夏啟水，程毅，李強(qiáng)，鄧暉，周雄，支樂(lè)

南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330006

手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的主要方法，而其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)在該病治療中有良好效果，能夠有效復(fù)位骨折端，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［1］。但PFNA 內(nèi)固定術(shù)引起的創(chuàng)傷性應(yīng)激，可降低機(jī)體纖溶活性，導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，而手術(shù)創(chuàng)傷越大，則引發(fā)的凝血功能障礙越嚴(yán)重，且股骨粗隆間骨折術(shù)后患者需長(zhǎng)期制動(dòng)，致使血液凝滯，進(jìn)一步增加凝血功能障礙，易增加DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，改善股骨粗隆間骨折患者術(shù)后凝血功能尤為必要［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為大多傷科辨證為氣滯血瘀，而氣血可濡養(yǎng)筋骨、維持臟腑功能，而人體受損，則致血脈經(jīng)絡(luò)受損，必傷氣血，氣虛則血運(yùn)無(wú)力，血液凝滯于局部，阻塞經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)治療傷科應(yīng)調(diào)節(jié)氣血，以氣為主，以血為先［3］。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是補(bǔ)氣、活血祛瘀、通經(jīng)絡(luò)經(jīng)典方，常用于氣滯血瘀證類(lèi)疾病治療中，并取得良好療效［4］?；诖?，本研究將補(bǔ)陽(yáng)還五湯應(yīng)用于股骨粗隆間骨折手術(shù)患者術(shù)后治療中，以進(jìn)一步分析其對(duì)患者術(shù)后凝血功能及隱性失血的影響。

1 資料與方法

1.1 納入對(duì)象

選擇2020 年1 月至2021 年12 月期間醫(yī)院收治股骨粗隆間骨折患者84 例。（1）納入條件：①入院經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折，且符合手術(shù)適應(yīng)證；②均為閉合性骨折；③均為新鮮骨折（骨折時(shí)間＜3 周）；④患者簽署知情同意書(shū)。（2）排除條件：①伴有手術(shù)禁忌證無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療者；②伴有凝血功能障礙者；③病理性骨折及合并其他部分骨折者；④合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；⑤易過(guò)敏體質(zhì)，多種藥物過(guò)敏者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各42 例。觀察組男24 例，女18 例；年齡46～78 歲，平均（58.68±5.43）歲；骨折Evans-Jensen 分型［5］：Ⅱ型6 例，Ⅲ型號(hào)7例，Ⅳ型9 例，Ⅴ型20 例。對(duì)照組男22 例，女20 例；年齡48～79 歲，平均（59.24±5.52）歲；骨折Evans-Jensen 分型：Ⅱ型7 例，Ⅲ型號(hào)8 例，Ⅳ型8 例，Ⅴ型19 例。兩組一般資料比較（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。對(duì)照組術(shù)后第2 天皮下注射低分子量肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL∶5 000 AXa 單位）0.3 mL，1 次/日，連續(xù)注射7 d。觀察組對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后第2 天給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療，方劑組成：黃芪60 g，黨參、獨(dú)活、雞血藤、威靈仙各20 g，赤芍、地龍、川芎、秦艽、當(dāng)歸尾各15 g，生地、牛膝、元胡、紅花、桃仁各10 g，水蛭6 g。由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮，1 劑/d，去渣取汁200 mL，分早晚兩次溫服，連續(xù)服用至術(shù)后2 周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）凝血功能指標(biāo)：抽取兩組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1 周清晨空腹靜脈血5 mL，置入離心管內(nèi)進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時(shí)間：10 min，半徑：10 cm）取血清，保存于低溫冰箱中待檢，采用全自動(dòng)生化分析檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）。（2）隱性失血量：取待檢血清采用西施美康I-2000 檢測(cè)紅細(xì)胞壓積（HCT）。隱性失血量=［術(shù)前血容量×（術(shù)前HCT-術(shù)后HCT）+異體血輸入量］-顯性失血量。其中術(shù)中血容量=k1×身高3（m3）+k2×體質(zhì)量（kg）+K3。男性：k1=0.366，k2=0.032，K3=0.604；女性：k1=0.356 0，k2=0.0331，K3=0.1833。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 凝血功能

術(shù)后當(dāng)天兩組PT、APTT、TT、FIB、D-D 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周兩組PT、APTT、TT 均長(zhǎng)于術(shù)后當(dāng)天，F(xiàn)IB、D-D 低于術(shù)后當(dāng)天，且觀察組PT、APTT、TT 長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周凝血功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周凝血功能指標(biāo)比較（）

