田進(jìn)翔，楊東強(qiáng)，崔紅林，馬煒，劉一軍，付鵬飛，郭標(biāo)

脛骨髁間嵴骨折也常稱為前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，既往認(rèn)為多發(fā)生于青少年和兒童，有研究表明40%的脛骨髁間嵴骨折發(fā)生于成人，主要由對(duì)抗運(yùn)動(dòng)、交通事故等高能量損傷造成[1-4]。脛骨髁間嵴骨折的處理由其解剖特點(diǎn)決定，對(duì)于Meyers-McKeever Ⅰ型，保守治療常能達(dá)到較好的臨床愈后，Meyers-McKeever Ⅱ型目前更傾向于手術(shù)治療，Meyers-McKeever Ⅲ型、Ⅳ型由于骨折塊移位、粉碎，保守治療常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、屈伸活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)退行性改變等，因此多采取手術(shù)治療[5]。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴骨折已完全取代以往的開(kāi)放性手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著內(nèi)植物的發(fā)展，空心螺釘、關(guān)節(jié)內(nèi)鈕扣接骨板、可吸收螺釘、縫合錨釘、Tight-rope固定系統(tǒng)等不斷應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療脛骨髁間嵴骨折[6,7]，但哪種方法更有優(yōu)勢(shì)目前尚未達(dá)成共識(shí)。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院骨科2015年2月至2021 年7 月采用關(guān)節(jié)鏡下三點(diǎn)雙“8”字聯(lián)合外排錨釘固定和關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定兩種方法治療Meyers-McKeever Ⅱ型、Ⅲ型脛骨髁間嵴骨折。本研究擬比較兩種固定方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮的脛骨脛骨髁間嵴骨折（外傷后3周內(nèi)）；②影像學(xué)檢查明確診斷；③受傷前膝關(guān)節(jié)無(wú)手術(shù)外傷史且功能正常；④隨訪時(shí)間≥6個(gè)月；⑤年齡為18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)外傷史者；②膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷者；③膝關(guān)節(jié)炎患者；④患肢神經(jīng)血管損傷者；⑤患有精神疾病者。

回顧性收集2015 年2 月至2021 年7 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院收治的202 例脛骨髁間嵴骨折患者，依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共43例患者納入本研究。包括Meyers-McKeever Ⅱ型22 例、Meyers-McKeever Ⅲ型21例。其中24例患者采用關(guān)節(jié)鏡下三點(diǎn)雙“8”字縫合聯(lián)合外排錨釘固定（縫線固定組），19 例患者采用關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定（空心螺釘固定組）。

本研究已通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并豁免患者知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后所有患者均完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查、膝關(guān)節(jié)CT三維重建、膝關(guān)節(jié)MRI檢查?；颊呷∑脚P位，麻醉后常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，最后覆蓋一層防水中單，足部防水腳套包裹，用記號(hào)筆將髕骨、髕腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨內(nèi)外髁后方輪廓線畫(huà)出。

1.2.2 手術(shù)方法

①屈膝90°，采用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，反復(fù)沖洗清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血，常規(guī)探查關(guān)節(jié)腔，清理部分滑膜及髕下脂肪墊，充分顯露術(shù)野；②用探鉤探查前交叉韌帶連續(xù)性及撕脫骨折塊的邊界及大小，從前方挑起骨塊后，用刨刀清理骨床瘀血塊，試行復(fù)位骨塊，并探查韌帶張力，若前交叉韌帶松弛，則相應(yīng)加深骨床；③對(duì)合并有半月板損傷的患者，一期行半月板縫合術(shù)；④骨折復(fù)位固定。

1.2.2.1 縫線固定組：自內(nèi)側(cè)入路用縫合鉤于前交叉韌帶后方引入1 根0 號(hào)聚丙烯不可吸收縫線用作引線，用抓線鉗將引線抓出后，將5 號(hào)聚酯不可吸收縫線通過(guò)引線帶入關(guān)節(jié)內(nèi)，血管鉗夾住5號(hào)聚酯不可吸收縫線對(duì)折的尾端；再次用縫合鉤于前交叉韌帶基底實(shí)質(zhì)部穿過(guò)，引入1 根0 號(hào)聚丙烯不可吸收縫線，再次帶入1根5號(hào)聚酯不可吸收縫線，由外側(cè)入路抓出兩尾端后血管鉗固定，在縫線的幫助下伸膝位試行復(fù)位骨折塊，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)取長(zhǎng)約2 cm 縱行切口，分離至骨面，前交叉韌帶重建脛骨導(dǎo)向器輔助下，于復(fù)位骨折塊4:30、6:00 和7:30 三個(gè)方向的骨床上定位骨隧道內(nèi)口，利用1.5 mm克氏針?lè)謩e建立3個(gè)骨隧道，穿入麻醉用硬膜外穿刺針，2根5號(hào)聚酯不可吸收縫線分別“8”字交叉后引出骨隧道，拉緊縫線（圖1）。關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視骨折塊復(fù)位情況，探鉤調(diào)整布線，復(fù)位滿意后屈膝30°位于骨道外口兩兩打結(jié)固定，尾端穿入同一顆外排錨釘中，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)固定，止血、沖洗縫合傷口。

