白子杰 劉潔云 秦雷

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)及其臨床表現(xiàn)如心肌梗死(MI)和缺血性卒中等，是全球發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。大量臨床和遺傳學(xué)研究結(jié)果顯示低密度脂蛋白(LDL)水平升高可導(dǎo)致ASCVD[1]。許多研究結(jié)果表明，在總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平正常的患者中仍能觀察到嚴(yán)重的冠心病(CHD)。小而密的LDL顆粒亞型分類水平較高的患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較正常人偏高。在相同LDL-C水平的患者中,LDL顆粒的個(gè)體間差異在心血管疾病(CAD)的發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[2-4]。了解LDL顆粒各亞型對(duì)CHD的影響，對(duì)該病的診斷、預(yù)防及后續(xù)治療具有一定的指導(dǎo)意義。本文旨在探究LDL各亞型在CHD患者中的分布情況，以期更加精確地評(píng)估LDL各亞型對(duì)CHD的預(yù)測(cè)價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2019年5月～2020年9月于我科住院的CHD患者162例作為CHD組，所有患者在住院期間均行經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查，并符合《內(nèi)科學(xué)(第9版)》中CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取既往無(wú)心血管疾病病史的同期于我院健康體檢并行冠狀動(dòng)脈造影排除CHD者207例作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠；(2)肺源性心臟病；(3)自身免疫性疾?。?4)嚴(yán)重肝腎功能異常；(5)急慢性感染；(6)血液病；(7)惡性腫瘤；(8)近3個(gè)月有服用他汀類藥物治療等影響血漿脂質(zhì)代謝情況。所有受試者均對(duì)本研究知情同意。

2.方法：收集所有受試者的一般臨床資料(性別、年齡、高血壓病及糖尿病情況)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[血清TC、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C]。應(yīng)用LIPOPRINT脂蛋白分類檢測(cè)系統(tǒng)經(jīng)高分辨率聚丙烯酰胺凝膠電泳法，檢測(cè)所有受試者血清中LDL顆粒大小及LDL亞型(LDL1～LDL7)水平，根據(jù)LDL各亞型平均顆粒的大小將其分為A、B兩型。LDL1、LDL2顆粒直徑較大，稱為大而輕的LDL，LDL3、LDL4、LDL5、LDL6、LDL7顆粒直徑較小，稱為小而密的LDL，總LDL平均顆粒大小≥265 nm為A型，總LDL平均顆粒大小<265 nm為B型。

結(jié) 果

1.兩組受試者一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較：CHD組TC、LDL-C水平及高血壓病、糖尿病患者比例均高于對(duì)照組，HDL-C水平低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組受試者其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.兩組受試者LDL各亞型水平、LDL平均顆粒大小及LDL A型、LDL B型占比比較：CHD組LDL1水平、LDL平均顆粒大小及LDL A型占比均低于對(duì)照組，LDL3、LDL4、LDL5水平、LDL B型占比均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3.LDL平均顆粒大小及LDL各亞型與CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)分析：Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LDL1(r=0.407)及LDL平均顆粒大小(r=-0.584)與CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均呈負(fù)相關(guān)，LDL3(r=0.549)、LDL4(r=0.488)、LDL5(r=0.256)及LDL B型(r=0.559)與CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均呈正相關(guān)(P<0.001)。而LDL2(r=0.090)、LDL7(r=-0.064)與CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

4.CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析：Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LDL B型、TC、TG、LDL-C、高血壓病、糖尿病均與CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),HDL-C與CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析

