周蓓燁，王芳，劉銀

（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院 檢驗科，上海 200435）

肺癌是我國常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和致死率高，其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）占肺癌的80%以上，對人們的生命健康造成嚴重威脅[1]。NSCLC 初期臨床癥狀特異性低，部分患者確診時已至中晚期，化療是其主要治療手段。多數(shù)患者在接受一線化療后疾病仍無法控制，接受二線或后線治療的有效率低，生存獲益較小，且患者由于自身基礎疾病或不能耐受化療的不良反應，無法繼續(xù)接受二三線化療方案[2]。因此，尋找其他治療晚期NSCLC 的方案迫在眉睫。

隨著分子靶向治療和免疫治療藥物研究的深入，其毒性低、靶向性強的優(yōu)勢逐步顯現(xiàn)。安羅替尼屬于多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors,TKIs），可有效抑制腫瘤血管生成，對多種惡性腫瘤療效確切，但其單藥治療晚期NSCLC 療效仍不理想[3]。信迪利單抗屬于新型程序性死亡受體-1（programmed death receptor-1,PD-1）抑制劑，有研究發(fā)現(xiàn)，其在復發(fā)難治性霍奇金淋巴瘤[4]、晚期不可切除肝細胞癌[5]等惡性腫瘤的治療中均使患者臨床獲益。另有報道顯示[6]，信迪利單抗聯(lián)合一線化療方案治療晚期NSCLC 療效顯著。目前，關于安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療晚期NSCLC的研究報道較少。本研究選取既往接受過2 種或以上系統(tǒng)化療方案后復發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC 患者為研究對象，擬觀察安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗的療效及患者生存情況，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究按回顧性、非隨機、平行對照、單中心臨床研究方法設計。選取2018 年12 月—2020 年12 月同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院收治的82 例晚期NSCLC 患者的臨床資料。納入標準：①符合NSCLC診斷標準[7-8]，經(jīng)病理學或細胞學檢查確診為NSCLC；②年齡>18 歲；③卡氏評分>70 分；④TNM分期Ⅲb、Ⅳ期；⑤≥1 個可測量病灶；⑥預計生存期>3 個月；⑦既往接受過≥2 種系統(tǒng)化療方案后復發(fā)或轉(zhuǎn)移者，擬接受后線治療方案；⑧臨床資料完整。排除標準：①合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤；②合并其他部位重要臟器功能障礙；③溝通交流障礙或有精神病史；④嚴重過敏體質(zhì)者；⑤存在遠端轉(zhuǎn)移；⑥近期應用免疫抑制劑治療；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧未完成治療周期者；⑨依從性差、失訪者。兩組患者的性別構成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、TNM 分級和卡氏評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批號2019-0032）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 主要藥物、試劑與儀器

鹽酸安羅替尼膠囊（南京正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20180004，規(guī)格：12 mg），信迪利單抗注射液（蘇州信達生物制藥有限公司，國藥準字S20180016，規(guī)格：10 mL∶100 mg），CD3、CD4、CD8、CD16、CD56 抗體及陰性對照均購自美國BD 公司。FACSCalibur 型流式細胞儀（美國BD 公司），Cobas e411 全自動電化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒（瑞士羅氏公司）。

1.3 治療方法

根據(jù)治療方案，82 例晚期NSCLC 患者分為對照組40 例和實驗組42 例。對照組口服鹽酸安羅替尼膠囊，12 mg/次，1 次/d，連續(xù)14 d，21 d 一個周期；實驗組在對照組的基礎上靜脈滴注信迪利單抗注射液，200 mg/次，30～60 min 滴注完畢，每21 天給藥1 次。兩組均治療至病情進展或不可耐受副作用為止。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 參照實體瘤療效評價標準1.1[9]評估治療4 個周期后的臨床療效，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進展（PD）?？陀^緩解率=（CR+PR）/總例數(shù)，疾病控制率=（CR+PR+SD）/總例數(shù)。