圖1 三點(diǎn)雙“8”字縫合固定示意圖

1.2.2.2 空心螺釘固定組：在前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路的基礎(chǔ)上，膝關(guān)節(jié)屈曲80°位，血管鉗維持骨折塊復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用直徑1.2 mm 導(dǎo)針經(jīng)皮于髕骨內(nèi)側(cè)鉆入，導(dǎo)針與方向與脛骨平臺(tái)成45°角，C型臂X線機(jī)透視骨折塊復(fù)位滿意后，沿導(dǎo)針?lè)较驍Q入合適長(zhǎng)度的加墊片空心螺釘，屈伸活動(dòng)下檢查空心螺釘尾端與髁間窩無(wú)撞擊后沖洗縫合切口。

1.2.3 術(shù)后急性期鎮(zhèn)痛

術(shù)后常規(guī)口服塞來(lái)昔布200 mg，每日2 次，應(yīng)用1周?？祻?fù)訓(xùn)練期間根據(jù)患者疼痛表現(xiàn)調(diào)整用藥。

1.2.4 術(shù)后功能康復(fù)鍛煉

術(shù)后患膝冰敷24 h，用鉸鏈膝支具保持膝關(guān)節(jié)伸直位4周，4周內(nèi)在支具保護(hù)下部分負(fù)重下地活動(dòng)；術(shù)后4～8周臥床被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)范圍限定在0°～90°，完全負(fù)重下地活動(dòng)時(shí)支具調(diào)至0°位固定；術(shù)后8～12周主被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)范圍限定在0°～120°，同時(shí)進(jìn)行加強(qiáng)下肢肌肉力量鍛煉；術(shù)后3個(gè)月明確骨折愈合后去除支具固定，術(shù)后6個(gè)月允許達(dá)到術(shù)前活動(dòng)水平[8]。

1.3 隨訪計(jì)劃及觀察指標(biāo)

術(shù)后3、6、12個(gè)月，及之后每半年隨訪1次。術(shù)后3個(gè)月患者門(mén)診隨訪拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片以判斷骨折愈合情況；術(shù)后6 個(gè)月患者門(mén)診隨訪記錄Lysholm評(píng)分以評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)以評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后12個(gè)月及以后隨訪觀察患者的運(yùn)動(dòng)水平是否恢復(fù)到受傷前。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、患肢側(cè)別、骨折分型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 手術(shù)時(shí)間及一般隨訪情況比較

空心螺釘固定組平均手術(shù)時(shí)間為（88±18）min，小于縫線固定組的（111±31）min，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.86，P＜0.05）。

43例患者均獲得隨訪?？p線固定組患者隨訪時(shí)間6～24 個(gè)月，平均隨訪（11.4±3.6）個(gè)月；空心螺釘固定組隨訪時(shí)間12～23個(gè)月，平均隨訪（15.2±2.2）個(gè)月。

43 例患者術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)一例患者發(fā)生感染、下肢靜脈血栓形成。兩組各有1例患者術(shù)后4周發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連，經(jīng)手法松解后均達(dá)正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平。

2.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，所有患者X線檢查均顯示骨折塊骨性愈合。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），且兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較（，分）

2.4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較

術(shù)后6個(gè)月，兩組患者前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較（例）

典型病例見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 患者，女，55歲，左脛骨髁間嵴撕脫骨折，Meyers-McKeever Ⅲ型，行關(guān)節(jié)鏡下三點(diǎn)雙“8”字縫合聯(lián)合外排錨釘固定

圖2 患者，女，22歲，右脛骨髁間嵴撕脫骨折，Meyers-McKeever Ⅲ型，行關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定

3 討論

脛骨髁間嵴骨折按Meyers-McKeever分型，Ⅰ型常規(guī)石膏伸直位固定多能愈合，對(duì)于復(fù)位失敗的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，保守治療常會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及陳舊骨塊造成的膝關(guān)節(jié)阻擋，從而影響膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)等，應(yīng)采取手術(shù)治療[9]。與開(kāi)放性手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨髁間嵴骨折能夠更加精準(zhǔn)地復(fù)位骨折塊，同時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查，一期處理合并的游離體、半月板損傷，軟骨損傷，以及診斷交叉韌帶實(shí)質(zhì)部損傷等，目前關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療已成為髁間嵴骨折復(fù)位固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。

