胡西西，高靈通，王小麗

義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院，河南 三門峽 472300

急性腦梗死是指腦動脈狹窄或堵塞，引起腦組織缺血缺氧樣改變，從而導(dǎo)致腦神經(jīng)和腦組織損傷［1］。溶栓療法是當(dāng)前臨床治療急性腦梗死的主要手段，靜脈予以阿替普酶可快速消除血栓，促進腦血流灌注恢復(fù)，進而改善腦組織缺血現(xiàn)象［2］。但阿替普酶靜脈溶栓后發(fā)生再灌注損傷會導(dǎo)致機體發(fā)生“瀑布式”炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)生成大量自由基，并造成炎性因子被大量釋放，故采取措施清除氧自由基及減輕炎性反應(yīng)有助于改善腦梗死患者預(yù)后［3］?？寡趸磻?yīng)是臨床治療急性腦梗死的一種新型治療手段，能有效減輕機體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕腦組織受損程度［4］。依達拉奉右莰醇是國內(nèi)新上市的I 類創(chuàng)新藥，其將依達拉奉與右莰醇相結(jié)合，從理論上而言，該藥能更好地清除機體內(nèi)自由氧化基，從而減輕腦組織損傷［5］。本研究將依達拉奉右莰醇聯(lián)合靜脈溶栓用于急性腦梗死，并探討其臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2021 年12 月義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院收治的96 例急性腦梗死患者，隨機將其分為對照組與研究組，每組各48 例。對照組中男26 例，女22 例，年齡（56.27±3.30）歲,年齡范圍43～68 歲；發(fā)病至溶栓時間（2.63±0.43）h，溶栓時間范圍1～4 h；梗死部位包括丘腦10 例、基底節(jié)區(qū)25 例、腦葉5 例、腦干2 例、小腦6 例；研究組中男29 例，女19 例，年齡（56.38±3.13）歲，年齡范圍42～68 歲；發(fā)病至溶栓時間（2.51±0.55）h，發(fā)病至溶栓時間范圍1～3.7 h；梗死部位包括丘腦12例、基底節(jié)區(qū)22 例、腦葉6 例、腦干3 例、小腦5 例。兩組一般資料間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷均與中國急性缺血性腦卒中診治指南［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；首次起病，起病時間＜4.5 h；有語言、運動、認知以及凝視障礙；無溶栓、核磁共振及藥物治療禁忌證；患者均知情且簽署知情同意書。研究經(jīng)義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱內(nèi)出血病史；近12 周內(nèi)有顱腦外傷、心肌梗死及腦梗死病史；近3 周內(nèi)有泌尿系及胃腸道出血；近2 周內(nèi)有外科手術(shù)病史；合并凝血障礙、血液疾病、顱內(nèi)動脈瘤。

1.3 方法

兩組患者均接受抗血小板、降纖、控制血壓和血糖等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組予以阿替普酶靜脈溶栓治療，注射用阿替普酶（勃林格殷格翰，注冊證號S20160055，規(guī)格：20 mg/支）劑量為0.6～0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg，先將阿替普酶總劑量的10%予以靜脈推注（1 min 內(nèi)），再將總劑量的90%溶解于生理鹽水進行靜脈持續(xù)泵入，泵入時間為60 min 左右。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合依達拉奉右莰醇注射用濃溶液（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20200007，規(guī)格：5 mL∶依達拉奉10 mg 與右莰醇2.5 mg）治療，將依達拉奉右莰醇15 mL 加入生理鹽水100 mL 中靜脈滴注，2 次/d。兩組患者均持續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療前后神經(jīng)功能，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（The national institutes of health stroke scale，NIHSS）進行評估，內(nèi)容為面癱、凝視、意識及上下肢運動等，總分為42 分，評分越低提示神經(jīng)功能越佳。（2）比較兩組治療前后日常生活能力，采用Barthel 指數(shù)量表進行評估，內(nèi)容為穿衣、行走、床椅轉(zhuǎn)移、用廁、上下樓梯、控制大小便、洗澡、進食、梳妝洗漱，總分為100 分，評分越高即日常生活能力越佳。（3）比較兩組治療前后炎性因子［基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9），C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）］水平，抽取患者治療前后空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血，離心后吸取上清液備檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定MMP-9 和CRP 水平。（4）比較兩組治療前后氧化應(yīng)激水平［丙二醛（malonic dialdehyde，MDA），超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）］，抽取患者治療前后空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血，離心后吸取上清液備檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定MDA 和SOD 水平。（5）根據(jù)療效指數(shù)評估兩組臨床療效：治愈指療效指數(shù)在90%及以上；顯效指療效指數(shù)＞70%且＜90%；好轉(zhuǎn)指療效指數(shù)＞15%且≤70%；無效指療效指數(shù)≤15%；總有效率為治愈率、顯率和好轉(zhuǎn)率之和。（6）統(tǒng)計治療過程中藥物不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，以例（%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；以表示計量資料，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組患者治療總有效率［97.92%（47/48）］較對照組［85.42%（41/48）］高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組治療前后NIHSS 及Bartel 指數(shù)評分比較

