趙雄偉，曹敘勇，劉耀升,3,4

隨著全身治療水平的提高，惡性腫瘤患者的生存期逐漸延長(zhǎng)，預(yù)計(jì)每年新增超100 000例需要接受治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者[1]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者通常表現(xiàn)為腰背痛、脊柱不穩(wěn)及脊髓或馬尾受壓導(dǎo)致的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙、大小便失禁，甚至癱瘓，這些癥狀均會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。

近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)固定器械得到了廣泛應(yīng)用，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方式也發(fā)生了很大變化。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)雖然可以緩解疼痛和神經(jīng)功能損害，但對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的篩選有嚴(yán)格的要求，通常要求預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月[3]?；颊咭话憬】禒顩r較差或存在合并癥也會(huì)影響患者的手術(shù)耐受能力。同時(shí)此類手術(shù)術(shù)中失血量較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，導(dǎo)致后續(xù)治療被迫推遲。鑒于脊柱轉(zhuǎn)移瘤通常需要與放射治療和全身治療相結(jié)合，最大限度地減少術(shù)后治療中斷或延遲在提高患者生存率方面起著關(guān)鍵作用。新的影像學(xué)和微創(chuàng)技術(shù)改變了這一局面，微創(chuàng)手術(shù)以更高的性價(jià)比受到臨床醫(yī)師的重視。本文對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤微創(chuàng)手術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 微創(chuàng)手術(shù)策略選擇

目前常用的治療決策框架是NOMS（neurologic,oncologic,mechanical,and systemic）框架[4]。該框架從四個(gè)角度對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行評(píng)估，包括神經(jīng)功能、腫瘤性質(zhì)、穩(wěn)定性和全身情況。神經(jīng)功能評(píng)估主要判斷患者是否存在脊髓和神經(jīng)根病變，以及硬膜外脊髓壓迫的嚴(yán)重程度。腫瘤性質(zhì)決定了腫瘤對(duì)放射治療和化學(xué)藥物治療的敏感性。穩(wěn)定性可通過(guò)脊柱不穩(wěn)腫瘤評(píng)分來(lái)進(jìn)行評(píng)估。全身情況是對(duì)患者的手術(shù)耐受能力和腫瘤負(fù)荷程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。放射治療不敏感腫瘤引起的高級(jí)別硬膜外壓迫和脊柱不穩(wěn)是手術(shù)的主要指征，可以選擇微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。鑒于當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)呈現(xiàn)多元化趨勢(shì)，治療決策的制定顯得異常困難，學(xué)者們尚未達(dá)成共識(shí)。

Barzilai 等[5]基于NOMS 框架提出微創(chuàng)手術(shù)策略的選擇。對(duì)于癥狀性脊髓壓迫的轉(zhuǎn)移瘤患者，可通過(guò)后正中小切口入路或經(jīng)肌肉入路的管狀或可擴(kuò)張牽開(kāi)器進(jìn)行減壓；對(duì)于腰椎轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致機(jī)械性神經(jīng)根病的患者，可通過(guò)管狀或可擴(kuò)張牽開(kāi)器行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和小關(guān)節(jié)切除術(shù)；在沒(méi)有高級(jí)硬膜外壓迫的情況下，累及后部附件的病理性骨折可行普通螺釘或有孔螺釘骨水泥增強(qiáng)；單純的壓縮性骨折可選擇后凸成形術(shù)或椎體成形術(shù)治療。

2 脊柱穩(wěn)定手術(shù)

全身治療和放射治療是脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方式，但不能恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。為幫助臨床醫(yī)師判斷脊柱的穩(wěn)定性，脊柱腫瘤研究組織開(kāi)發(fā)出脊柱不穩(wěn)腫瘤評(píng)分系統(tǒng)（spinal instability neoplastic score,SINS）[6]。評(píng)分＞7分提示潛在不穩(wěn)定或不穩(wěn)定，建議手術(shù)治療。椎體骨水泥增強(qiáng)手術(shù)和內(nèi)固定是脊柱穩(wěn)定手術(shù)的主要方式。