討 論

心血管疾病仍是我國(guó)城鄉(xiāng)居民的主要死亡原因，CHD的發(fā)病率和病死率還在不斷上升。血脂異常是CHD進(jìn)展過(guò)程中一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，尤其是LDL-C，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成和進(jìn)展中發(fā)揮較大作用[5]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)LDL-C正常人群仍有患CHD風(fēng)險(xiǎn)[6]，心血管疾病患者通過(guò)藥物降脂治療降低LDL-C后，動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展和心血管事件發(fā)生率并未降低[7]。這些結(jié)果與我們既往的認(rèn)知并不一致?？赡茉谥|(zhì)代謝過(guò)程中，還存在著尚未被了解的部分。Austin等[8]發(fā)現(xiàn)當(dāng)CHD患者LDL亞型模式特點(diǎn)是小而密的LDL顆粒占優(yōu)勢(shì)時(shí)，其心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)是LDL亞型模式特點(diǎn)為大而輕的顆粒占優(yōu)勢(shì)患者的3倍，并與心血管疾病的發(fā)生顯著相關(guān)。許多研究也顯示，小而密的LDL顆粒對(duì)CHD有更好的預(yù)測(cè)效果，小而密的LDL顆粒含量較高的人群發(fā)生心血管事件的概率更高，其是CHD的重要危險(xiǎn)因素[9-11]。不同類型小而密的LDL顆粒具有不同的致動(dòng)脈粥樣硬化性，與大而輕的LDL類型相比，小而密的LDL類型更易致動(dòng)脈粥樣硬化。小而密的LDL特點(diǎn)是穿透動(dòng)脈壁的能力較強(qiáng)，使其成為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的膽固醇的有效來(lái)源。重要的是，循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的小而密的LDL可導(dǎo)致血漿中小而密的LDL顆粒的多種致動(dòng)脈粥樣硬化性改變，進(jìn)一步增加其致動(dòng)脈粥樣硬化性風(fēng)險(xiǎn)。因此小而密的LDL占比是預(yù)測(cè)心血管疾病的重要指標(biāo)[12]。

本研究在排除性別、年齡等因素的差異后，發(fā)現(xiàn)CHD組LDL3、LDL4、LDL5及LDL-C水平均高于對(duì)照組，而LDL7水平在CHD組與對(duì)照組中均較低，且兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LDL6水平過(guò)低，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。CHD組LDL1水平、LDL平均顆粒大小均低于對(duì)照組，LDL3、LDL4、LDL5水平、LDL B型占比均高于對(duì)照組，且上述指標(biāo)均與CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，且這5項(xiàng)指標(biāo)高的人群CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，而LDL1和LDL平均顆粒較大的人群CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，這與Chaudhary等[13]的研究結(jié)果相似。小而密的LDL顆粒較小，更易于穿過(guò)動(dòng)脈壁且更易被氧化，進(jìn)而與血管壁上的蛋白多糖結(jié)合，經(jīng)氧化修飾后轉(zhuǎn)化為有較強(qiáng)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷作用的氧化型LDL，產(chǎn)生氧化特異性表位，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答和炎癥發(fā)生。此外，小而密的LDL更不易被肝臟代謝，其血漿半衰期長(zhǎng)、滯留時(shí)間長(zhǎng)，從而加重對(duì)血管壁的破壞[14]。小而密的LDL也被發(fā)現(xiàn)與纖溶酶原激活物抑制物蛋白-1(PAI-1)水平增加有關(guān)，而PAI-1是一種纖溶抑制劑，可增加CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。單獨(dú)的LDL亞型導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制還未有相關(guān)研究，仍需對(duì)這一領(lǐng)域進(jìn)行探討。

由于本研究樣本量少，未能進(jìn)一步詳細(xì)分組了解不同嚴(yán)重程度的CHD患者中小而密的LDL情況；未能了解到患者經(jīng)藥物治療，小而密的LDL改變后對(duì)CHD的影響。綜上所述，CHD組LDL1水平、LDL平均顆粒大小均低于對(duì)照組，LDL3、LDL4、LDL5水平、LDL B型占比均高于對(duì)照組，上述指標(biāo)均與CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，LDL B型、TG、TC、LDL-C、高血壓病、糖尿病均與CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，HDL-C與CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，對(duì)CHD的預(yù)防及診斷具有重要意義。因此臨床上除關(guān)注LDL外，還要對(duì)LDL-C各亞型進(jìn)行關(guān)注。