘤細胞病理切片與乳腺囊性增生疾病的病理特征高度相似。因?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀瘤存在一定惡變概率，且其概念容易與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌相混淆，因此早期明確診斷對臨床治療及患者預(yù)后均有重要價值[11]。為了預(yù)防癌變發(fā)生風(fēng)險，需采取有效的檢查方式盡早診斷、治療，提高患者的預(yù)后。結(jié)合疾病診斷經(jīng)驗，超聲是主要檢查方式。在通常情況下，使用常規(guī)超聲診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤會發(fā)現(xiàn)低回聲出現(xiàn)于導(dǎo)管內(nèi)部，部分患者存在導(dǎo)管擴張現(xiàn)象，部分患者則不存在此現(xiàn)象[12]。除此之外，還可發(fā)現(xiàn)豐富的血流信號[13]。但在診斷過程中發(fā)現(xiàn)，對于具有小體積、血流信號及回聲無異常的病灶情況，無法通過常規(guī)超聲予以診斷，且常規(guī)超聲無法鑒別出導(dǎo)管內(nèi)分泌物與病灶之間的低回聲差異，增加疾病的漏診、誤診風(fēng)險，影響患者早期臨床治療工作[14]。除常規(guī)超聲之外，需輔助其他方式診斷提高疾病檢出率。在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤還可通過鉬靶X線、導(dǎo)管造影以及超聲造影進行診斷。但鉬靶X線僅有50%的敏感性，且鉬靶X線還存在較大的放射性損害[15]。導(dǎo)管造影需將導(dǎo)管置入當時存在乳頭溢液的患者體內(nèi)，不僅損傷患者身體，還無法顯示導(dǎo)管遠端情況，影響安全性和檢查結(jié)果[16]。超聲造影技術(shù)是一種純血池微泡增強顯像技術(shù)，通過對比劑在血管內(nèi)產(chǎn)生恰當?shù)闹C波信號來增加彩超影像中血管與周圍組織的對比度，可準確顯示直徑＜100 μm的微細血管，可更清晰的觀察腫瘤細胞內(nèi)存在的微血管分布、流速、流向及灌注等信息，且不會因鄰近臟器正常生理活動而引起干擾，形成偽影。此外，超聲造影能夠?qū)嘧⑶闆r予以顯示，且不會于組織間質(zhì)中滲漏對比劑，與其他幾項診斷技術(shù)相比，具有明顯的優(yōu)勢，且安全性高[12]。

本研究結(jié)果顯示，有10例患者經(jīng)病理檢查確診為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，對其實施常規(guī)超聲后未檢出疾病的患者有5例，病灶大小為0.4～1.0 cm，在予以超聲造影檢查后，出現(xiàn)均勻增強的患者為4例。這表明，若患者導(dǎo)管內(nèi)病變疑似存在，且無異常常規(guī)超聲診斷結(jié)果，可通過超聲造影進行掃描，以對病灶予以及時發(fā)現(xiàn)。另外，超聲造影診斷后未檢出疾病的患者仍有1例，這可能與2種情況存在關(guān)系：第一，因為其病灶大小在0.2 cm左右，所以檢出較為困難；第二，間質(zhì)玻璃樣改變?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)，所以沒有增強超聲表現(xiàn)存在[17]。在9例檢出疾病的患者中，以區(qū)域增強及均勻增強為主要超聲表現(xiàn)。因本研究僅納入了較少的樣本，沒有對診斷的敏感性及特異性進行分析，所以應(yīng)更深入進行研究。作者認為，盡管超聲造影對微血管及腫瘤定性定量診斷具備更高的清晰度及檢出率，但仍不能完全替代傳統(tǒng)的三維彩超影像診斷。這是因為部分乳腺腫瘤早期并不會出現(xiàn)豐富的血流，超聲造影未必能篩查出，對于早期腫瘤尚未形成豐富血流特點的，仍需借助傳統(tǒng)超聲進行診斷。在臨床診斷與鑒別診斷時，不僅僅依賴超聲影像進行鑒別，還需要醫(yī)師結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，如乳頭是否存在溢液表現(xiàn)，病灶周圍是否存在管狀回聲包繞或與導(dǎo)管相通，同時應(yīng)聯(lián)合彈性成像、穿刺活檢等方法聯(lián)合乳腺纖維導(dǎo)管鏡、鉬靶、X線及MRI等進行綜合判斷分析，這樣才能最大限度的提高診斷準確率，避免出現(xiàn)漏診或誤診，延誤治療時機。

綜上所述，在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者中應(yīng)用超聲造影診斷，可發(fā)現(xiàn)區(qū)域增強及均勻增強為主要病理表現(xiàn)，且病理特征關(guān)聯(lián)于增強形式，能夠提高疾病檢出率。超聲造影是一種新的微血管灌注顯像技術(shù)，對乳腺占位的早期診斷、手術(shù)定位、術(shù)后放化療療效評價及復(fù)查是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)等方面均有良好的應(yīng)用空間。但由于當下尚無統(tǒng)一的超聲造影技術(shù)操作標準，并且沒有統(tǒng)一的參數(shù)設(shè)置，因此各醫(yī)院及不同影像醫(yī)師間尚存在一定的人為誤差，這需要后續(xù)大量研究進行規(guī)范。