對(duì)于存在機(jī)械不穩(wěn)定但沒(méi)有高級(jí)別硬膜外壓迫和機(jī)械性神經(jīng)根病的患者，可行單純穩(wěn)定手術(shù)，無(wú)需減壓；對(duì)于沒(méi)有明顯硬膜外擴(kuò)散、后部皮質(zhì)廣泛溶骨性破壞或后部附件受累的病理性骨折患者，可以選擇球囊后凸成形術(shù)或椎體成形術(shù)；由放射敏感性腫瘤（如淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌和前列腺癌）引起的明顯硬膜外擴(kuò)散的機(jī)械不穩(wěn)定骨折患者適合經(jīng)皮內(nèi)固定治療，術(shù)后常規(guī)放射治療即可；對(duì)于廣泛后部皮質(zhì)破壞和/或骨折擴(kuò)展到后部附件的機(jī)械不穩(wěn)定骨折患者，可采用經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合球囊后凸成形術(shù)。

2.1 椎體骨水泥增強(qiáng)手術(shù)

椎體骨水泥增強(qiáng)手術(shù)最早用于治療骨質(zhì)疏松和創(chuàng)傷性椎體壓縮性骨折，目前也用于治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的病理性骨折。經(jīng)皮后凸成形術(shù)和椎體成形術(shù)是椎體骨水泥增強(qiáng)手術(shù)的主要類型。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便，可以在門診開(kāi)展，尤其適用于全身情況差而不能接受開(kāi)放手術(shù)的患者。其作用機(jī)制包括：通過(guò)熱殺傷效應(yīng)損毀痛覺(jué)神經(jīng)纖維，放熱后骨水泥凝固來(lái)增加椎體強(qiáng)度和恢復(fù)椎體高度。

椎體成形術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于：骨水泥在椎體內(nèi)的彌散性分布更符合生物力學(xué)，理論上穩(wěn)定椎體和止痛的效果更確切；并能降低局部應(yīng)力集中，預(yù)防鄰近椎體的再骨折；并可以向椎體內(nèi)發(fā)生的陳舊性裂隙樣骨折處定點(diǎn)注入骨水泥進(jìn)行裂隙修復(fù)。球囊后凸成形術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于：椎體高度通常可恢復(fù)2～4 mm；術(shù)中創(chuàng)造的空腔可以保證骨水泥在低阻力的環(huán)境下注入，降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。在椎體壓縮性骨折的畸形矯正方面，球囊后凸成形術(shù)優(yōu)于椎體成形術(shù)，因?yàn)榍蚰液笸钩尚涡g(shù)可以撐開(kāi)終板。在體位擺放合適的情況下，球囊擴(kuò)張可以實(shí)現(xiàn)更大角度的畸形矯正，例如骶骨轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的后凸畸形[7]。與球囊后凸成形術(shù)相比，椎體成形術(shù)被證明有發(fā)生較高的無(wú)癥狀或有癥狀的水泥滲漏的可能，在恢復(fù)椎體高度方面不如球囊后凸成形術(shù)有效。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤椎體骨水泥增強(qiáng)手術(shù)的適應(yīng)證[8,9]包括：①脊柱轉(zhuǎn)移瘤椎體破壞導(dǎo)致疼痛，對(duì)常規(guī)治療無(wú)效；②椎體轉(zhuǎn)移引起病理性骨折或即將發(fā)生病理性骨折；③有開(kāi)放手術(shù)禁忌證或拒絕接受開(kāi)放手術(shù)的椎體轉(zhuǎn)移瘤患者；④作為椎體次全切除減壓重建手術(shù)和開(kāi)放或經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的一部分。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤椎體骨水泥增強(qiáng)手術(shù)的禁忌證包括絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證[8,9]。絕對(duì)禁忌證：①局部炎癥；②嚴(yán)重的凝血功能障礙；③心腦肺功能嚴(yán)重障礙或多器官功能衰竭；④已知對(duì)骨水泥過(guò)敏；⑤術(shù)中不能遵醫(yī)囑安置和保持體位；⑥嚴(yán)重的全身感染。相對(duì)禁忌證：①硬膜囊受壓，包括突出的骨折塊和/或轉(zhuǎn)移瘤向后進(jìn)入椎管壓迫硬膜囊；②椎體嚴(yán)重塌陷（高度丟失超過(guò)75%）和/或椎體嚴(yán)重不穩(wěn)定；③伴發(fā)其他臟器的感染；④沒(méi)有癥狀或通過(guò)化學(xué)藥物治療可以緩解疼痛的椎體轉(zhuǎn)移瘤；⑤根性癥狀較軸性疼痛更為嚴(yán)重；⑥體質(zhì)極度虛弱，不能俯臥30～90 min；⑦預(yù)期生存期＜3個(gè)月；⑧椎體發(fā)生廣泛溶骨性破壞，椎體周壁或者椎弓根周壁缺損，特別是椎體后壁發(fā)生缺損者；⑨成骨性脊柱轉(zhuǎn)移瘤或經(jīng)內(nèi)科治療后成骨化的脊柱轉(zhuǎn)移瘤；⑩椎體縱裂形骨折，椎體后壁不穩(wěn)定者。相對(duì)禁忌證應(yīng)靈活掌握，已有椎體骨水泥增強(qiáng)手術(shù)應(yīng)用于具有相對(duì)禁忌證的患者并取得良好療效的報(bào)道。