兩組患者治療前神經(jīng)功能及日常生活能力比較無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組NIHSS 評分明顯少于治療前（P＜0.05），研究組患者NIHSS 評分明顯低于對照組（P＜0.05），治療后兩組Bartel指數(shù)評分明顯高于治療前（P＜0.05），研究組患者Bartel 指數(shù)評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS及Bartel指數(shù)評分比較（） 分

表2 兩組治療前后NIHSS及Bartel指數(shù)評分比較（） 分

2.3 兩組治療前后炎性因子及氧化應(yīng)激水平比較

兩組治療后MMP-9、CRP、MDA 水平均顯著低于治療前（P＜0.05），研究組MMP-9、CRP、MDA 水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。兩組治療后SOD 水平明顯高于治療前（P＜0.05），研究組SOD 水平顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子及氧化應(yīng)激水平比較（）

表3 兩組治療前后炎性因子及氧化應(yīng)激水平比較（）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組不良反應(yīng)包括頭痛1 例、皮膚黏膜出血1 例、血小板減少1 例，研究組頭暈2 例、惡心1 例、牙齦出血1 例、肝功能輕度異常1 例，研究組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.55，P=0.460）。

3 討論

急性腦梗死是因顱內(nèi)動脈血栓形成或其他因素導(dǎo)致腦組織血液循環(huán)異常，并出現(xiàn)神經(jīng)細胞缺血缺氧性障礙，而一旦無法及時改善，將引起神經(jīng)細胞變性壞死［7］。靜脈溶栓窗內(nèi)予以阿替普酶靜脈溶栓是目前治療急性腦梗死的有效方案。研究［8］報道，早期靜脈溶栓可使腦梗死患者閉塞血管再通，促進腦組織血流供應(yīng)恢復(fù)，減輕神經(jīng)功能缺損。然而部分接受溶栓治療的患者腦組織受損后，出現(xiàn)腦實質(zhì)出血，并導(dǎo)致死亡率增加。有文獻［9］報道靜脈溶栓后再出血可能與缺血再灌注所致的氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，氧化自由基是機體炎癥反應(yīng)的啟動因子，能一定程度調(diào)節(jié)炎性因子活性，加速白三烯、前列腺素和花生四烯酸釋放，進而導(dǎo)致炎性反應(yīng)加重，因此針對急性腦梗死患者需聯(lián)合抗氧化應(yīng)激藥物進行治療。

依達拉奉右莰醇是一種新型抗氧自由基的復(fù)方制劑，兩者組成比例為4∶1；其中依達拉奉能透過血腦屏障，快速達到腦組織，抑制顱內(nèi)血管內(nèi)皮細胞氧化受損，增加腦組織灌注，減少神經(jīng)元損傷及凋亡；而右莰醇治療優(yōu)勢在于抑制炎癥因子與氧自由基間的作用，以保護腦細胞［10］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療總有效率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者治療后神經(jīng)功能及日常生活能力較對照組顯著改善（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示依達拉奉右莰醇聯(lián)合阿替普酶治療急性腦梗死可有效改善患者日常生活能力及神經(jīng)功能。

炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激是急性腦梗死疾病的主要病理生理機制，氧自由基作用靶點為腦血管內(nèi)皮細胞，并引起機體產(chǎn)生大量炎性因子，使其釋放相應(yīng)的趨化因子，導(dǎo)致腦內(nèi)毛細血管堵塞，引起血管痙攣，并造成腦血管缺血，進而使腦細胞損傷進一步加深［11-12］。所以如何有效減少炎性因子及氧自由基產(chǎn)生，有助于減輕血管缺血缺氧，進而避免腦血管灌注損傷。近幾年來有研究［13］報道，MMP-9 參與急性腦梗死患者炎性反應(yīng)，CRP 與MMP-9 作為常見的炎性標(biāo)志物，其在腦損傷中起著重要作用。SOD 屬于抗氧化酶，能有效降低氧自由基水平，可間接反映機體氧自由基清除能力［14］。MDA 是一種脂質(zhì)過氧化物的終極產(chǎn)物，其水平能直接反映機體內(nèi)氧自由基含量［15］。本研究結(jié)果提示依達拉奉右莰醇聯(lián)合阿替普酶治療急性腦梗死具有較高療效及安全性，可有效改善患者日常生活能力及神經(jīng)功能。究其原因為依達拉奉右莰醇作為強清除氧自由基藥物，通過與氧自由基結(jié)合，抑制腦細胞脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕氧自由基對腦細胞刺激，進而改善急性腦梗死患者神經(jīng)損傷［16］。

綜上所述，與單用靜脈溶栓相比，依達拉奉右莰醇聯(lián)合靜脈溶栓更有助于改善急性腦梗死患者氧化應(yīng)激及炎性因子水平，提高日常生活能力，減輕神經(jīng)功能損傷。