1.4.2 血清腫瘤標志物 分別采集患者治療前、治療4 個周期后的清晨空腹靜脈血各5 mL，3 000 r/min離心8 min，離心半徑12 cm，取上清液。采用全自動電化學發(fā)光免疫分析儀檢測糖類抗原125（carbohydrate antigen 125,CA125）和細胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1（cytokeratin 19 fragment antigen 21-1,CYFRA21-1）水平，嚴格按照試劑盒和儀器操作說明書進行。

1.4.3 血清免疫功能指標 應用EDTA 抗凝真空管采集患者治療前、治療4 個周期后的清晨空腹靜脈血各2 mL。各管加入抗凝全血100 μL，分別加入相應抗體及同型對照試劑20 μL，混勻后避光室溫孵育15～20 min，各管加入1 mL 紅細胞溶解液，繼續(xù)孵育8～10 min，1 200 r/min 離心5 min，離心半徑10 cm，棄去上清液。用500 μL 磷酸鹽緩沖液洗滌1 次后再次重懸，1 h 內(nèi)用流式細胞儀檢測，采用Cell Ques 軟件進行分析，檢測抗凝全血中CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+T 淋巴細胞及 NK 細 胞（CD16+CD56+）占比，計算CD4+/CD8+。

1.4.4 不良反應 比較治療期間兩組患者的藥物不良反應，參照常見不良事件評價標準（CTCAE）4.0版[10]評估，包括Ⅰ～Ⅳ級。

1.4.5 生存情況 采用電話或復診方式隨訪，每月隨訪1 次，隨訪1 年，以隨訪時間截止或全因死亡為終點事件。總生存期定義為接受治療至死亡或隨訪時間截止的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，比較采用Log rank χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

兩組患者的客觀緩解率和疾病控制率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.072 和4.767，P=0.004 和0.029），實驗組客觀緩解率和疾病控制率均高于對照組。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組患者治療前后血清腫瘤標志物差值的比較

兩組患者治療前后血清CA125 和CYFRA21-1的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組均高于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清腫瘤標志物差值的比較（）

表3 兩組患者治療前后血清腫瘤標志物差值的比較（）

2.3 兩組患者治療前后血清免疫功能指標差值的比較

兩組患者治療前后CD3+占比、CD4+占比、CD4+/CD8+和NK 細胞差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組高于對照組。見表4 和圖1。

圖1 外周血CD3+、CD4+、CD8+、NK細胞流式細胞圖

表4 兩組患者治療前后血清免疫功能指標差值的比較（）

表4 兩組患者治療前后血清免疫功能指標差值的比較（）

2.4 兩組患者治療期間不良反應比較

治療期間兩組發(fā)生的藥物不良反應主要有血小板減少癥、出血、高血壓、肝腎功能異常、手足綜合征、甲狀腺功能減退、胃腸道反應。對照組與實驗組各項藥物不良反應發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療期間不良反應比較 例（%）

2.5 兩組患者生存情況比較

截至隨訪結束，實驗組生存27 例，對照組生存19 例。實驗組和對照組累積生存率分別為64.29%（27/42）和47.50%（19/40），兩組的累積生存率比較，經(jīng)Log rank χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.021，P=0.045），實驗組 高于對照組。見圖2。