有研究對(duì)72例脊柱轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致椎體壓縮性骨折的病例進(jìn)行回顧性分析，所有患者均行球囊后凸成形術(shù)，術(shù)后隨訪12個(gè)月。與術(shù)前相比，術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI)、局部后凸角和椎體高度比均明顯改善。骨水泥滲漏6例，相鄰節(jié)段骨折11例[10]。曹敘勇等[2]回顧性分析了110例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，證實(shí)椎體成形術(shù)聯(lián)合術(shù)后放射治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤比單純放射治療能夠更好地緩解患者的疼痛，維持椎體的穩(wěn)定性，改善患者的生活質(zhì)量。需要注意的是，椎體骨水泥增強(qiáng)手術(shù)可能導(dǎo)致骨折碎片和腫瘤進(jìn)入椎管內(nèi)，從而加劇硬膜外腫瘤的擴(kuò)散，因此對(duì)于高級(jí)別硬膜外腫瘤患者應(yīng)避免進(jìn)行后凸成形術(shù)[11]。椎體骨水泥增強(qiáng)手術(shù)的主要不良反應(yīng)有骨水泥泄露和相鄰椎體的骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，仍需進(jìn)一步研究明確最佳的骨水泥材料。

2.2 經(jīng)皮/小切口椎弓根螺釘內(nèi)固定

骨水泥增強(qiáng)僅能恢復(fù)椎體的穩(wěn)定性，而延伸到椎弓根和小關(guān)節(jié)的病理性骨折通常需要內(nèi)固定治療，以便為脊柱后部結(jié)構(gòu)提供支撐。與開(kāi)放性內(nèi)固定相比，經(jīng)皮/小切口椎弓根螺釘內(nèi)固定采用后路小切口，最大程度減少手術(shù)導(dǎo)致的組織損傷，術(shù)中失血量少，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快[12-14]。Versteeg等[15]對(duì)接受經(jīng)皮內(nèi)固定治療的101例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行回顧性分析，中位手術(shù)時(shí)間為122 min，中位失血量為100 ml。88例患者術(shù)后3 d內(nèi)可以走動(dòng)。觀察到總體中位生存期為11.0個(gè)月，治療后3個(gè)月79%的患者存活。18 例患者共發(fā)生30 種并發(fā)癥，其中2 例患者因螺釘脫落需要再手術(shù)，1例患者因椎弓根螺釘斷裂需要再手術(shù)。Silva等[16]對(duì)多家醫(yī)院開(kāi)展經(jīng)皮內(nèi)固定的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行回顧性分析，納入患者的年齡＞18歲，并至少隨訪了3個(gè)月。3例患者內(nèi)固定失?。?例螺釘松動(dòng)，1例螺釘斷裂），但不需要翻修。

