項(xiàng)姣

患者，女，28歲，因“停經(jīng)18周，間斷腹痛、腹瀉2周”于2021年6月29日就診于我科?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹痛、腹瀉，為臍周和右下腹呈間歇性鈍痛，飯后時(shí)有加重，排便后稍有緩解，每日腹瀉2～3次，性狀呈糊狀，無陰道流血、流液等不適，為求進(jìn)一步治療遂來我院。既往無特殊病史及家族病史。月經(jīng)史：初潮13歲，經(jīng)期6～7天，周期30天，月經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則。末次月經(jīng)2021年2月15日，預(yù)產(chǎn)期2021年11月22日。孕產(chǎn)史：孕1次，產(chǎn)0次。入院體格檢查：T 36.8 ℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 110/72 mmHg，心肺聽診無明顯異常，腹軟，下腹壓痛(+)，無反跳痛，宮底位于臍下兩指，外陰未見流血、流液，聽診胎心126次/分。輔助檢查：血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)12.78×109/L(4.0～10.0×109/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，中性粒細(xì)胞比率90.2%(40.0%～75.0%)，淋巴細(xì)胞比率、血紅蛋白、PLT計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果均未見異常。C反應(yīng)蛋白82 mg/L(0～8 mg/L)。輸血前全套檢查結(jié)果均為陰性。甲狀腺功能[三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)]檢測(cè)結(jié)果均未見異常。地中海貧血檢查均未檢測(cè)出變異。凝血功能、D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清淀粉樣蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血淀粉酶、降鈣素原檢測(cè)結(jié)果均未見明顯異常。胎兒及心臟彩色超聲檢查均未見明顯異常。因需排查內(nèi)科疾病導(dǎo)致的腹痛、腹瀉，遂請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診，綜合孕婦情況會(huì)診建議待產(chǎn)后進(jìn)行進(jìn)一步確診。初步診斷：1.妊娠18周。2.炎癥性腸病可能。因妊娠早期不宜使用藥物治療，囑患者規(guī)律飲食，勿過饑過飽、食生冷、刺激、油膩及高熱量食物，定期產(chǎn)檢，不適隨診，遂患者出院。患者妊娠中晚期定期產(chǎn)檢未見明顯異常，于2021年11月26日因“停經(jīng)40周+，下腹痛6小時(shí)”入住我院，產(chǎn)科胎兒彩色超聲檢查示單活胎、頭位、胎盤Ⅲ°。相關(guān)血生化指標(biāo)提示妊娠合并輕度貧血，余無明顯異常。胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果：Ⅰ類胎監(jiān)。患者有陰道試產(chǎn)條件，于2021年11月27日經(jīng)陰道順娩一活嬰，新生兒及產(chǎn)婦情況均良好，3日后出院。于2022年2月28日因“間斷腹痛、腹瀉3周”再次就診于我院，腹痛、腹瀉癥狀與之前一致。完善相關(guān)檢查，WBC計(jì)數(shù)14.78×109/L，中性粒細(xì)胞比率95.30%；血清淀粉樣蛋白182.9 mg/L(0～10.0 mg/L)，C反應(yīng)蛋白90 mg/L。紅細(xì)胞沉降率、血紅蛋白、PLT計(jì)數(shù)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血淀粉酶、降鈣素原、結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)檢查結(jié)果均未見明顯異常。請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診，行胸、腹部CT檢查結(jié)果未見明顯異常；糞便鈣衛(wèi)蛋白(FC)定量檢測(cè)171 μg/g(0～50 μg/g)；結(jié)腸鏡檢查結(jié)果示結(jié)腸黏膜皺壁粗亂、縱行性潰瘍，呈裂溝、鵝卵石征(圖1)；結(jié)腸組織病理檢測(cè)結(jié)果示非干酪樣肉芽腫、黏膜下層有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。最終診斷：克羅恩病(CD，A2L2B1)。遂轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科予柳氮磺吡啶腸溶片(每次1 g、每日3次)口服治療，好轉(zhuǎn)后出院，囑其不適隨診。2022年9月10日，電話隨訪時(shí)患者述腹痛、腹瀉癥狀消失，大便每日1次，囑患者繼續(xù)以柳氮磺吡啶腸溶片(每次1 g、每日2次)口服維持治療，適時(shí)行結(jié)腸鏡檢查以評(píng)估病情。

圖1 2022年5月30日患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果 圖2 2022年5月30日患者結(jié)腸組織病理檢查結(jié)果[蘇木素-伊紅(HE)染色，×200]