注：與本組術(shù)后當(dāng)天比較，aP＜0.05。

2.2 HCT 及隱性失血量

術(shù)后當(dāng)天兩組HCT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周HCT 低于術(shù)后當(dāng)天，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組隱性失血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者HCT及隱性失血量（）

表2 兩組患者HCT及隱性失血量（）

注：與本組術(shù)后當(dāng)天比較，aP＜0.05。

3 討論

股骨粗隆間骨折患者受外力損傷及手術(shù)創(chuàng)傷均可造成髖部血管受損，致使機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，增加血液黏稠度，血液流速降低，并且術(shù)后患者需長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)受限，更易出現(xiàn)凝血功異常情況，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。而隱性失血是外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，是多因素綜合作用的結(jié)果，而中醫(yī)認(rèn)為隱性失血屬血癥范疇，而氣雖血脫，氣為血之帥，出血?jiǎng)t致氣虛，氣虛則血運(yùn)無(wú)力，致離經(jīng)之血瘀滯于內(nèi)［7］。中醫(yī)學(xué)主張骨折初期以氣血受損、氣滯血瘀為主，即氣虛、血瘀，則治療應(yīng)以補(bǔ)氣、活血祛瘀為主。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯是出于《醫(yī)林改錯(cuò)》的經(jīng)典方，原方由黃芪、赤芍、地龍、紅花、桃仁等組成，而本研究在原方基礎(chǔ)上增加牛膝、黨參、生地、獨(dú)活等多味中藥。方中黃芪可補(bǔ)氣固表；雞血藤、當(dāng)歸尾可補(bǔ)血活血祛瘀、通絡(luò)止痛；生地、赤芍可祛瘀通經(jīng)止痛、養(yǎng)陰生津；桃仁、紅花可活血通絡(luò)、散瘀止痛；元胡、川芎可行氣活血，祛風(fēng)止痛；牛膝可強(qiáng)筋骨，逐瘀痛經(jīng)，引血下行；水蛭可散瘀通經(jīng)；獨(dú)活、秦艽可祛風(fēng)除濕，通弊止痛；黨參可健脾益氣，養(yǎng)血活血［8-9］。諸藥合用共奏益氣活血、化瘀通經(jīng)利水之效。凝血功能是反映機(jī)體凝血傾向的重要指標(biāo)，常見(jiàn)的凝血五項(xiàng)為PT、APTT、TT、FIB、D-D，常用于手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，其中APTT 可反映機(jī)體內(nèi)源性凝血功能狀況，TT 可反映機(jī)體內(nèi)FIB 轉(zhuǎn)化為纖維蛋的時(shí)間及血液是否出現(xiàn)纖溶，D-D 可反映纖維蛋白溶解功能，與血栓形成后的溶栓性成正比，PT 可反映血液中諸多凝血因子的活性，是評(píng)估外源性凝血功能的有效指標(biāo)［10-11］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 周，觀察組PT、APTT、TT 長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D 低于對(duì)照組，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療利于調(diào)節(jié)股骨粗隆間骨折手術(shù)患者術(shù)后凝血功能。分析其原因?yàn)?，補(bǔ)陽(yáng)還五湯中含有的多種生物堿成分能夠滅活凝血因子，降低凝血因子活性，發(fā)揮抗凝作用，改善機(jī)體血液微循環(huán)，抑制血栓形成［12］。此外本研究結(jié)果顯示，觀察組隱性失血量低于對(duì)照組，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減可降低股骨粗隆間骨折手術(shù)患者術(shù)后隱性失血量。考慮可能因?yàn)檠a(bǔ)陽(yáng)還五湯利于行氣活血散瘀，可助離經(jīng)瘀滯血液散結(jié)，減少離經(jīng)之血聚集，繼而降低術(shù)后隱性失血量［13］。但本研究仍存在不足，如納入研究樣本量較少且未對(duì)兩組患者術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生情況進(jìn)行進(jìn)一步觀察及分析，缺乏對(duì)患者整體凝血情況的綜合分析，導(dǎo)致研究研究可能存在偏倚性，日后還需進(jìn)一步增加研究樣本量，增加對(duì)術(shù)后下肢靜脈血栓的分析，以多角度綜合分析進(jìn)一步佐證本研究結(jié)論。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減可改善股骨粗隆間骨折手術(shù)患者術(shù)后凝血功能，降低隱性失血量。