圖2 兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線圖

3 討論

晚期NSCLC 無法治愈，一線治療易復發(fā)或轉(zhuǎn)移，二線治療效果不理想且毒副作用強，尋找有效治療方案延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量有重要臨床意義。分子靶向治療和免疫治療在晚期實體腫瘤治療中的地位逐步提升。腫瘤內(nèi)新生血管是為癌細胞提供養(yǎng)分和氧氣的重要部位，同時也是癌細胞向遠處轉(zhuǎn)移的重要通道，因此靶向抑制腫瘤內(nèi)促血管生成因子對抑制腫瘤生長至關重要[11]。TKIs 可抑制腫瘤細胞的多個促血管生成因子活性，包括血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及下游信號通路因子、成纖維細胞生長因子（FGFR）等，有效抑制新生血管生成。TKIs 對多種惡性腫瘤的抑制效果顯著，但臨床療效仍需進一步提高。有研究報道，惡性腫瘤細胞表面可高表達PD-1 蛋白，與相應配體結合后可使癌細胞逃脫免疫細胞的監(jiān)控，造成免疫逃逸，因此通過抑制PD-1 活性可增強抗腫瘤效果[12]。有報道顯示[13]，應用PD-1 抑制劑聯(lián)合化療可有效延長患者的生存時間，且安全性高。新型重組全人源免疫球蛋白G4 型PD-1 抑制劑信迪利單抗已被證實在多種惡性腫瘤治療中效果顯著，PD-1 靶點占位率高，探討其與TKIs 聯(lián)合用于晚期NSCLC 的治療中能否使患者生存獲益有重要臨床意義[14]。

本研究顯示，治療后，實驗組的客觀緩解率和疾病控制率均高于對照組；截至隨訪結束，實驗組和對照組生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義；提示安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療晚期NSCLC 臨床療效確切，可使患者生存獲益。一項關于晚期NSCLC 應用信迪利單抗治療的真實世界研究顯示[15]，65 例晚期NSCLC 患者接受信迪利單抗單藥治療的客觀緩解率為32.3%，與本研究的30.95%結果相近，臨床控制率為47.7%，較本研究低，可能與本研究納入患者均能接受安羅替尼聯(lián)合治療有關。本研究顯示，實驗組治療前后血清CA125、CYFRA21-1、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 的差值高于對照組，提示安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗可降低晚期NSCLC 患者的血清腫瘤標志物水平、提高免疫功能。信迪利單抗通過與PD-1 占位結合，阻斷其配體PD-L1/2 的結合，從而解除免疫逃逸狀態(tài)，轉(zhuǎn)換為免疫許可狀態(tài)，同時可活化CD4+T 細胞增強其靶向癌細胞殺傷作用，增強T 細胞在腫瘤中的浸潤程度，調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境[16]。安羅替尼通過靶向抑制多種促血管生成因子而使腫瘤內(nèi)異常血管正?；?，信迪利單抗調(diào)控腫瘤免疫微環(huán)境，因此推測二者可協(xié)同增強抗腫瘤作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療期間兩組不良反應多為Ⅰ、Ⅱ級，實驗組和對照組Ⅲ、Ⅳ級不良反應均有2 例，兩組的各項藥物不良反應發(fā)生率均無差異，提示安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療晚期NSCLC 安全可靠。免疫抑制治療可激活機體抗腫瘤免疫反應，改善患者免疫功能，但可能使患者出現(xiàn)免疫相關不良反應，如血小板減少癥、內(nèi)分泌疾病、肝腎功能異常等[17]。報道顯示[18]，由于免疫抑制劑起效較快，快速縮小腫瘤體積，導致肺部空洞，可能引起咯血、栓塞等情況。本研究中出現(xiàn)出血不良反應約10%，未發(fā)生咯血現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)胃腸道不良反應發(fā)生率較高，總發(fā)生率超過15%的不良反應還包括血小板減少癥、甲狀腺功能減退，實驗組稍高但與對照組無差異，均在可控范圍，考慮由于聯(lián)合用藥且晚期患者免疫力較低，導致不良反應稍增加，但經(jīng)過對癥干預或調(diào)整藥物后，不良反應均可控，患者可以耐受，提示聯(lián)合用藥安全性好。截至隨訪結束，兩組的生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義，實驗組高于對照組，提示聯(lián)合用藥可使患者生存獲益。

綜上所述，安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療晚期NSCLC 臨床療效確切，可降低患者的血清腫瘤標志物水平、有效改善患者免疫功能，不良反應可耐受，使患者生存獲益。但仍需進一步增加樣本量，延長隨訪時間繼續(xù)探索安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗在晚期NSCLC 患者中的治療效果。