盡管關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間嵴骨折固定隨著內(nèi)固定材料的豐富而呈現(xiàn)多樣性，如鋼絲、縫線、空心螺釘、可吸收錨釘、鈕扣接骨板等[11-17]，但總的還是分為縫線固定（彈性固定）和螺釘固定（堅(jiān)強(qiáng)固定）兩大類。Osti等[18]認(rèn)為，螺釘固定（堅(jiān)強(qiáng)固定）具有手術(shù)操作較為簡(jiǎn)便、固定可靠等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也存在鋼絲斷裂、螺釘尾端與髁間撞擊、螺釘尾端沒(méi)入脛骨近端的風(fēng)險(xiǎn)，且常需二期去除內(nèi)固定裝置。Li 等[7]對(duì)于縫線固定（彈性固定）的臨床及生物學(xué)研究表明，縫線固定有更好的生物力學(xué)特性，與螺釘固定相比，縫線固定具有更高的失效載荷?？p線固定治療脛骨髁間嵴骨折同樣也適用于粉碎性的Meyers-McKeever Ⅳ型骨折，通常不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置，關(guān)節(jié)內(nèi)帶線錨釘固定和微型接骨板懸吊固定手術(shù)操作較為復(fù)雜，且髁間撞擊的風(fēng)險(xiǎn)增大[19,20]。

本研究結(jié)果顯示，三點(diǎn)雙“8”字縫合聯(lián)合外排錨釘固定平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于空心螺釘固定，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這主要與術(shù)中建立脛骨骨隧道及鏡下縫線管理有關(guān)。兩組患者術(shù)前基本資料包括骨折分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及穩(wěn)定性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種手術(shù)方法均能達(dá)到較好的骨折復(fù)位固定的臨床效果。

本研究中，縫線固定組采用三點(diǎn)雙“8”字縫合聯(lián)合外排錨釘固定，即分別在骨塊的后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)和前方鉆取骨道，2 根聚酯不可吸收縫線縫合骨折塊，交叉通過(guò)3個(gè)骨隧道后兩兩打結(jié)，在交叉韌帶基底部和脛骨骨隧道之間形成2個(gè)“8”字縫線橋。結(jié)合外排錨釘固定源于肩袖修復(fù)的縫線橋技術(shù)，外排錨釘可進(jìn)一步收緊縫線。這種方法是對(duì)傳統(tǒng)縫線固定的改良，有效避免了傳統(tǒng)簡(jiǎn)單縫線固定對(duì)骨折塊的切割及早期活動(dòng)時(shí)骨折塊的移位。需要注意的是：①縫線固定手術(shù)操作先清理后復(fù)位，如ACL張力小，可用髓核鉗適當(dāng)加深骨床，可減少術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀；②對(duì)大骨塊可從后方繞過(guò)捆綁ACL基底部，后在前方“8”字打結(jié)，但對(duì)小骨塊采取縫線貫穿；③牽引線要結(jié)實(shí)，術(shù)中牽拉引線時(shí)使用工作套筒，防止滑膜嵌頓在操作通道中；④縫線要交叉，打結(jié)的同時(shí)收緊縫線，固定后檢查是否存在髁間撞擊。關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定脛骨髁間嵴撕脫骨折屬于拉力螺釘應(yīng)用的延伸，通過(guò)空心螺釘螺紋的把持力形成對(duì)骨塊的加壓作用，這種軸向加壓可達(dá)到2000～3000 N[20,21]，軸向加壓作用使得骨折端之間產(chǎn)生摩擦力，摩擦力的存在起到很好的抗旋作用，在創(chuàng)傷骨科理念上空心拉力螺釘屬于堅(jiān)強(qiáng)固定，骨折可以達(dá)到一期愈合，關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘置入手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但同樣需要注意：①置入螺釘位置應(yīng)在骨塊的前1/3，可以有效避免骨塊前緣分離；②軸向擰入，避免骨折塊粉碎。

本研究的局限性：本研究為回顧性研究，納入病例數(shù)量有限，未將18歲以下、60歲以上患者納入本研究。后續(xù)進(jìn)一步的研究將擴(kuò)大研究對(duì)象的范圍，納入更多的臨床病例，以獲得更精確的研究結(jié)論。

4 結(jié)論

三點(diǎn)雙“8”字縫合聯(lián)合外排錨釘固定與空心螺釘固定治療成人脛骨髁間嵴骨折均可以達(dá)到良好的臨床固定療效。三點(diǎn)雙“8”字縫合聯(lián)合外排錨釘固定的優(yōu)勢(shì)在于不需要二次手術(shù)去除內(nèi)固定裝置。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突