Colangeli等[17]對(duì)52例脊柱轉(zhuǎn)移患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定和微創(chuàng)減壓，術(shù)后10例患者Frankel評(píng)分改善，40 例患者保持穩(wěn)定，2 例患者惡化。29 例接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定并進(jìn)行脊柱減壓的患者術(shù)前平均VAS評(píng)分為7分，而術(shù)后為5分。23例僅接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定但未進(jìn)行脊柱減壓的患者的術(shù)前平均VAS評(píng)分為5分，術(shù)后為3分。Zhou等[18]回顧性分析行經(jīng)椎弓根椎體切除術(shù)和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的209 例胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者，其中113 例患者行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，96 例患者行微創(chuàng)手術(shù)。研究結(jié)果顯示，手術(shù)可以有效減輕疼痛，改善神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)中失血量、輸血、住院時(shí)間、并發(fā)癥和疼痛評(píng)分均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組。雖然微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但兩組在Frankel 分級(jí)和Karnofsky功能評(píng)分方面的改善相似。開(kāi)放手術(shù)組30 d 死亡率為5.3%，高于微創(chuàng)手術(shù)組的2.1%。兩組24個(gè)月生存率相似，分別為26.5%和26.0%。

3 脊柱減壓手術(shù)

依據(jù)脊柱腫瘤研究組織開(kāi)發(fā)的六點(diǎn)分級(jí)系統(tǒng)，可以對(duì)硬膜外脊髓壓迫的程度進(jìn)行分級(jí)。對(duì)于高級(jí)別硬膜外脊髓壓迫（2 級(jí)或3 級(jí)）的患者，手術(shù)減壓聯(lián)合放射治療是最佳治療方案。機(jī)械性神經(jīng)根病也是手術(shù)減壓的指征。微創(chuàng)減壓和腫瘤切除的范圍從椎板切除術(shù)到整塊椎體切除術(shù)，也可以根據(jù)手術(shù)目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

3.1 微創(chuàng)減壓

微創(chuàng)減壓手術(shù)主要分為兩種類型：后正中小切口入路減壓和經(jīng)肌肉入路的管狀和可擴(kuò)張牽開(kāi)器減壓。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需要較長(zhǎng)的中線切口和大范圍肌肉剝離，這會(huì)導(dǎo)致術(shù)中失血量增加，術(shù)后并發(fā)癥增多，繼而影響手術(shù)的臨床效果和患者的生存期。后正中小切口入路可以與脊柱內(nèi)固定相結(jié)合，術(shù)中通過(guò)部分腫瘤切除以實(shí)現(xiàn)脊髓環(huán)形減壓。有研究對(duì)2009—2014年接受小切口和開(kāi)放性椎體切除術(shù)的成年患者進(jìn)行回顧性分析，其中32例行開(kāi)放手術(shù)，21例行小切口手術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)放性椎體切除術(shù)相比，微創(chuàng)小切口手術(shù)術(shù)中失血量更少，住院時(shí)間更短[19]。Saadeh等[20]同樣證實(shí)，微創(chuàng)小切口入路減壓術(shù)中失血量減少，住院時(shí)間縮短，術(shù)后疼痛減輕。管狀牽開(kāi)器目前已經(jīng)用于后路經(jīng)椎弓根椎體切除術(shù)。Deutsch等[21]使用22 mm管狀牽開(kāi)器行經(jīng)椎弓根胸椎切除術(shù)。Massicotte等[22]報(bào)道了使用18 mm管狀牽開(kāi)器行胸腰椎經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定和切除術(shù)的病例。

與固定管狀牽開(kāi)器相比，可擴(kuò)展?fàn)块_(kāi)器可以提供更寬、更靈活的工作通道，目前已用于脊柱腫瘤的后路、后外側(cè)和外側(cè)入路手術(shù)。Taghva等[23]使用雙側(cè)可擴(kuò)張牽開(kāi)器進(jìn)行雙側(cè)T4和T5減壓，一側(cè)采用經(jīng)椎弓根入路，對(duì)側(cè)采用肋橫突切除術(shù)。研究報(bào)道可擴(kuò)張牽開(kāi)器也用于胸椎和腰椎的經(jīng)胸腔和腹膜后入路手術(shù)，以進(jìn)行前路椎體切除術(shù)和鈦籠重建[24]。與后正中小切口入路相比，經(jīng)肌肉入路的管狀和可擴(kuò)張牽開(kāi)器減壓可以保留更多的肌肉組織。這種牽開(kāi)器已被用于去除硬膜內(nèi)和硬膜外腫瘤。固定管狀牽開(kāi)器具有多種直徑和長(zhǎng)度，術(shù)中根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)規(guī)劃選擇合適的牽開(kāi)器?？蓴U(kuò)展?fàn)块_(kāi)器能夠提供更大的手術(shù)區(qū)域，并隨著手術(shù)需要調(diào)整牽開(kāi)器刀片。管狀和可擴(kuò)張牽開(kāi)器可以通過(guò)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的切口放置，也可以另選切口放置。牽開(kāi)器的成功置入可以為腫瘤切除提供足夠的視野暴露和安全保證。對(duì)于嚴(yán)重溶骨性破壞的椎板，必須謹(jǐn)慎操作，以避免骨碎片進(jìn)入椎管。