討 論

CD是一種慢性、非特異性的腸道炎癥病變，病情遷延，常反復(fù)發(fā)作[1]，可引起全消化道進(jìn)行性損傷和病變，其病變部位的細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)和纖維化可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)腸道狹窄和梗阻，也有部分患者僅表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，而不出現(xiàn)腸梗阻及便血、肛周病理變化[2]。CD在全年齡段均有發(fā)生,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,且有較高的致殘率[3]。近年來，全球的CD發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，部分CD患者在初次診斷時(shí)已合并腸腔狹窄、腸瘺或腹腔膿腫等病變[3-4]。部分患者因各種原因?qū)е陆?jīng)口進(jìn)食減少,營(yíng)養(yǎng)需求增加,經(jīng)消化道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失增多及藥物作用等而合并營(yíng)養(yǎng)不良,其嚴(yán)重程度通常與疾病活動(dòng)度、病程、病變累及范圍等因素有關(guān)[5]。臨床上大多CD的腸鏡表現(xiàn)不典型,與其他疾病的腸鏡表現(xiàn)互相重疊,鑒別診斷極為困難，尤其與腸結(jié)核(ITB)的鑒別尤為困難但又特別重要,兩者治療的方式也完全不同。CD與ITB有相同的好發(fā)部位和臨床表現(xiàn),有各自的典型腸鏡表現(xiàn),但有時(shí)內(nèi)鏡也不能較好地區(qū)分不典型病變，此時(shí)只能依靠病理學(xué)診斷和腸外表現(xiàn)等進(jìn)行綜合分析。另一個(gè)易誤診為CD的是腸淋巴瘤,誤診最主要原因是1次組織病理活檢常常不能發(fā)現(xiàn)淋巴瘤,這與活檢取材及病理閱片經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。因此,需進(jìn)行數(shù)次不同部位組織病理活檢及仔細(xì)閱片，必要時(shí)行免疫組織化學(xué)、基因重排或原位雜交以進(jìn)一步甄別，是避免淋巴瘤誤診、漏診的關(guān)鍵[6]。此外,發(fā)現(xiàn)病變不符合典型CD表現(xiàn)時(shí)，還應(yīng)考慮與腸白塞病進(jìn)行鑒別診斷。近年來，臨床上藥物性腸炎的發(fā)病率也逐漸呈上升趨勢(shì)，可能為非甾體類消炎藥所致藥物性腸病及其他少見原因腸病,通過反復(fù)組織病理檢測(cè),根據(jù)各自的臨床特點(diǎn)可予以鑒別[7-8]。

近年來,炎癥性腸病(IBD)的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，女性IBD患者的妊娠和分娩常需要臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確指導(dǎo)和處理。另一方面,IBD在妊娠期和分娩期常出現(xiàn)活動(dòng)或暴發(fā)性加劇,病情的復(fù)雜化使臨床處理頗為棘手[9]。如何正確認(rèn)識(shí)和規(guī)范化處理此類特殊的IBD患者關(guān)系著妊娠女性和胎兒的安全。CD屬于IBD中的一種特殊類型，以青中年為主,女性略多于男性，病變可侵犯胃腸道任一部位,呈節(jié)段性分布,常同時(shí)侵犯多個(gè)部位,以結(jié)腸及小腸為主[10]。臨床診斷需結(jié)合發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析。妊娠合并CD的病例報(bào)道目前較為少見。

本例患者為年輕首次孕育女性，出現(xiàn)常見的胃腸道反應(yīng)前期未引起重視，反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉2周后才來院進(jìn)行檢查。經(jīng)消化內(nèi)科會(huì)診，綜合實(shí)際情況考慮患者的病情程度，而且為妊娠中期有生育要求，不宜使用藥物治療，遂囑其規(guī)律飲食，勿過饑過飽、食生冷、刺激、油膩及高熱量食物，不適隨診?；颊哂诜置浜?個(gè)月再次出現(xiàn)間斷腹痛、腹瀉就診于我院，結(jié)合結(jié)腸鏡檢查、病理學(xué)檢測(cè)及相關(guān)結(jié)果，最終確診為CD(A2L2B1)。部分年輕CD女性患者在病情早期未發(fā)生明顯的癥狀，且部分妊娠女性因腸激惹綜合征出現(xiàn)腹痛、腹瀉及惡心嘔吐癥狀，常被誤以為是妊娠較常見表現(xiàn)而未引起重視，導(dǎo)致部分胃腸道疾病未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行有效診治。本例患者妊娠期間與妊娠后腹痛、腹瀉性質(zhì)一致，進(jìn)而可排除妊娠后發(fā)生CD。對(duì)此類患者診治需注意除密切監(jiān)測(cè)患者產(chǎn)科相關(guān)指標(biāo)外，當(dāng)妊娠期出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹瀉、便血或腸梗阻等情況時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史,適時(shí)行腸鏡和組織病理活檢，并全面分析患者臨床資料,當(dāng)出現(xiàn)不明原因的腹痛、腹瀉、消瘦、貧血及肛周病變時(shí),應(yīng)考慮CD可能。

在治療上,CD以藥物治療為主，因其屬于原因不明的慢性復(fù)發(fā)性消化系統(tǒng)炎癥疾病,其病因和發(fā)病機(jī)制可能與腸道異常免疫應(yīng)答、腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)異常、腸黏膜屏障缺損、持續(xù)腸道感染等相關(guān)。對(duì)CD的藥物治療決策原則上應(yīng)建立在疾病的進(jìn)展程度、病變累及范圍、合并癥等,目的是控制臨床癥狀,誘導(dǎo)緩解,促使內(nèi)鏡下黏膜愈合,恢復(fù)腸道生理功能,延緩手術(shù)治療，但妊娠合并CD病患者需結(jié)合其實(shí)際情況和妊娠周期進(jìn)行合理治療。當(dāng)病情延進(jìn)到一定程度，患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，藥物治療效果不佳時(shí),需行外科治療。但部分CD患者在預(yù)防復(fù)發(fā)和致殘的病程中甚至需要接受多次手術(shù)治療，也有部分患者治療無效。妊娠合并CD患者更需評(píng)估其具體情況，考慮是否行進(jìn)一步手術(shù)治療。