Morgen等[25]開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共納入49例轉(zhuǎn)移性脊髓壓迫（metastatic spinal cord compression,MSCC）患者，旨在研究微創(chuàng)手術(shù)減壓和開(kāi)放手術(shù)減壓在術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、再次手術(shù)和術(shù)后傷口愈合方面的差異。研究結(jié)果顯示，與開(kāi)放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中失血量減少，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。兩組中位術(shù)中失血量為0.175 L 和0.500 L。兩組中位手術(shù)時(shí)間為142 min 和103 min。兩組再手術(shù)或傷口愈合方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zhu 等[26]對(duì)接受微創(chuàng)減壓手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)減壓的154 例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行回顧性分析，其中49例患者行微創(chuàng)手術(shù)，105例患者行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)組平均術(shù)中失血量為748.57 ml，少于開(kāi)放手術(shù)組的950.48 ml（P=0.039）。兩組平均手術(shù)時(shí)間分別為213.45 min和221.03 min（P=0.78）。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后引流量為494.02 ml，明顯少于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組的1099.10 ml（P=0.0004）。微創(chuàng)手術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%，低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組的6.12%。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后感染率比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組低2 倍。微創(chuàng)手術(shù)組平均住院時(shí)間為7.35 d，顯著短于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組的9.94 d（P=0.0007）。兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能相當(dāng)。Kumar 等[27]對(duì)200 例胸腰椎脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行回顧性分析，其中61 例接受微創(chuàng)手術(shù)，139 例接受開(kāi)放手術(shù)。接受微創(chuàng)減壓手術(shù)的患者術(shù)中失血量為602 ml，少于開(kāi)放性減壓內(nèi)固定組的1008 ml；住院時(shí)間為10 d，短于開(kāi)放性減壓內(nèi)固定組的10 d（P=0.098）。

3.2 內(nèi)鏡技術(shù)

內(nèi)鏡技術(shù)在胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用較為多見(jiàn)。胸腰椎節(jié)段的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作涉及重要的神經(jīng)血管，因此手術(shù)難度很大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較高。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)組織創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中失血量多，并容易導(dǎo)致肺炎、肺不張、氣胸和肋間神經(jīng)痛等并發(fā)癥。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)采取胸部小切口，通過(guò)減少對(duì)胸壁的切開(kāi)和牽拉、減少皮膚和肌肉損傷、減少術(shù)中失血量、降低術(shù)后疼痛程度、減少肺功能和肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生，從而顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

內(nèi)鏡技術(shù)通常用于前路椎體切除，在后路手術(shù)中的應(yīng)用較為少見(jiàn)。內(nèi)鏡系統(tǒng)可提供用于可視化和單端口解剖的亞厘米通道。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，后路內(nèi)鏡技術(shù)有望用于靶向腫瘤切除及脊髓和神經(jīng)根減壓。Gao等[28]使用經(jīng)皮椎間孔鏡對(duì)L3 椎體結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的女性患者進(jìn)行姑息性減壓，患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)了快速和永久的疼痛緩解，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。研究報(bào)道了1例接受內(nèi)鏡減壓的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)后背痛迅速緩解[29]。Telfeian等[30]對(duì)4 例因脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的神經(jīng)壓迫繼發(fā)神經(jīng)根疼痛患者行經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)，術(shù)后所有患者成功緩解癥狀，無(wú)任何圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)期較短。

3.3 經(jīng)皮消融技術(shù)

目前常用的經(jīng)皮消融技術(shù)有射頻消融、冷凍消融、微波消融和激光間質(zhì)熱消融。

3.3.1 射頻消融

射頻消融是將電極經(jīng)皮插入相關(guān)椎體，將高頻交流電輸送到病變部位，導(dǎo)致發(fā)熱、蛋白質(zhì)變性和凝固性壞死。射頻消融能夠快速緩解疼痛，可以與骨水泥增強(qiáng)聯(lián)合治療潛在的病理性骨折[31,32]。

射頻消融主要適用于以下椎體轉(zhuǎn)移瘤：①溶骨性腫瘤；②椎體病變無(wú)或少有骨外轉(zhuǎn)移；③椎體后部的腫瘤，特別是通過(guò)鉸鏈電極導(dǎo)航可以進(jìn)入后中央椎體部位。射頻消融的局限性包括：①CT隱匿性消融區(qū)；②由于皮膚熱損傷和起搏器故障的風(fēng)險(xiǎn)，而在金屬植入物和起搏器置入患者中禁止使用單極射頻消融；③腦脊液和椎靜脈叢流動(dòng)引起的撞擊-下沉效應(yīng)；④消融術(shù)后常引起疼痛[33,34]。需要注意的是，射頻消融僅限于應(yīng)用于距脊髓和神經(jīng)根安全距離的脊柱轉(zhuǎn)移瘤。

Senol等[35]對(duì)接受射頻消融聯(lián)合椎體成形術(shù)的41例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行回顧性研究，使用VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)估術(shù)前和術(shù)后的疼痛強(qiáng)度和生活質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期無(wú)脂肪栓塞、內(nèi)臟或神經(jīng)損傷、急性低血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)一例死亡。與術(shù)前相比，術(shù)后6 個(gè)月平均VAS 評(píng)分和ODI 均顯著降低。Pusceddu 等[36]對(duì)35例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者行射頻消融聯(lián)合椎體骨水泥增強(qiáng)手術(shù)，共治療41 個(gè)椎體后部轉(zhuǎn)移灶。通過(guò)VAS 評(píng)分評(píng)估術(shù)前和術(shù)后疼痛程度，平均VAS 評(píng)分從術(shù)前的5.7 分（95%CI：4.9～6.5）下降到術(shù)后的0.9分（95%CI：0.4～1.3）（P＜0.001），射頻消融后1周至1年的VAS評(píng)分隨時(shí)間降低，表明疼痛緩解是即時(shí)且持久的。

3.3.2 冷凍消融

在冷凍消融中，腫瘤細(xì)胞的死亡是通過(guò)快速冷凍和逐漸解凍的循環(huán)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。利用焦耳-湯姆遜節(jié)流制冷原理，液態(tài)氬通常用于快速降低冷凍探針尖端的溫度，冷凍效果與周圍組織交換，從而導(dǎo)致冷凍范圍逐漸擴(kuò)大。術(shù)中需達(dá)到-40℃或更低的溫度以保證腫瘤細(xì)胞死亡[37]。冷凍消融適用于以下脊柱轉(zhuǎn)移瘤：①具有較多軟組織成分的椎體腫瘤；②累及椎體后部的腫瘤；③椎旁軟組織病變；④成骨性腫瘤。

冷凍消融具有以下優(yōu)勢(shì)：①CT 掃描可以顯示低衰減冰球；②同時(shí)使用多個(gè)冷凍探針來(lái)實(shí)現(xiàn)重疊消融區(qū)域；③冷凍消融可以與MRI兼容；④術(shù)中和術(shù)后疼痛發(fā)生率更低。冷凍消融的缺點(diǎn)包括：①缺乏對(duì)成骨性腫瘤內(nèi)冰球的明顯可視化；②消融較大腫瘤的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；③同時(shí)使用多個(gè)冷凍探針的成本較高；④延遲骨水泥增強(qiáng)以盡量減少對(duì)水泥聚合的干擾[33]。Autrusseau等[38]回顧性分析冷凍消融治療的41例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，93.8%的患者疼痛緩解60%的患者局部腫瘤控制，總體并發(fā)癥發(fā)生率為8%。Cazzato等[39]對(duì)兩個(gè)醫(yī)療中心中接受冷凍消融的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行回顧性分析，同樣證實(shí)冷凍消融可以快速、持續(xù)地緩解疼痛。術(shù)后隨訪2年局部腫瘤控制率為82.1%。

3.3.3 微波消融

微波消融利用微波天線作用于病灶組織，促使組織內(nèi)的極性分子摩擦生熱，導(dǎo)致組織壞死。由于其起效時(shí)間快，熱沉降效應(yīng)和碳化反應(yīng)不敏感，且受阻抗的影響小，因此其較射頻消融有著更為廣泛的適用范圍。微波消融的優(yōu)勢(shì)包括：①微波消融不易受周圍碳化組織阻抗增加的影響；②不需要接地墊以最大限度地降低皮膚熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)；③金屬植入物和心臟起搏器患者同樣適用；④微波消融允許同時(shí)布置多個(gè)探針以縮短治療時(shí)間并增加消融區(qū)直徑。與冷凍消融類似，完整的皮質(zhì)骨不會(huì)作為微波能量傳播的屏障，高功率輸出的快速沉積易引起潛在的神經(jīng)熱損傷。此外，與射頻消融和冷凍消融相比，微波消融區(qū)在很大程度上是CT 隱匿的，消融區(qū)邊緣不明顯，增加了椎體病變的治療難度。Khan等[40]報(bào)道采用微波消融成功治療了69例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，并實(shí)現(xiàn)了具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的疼痛緩解和局部腫瘤控制，僅2例患者出現(xiàn)了輕微的并發(fā)癥。

3.3.4 激光間質(zhì)熱消融

激光間質(zhì)熱消融最初用于顱內(nèi)腫瘤消融，也可以作為分離手術(shù)的替代方案治療高級(jí)別硬膜外脊髓壓迫。激光間質(zhì)熱消融與立體定向放射治療聯(lián)合既減小了硬膜外腫瘤體積，也可以緩解患者疼痛、改善生活質(zhì)量[41]。消融治療均在MRI引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)下完成，在圖像導(dǎo)航下將激光探頭插入受累的硬膜外腔，通過(guò)熱損傷達(dá)到腫瘤消融的目的。特定的MRI序列可以顯示受累組織內(nèi)的熱量強(qiáng)度和擴(kuò)散范圍，對(duì)熱損傷進(jìn) 行實(shí) 時(shí)監(jiān) 測(cè)[42]。de Almeida Bastos 等[43]對(duì)80 例胸椎硬膜外脊髓壓迫的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，激光間質(zhì)熱消融組術(shù)中失血量為117 ml，少于開(kāi)放手術(shù)組的1331 ml（P＜0.001）；住院時(shí)間為9 d，短于開(kāi)放手術(shù)組的3.4 d（P＜0.001）；總的并發(fā)癥發(fā)生率為5%，低于開(kāi)放手術(shù)組的35%（P=0.003）；術(shù)后接受傳統(tǒng)外放射治療或立體定向放射治療的間隔平均時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始全身治療的平均時(shí)間分別為7.8 d 和24.7 d，均短于開(kāi)放手術(shù)組的35.9 d 和59 d（P＜0.001，P=0.015）。盡管這種方法有很大的潛力，但由于技術(shù)要求很高，目前還沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用。此外，激光間質(zhì)熱消融并不能實(shí)現(xiàn)即刻減壓，而是在術(shù)后數(shù)周內(nèi)實(shí)現(xiàn)，因此不適用于急性神經(jīng)功能損害的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者。

4 總結(jié)和展望

鑒于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者通常術(shù)后需要進(jìn)行放射治療和全身治療，因此要盡可能縮短手術(shù)與術(shù)后輔助治療的間隔時(shí)間。微創(chuàng)手術(shù)組織損傷小、術(shù)中失血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可以在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)開(kāi)展后續(xù)治療，尤其適用于全身情況較差而無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者。大部分情況下，學(xué)習(xí)和掌握微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)并不會(huì)讓患者承擔(dān)額外的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，許多微創(chuàng)手術(shù)的步驟就是開(kāi)放手術(shù)的縮小版，術(shù)者可以將其與自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相整合。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷完善和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用將越來(lái)越廣泛。

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