張 嬌，徐凌忠

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210046；2.江蘇重大健康風(fēng)險(xiǎn)管理與中醫(yī)藥防控政策研究中心，江蘇 南京 210046；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012)

離散選擇實(shí)驗(yàn)(Discrete Choice Experiments，DCEs)是近年來被廣泛用于研究不同的產(chǎn)品屬性對(duì)被調(diào)查者選擇的影響程度的一種定量研究方法。其具有揭示行為規(guī)律的重要作用，可以用來定量分析影響選擇行為因素的方向及其重要程度，并可以比較不同類型人群的組間差異。由于方法本身的靈活性和廣泛的適用性，DCEs被引入到衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，并逐漸受到越來越多研究者以及衛(wèi)生管理與政策制定者的關(guān)注。目前DCEs在國(guó)外衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的應(yīng)用已經(jīng)相對(duì)成熟，而在國(guó)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的應(yīng)用尚處于起步階段。本文主要對(duì)DCEs及其在我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域如衛(wèi)生服務(wù)需求、利用與供給等研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀與不足進(jìn)行綜述，并在此基礎(chǔ)上提出研究展望，為下一步DCEs在我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的系統(tǒng)應(yīng)用與研究提供參考依據(jù)。

1 理論基礎(chǔ)

DCEs的主要理論基礎(chǔ)是隨機(jī)效用理論，將效用分為固定效用和隨機(jī)效用，前者指選項(xiàng)本身和消費(fèi)者的特征，后者指其他無法觀察到的但有影響的隨機(jī)變量[1]。效用理論也叫做消費(fèi)者行為理論，它認(rèn)為消費(fèi)者在選擇消費(fèi)各種商品或服務(wù)時(shí)追求滿足程度的最大化，即達(dá)到效用最大化。而應(yīng)用到衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，對(duì)于需方(患者)來說，在面對(duì)不同衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)需要時(shí)，在健康結(jié)果與非健康結(jié)果指標(biāo)之間權(quán)衡，最終選擇給他們帶來效用最大的衛(wèi)生服務(wù)；同樣，供方會(huì)權(quán)衡自身經(jīng)濟(jì)利益、對(duì)患者的療效以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素，來選擇滿足程度最大化的衛(wèi)生服務(wù)供給方式。

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 屬性及水平的設(shè)定

屬性及其相應(yīng)水平的設(shè)定是開展離散選擇實(shí)驗(yàn)研究的第一步，也是最為關(guān)鍵的一步。研究者往往通過文獻(xiàn)回顧、焦點(diǎn)小組討論、專家咨詢以及深入訪談等定性方法[2]，在充分考慮相關(guān)政策實(shí)施背景的基礎(chǔ)上，最終確定對(duì)研究對(duì)象而言最重要且有意義的屬性及水平。另外，DCEs不能納入太多的屬性和水平，否則可能使受訪者難以權(quán)衡與選擇，從而影響實(shí)驗(yàn)效果[3]。通常，屬性個(gè)數(shù)范圍應(yīng)盡量控制在4～9個(gè)，一般不宜超過6個(gè)，而屬性水平則提倡設(shè)置2～4個(gè)。

2.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與質(zhì)量控制

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的方法可以分為完全析因設(shè)計(jì)和部分析因設(shè)計(jì)。完全析因設(shè)計(jì)會(huì)產(chǎn)生大量選擇集，包含各個(gè)屬性所有水平的組合，但在實(shí)際應(yīng)用研究中，通常不可能向受訪者提供所有假設(shè)的情景選擇，而是只選擇全部可能組合中的部分組合進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集，即部分析因設(shè)計(jì)。目前國(guó)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的部分析因設(shè)計(jì)方法是正交設(shè)計(jì)，也有少數(shù)研究采用更為有效的最優(yōu)試驗(yàn)(D-efficiency)設(shè)計(jì)。實(shí)現(xiàn)部分析因設(shè)計(jì)的軟件較多，國(guó)內(nèi)研究常用Stata、SAS、Ngene等。

DCEs問卷調(diào)查的質(zhì)量控制最主要的是添加熱身問題以及內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，這些檢驗(yàn)使研究人員可以確保受訪者參與該練習(xí)并認(rèn)真對(duì)待實(shí)驗(yàn)問題，但通過熱身問題、一致性檢驗(yàn)等收集的數(shù)據(jù)不被納入最終的計(jì)量經(jīng)濟(jì)分析中。在確定了實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、熱身問題以及內(nèi)部一致性檢驗(yàn)后，應(yīng)考慮問卷的呈現(xiàn)方式。有研究認(rèn)為圖片形式對(duì)于文化水平相對(duì)較低的受訪者更容易理解屬性的含義[4]，但目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究仍都是普通問卷形式。

3 估計(jì)模型

DCEs順利開展的關(guān)鍵之一是選擇合適的估計(jì)模型。早期常用的估計(jì)模型主要有標(biāo)準(zhǔn)Logit模型、GEV模型、Probit模型、嵌套Logit模型；后來研究者們又開發(fā)了可處理偏好異質(zhì)性與規(guī)模異質(zhì)性的異質(zhì)性模型，包括混合Logit模型、潛類別Logit模型以及廣義多項(xiàng)式Logit模型等。

3.1 混合Logit模型

目前衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)研究中Logit模型的應(yīng)用較多，特別是混合Logit模型?；旌螸ogit模型是具有高度適應(yīng)性的一種模型，通過設(shè)定模型系數(shù)服從于一定的分布，從而反映平均偏好大小和偏好差異的幅度[5]。有研究顯示，混合Logit模型克服了IIA假設(shè)，在一定情況下逼近任意的隨機(jī)效用模型，可允許不同決策者之間的參數(shù)值有不同的取值，估計(jì)結(jié)果更加符合現(xiàn)實(shí)[6]。國(guó)內(nèi)已有較多研究集中在混合Logit模型及其與其他模型的對(duì)比分析與討論。例如，賈偉娜[7]認(rèn)為與嵌套Logit模型和多項(xiàng)Logit模型相比，運(yùn)用混合Logit模型分析農(nóng)民合作醫(yī)療保險(xiǎn)模式選擇行為更為合適。孫翠敏[8]認(rèn)為相較于Probit模型，混合Logit模型充分考慮到被調(diào)查對(duì)象的個(gè)體差異性，更適合于分析患者就醫(yī)選擇行為問題。可以看出，與其他離散選擇模型相比，混合Logit方法完全擺脫了IIA假設(shè)的限制，允許選項(xiàng)之間存在相關(guān)性，同時(shí)可以體現(xiàn)群體間的偏好異質(zhì)性，在評(píng)估我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)偏好選擇問題具有較好的適用性。

3.2 潛類別Logit模型

潛類別Logit模型也是針對(duì)隨機(jī)偏好差異問題而提出的，其處理方式是將選擇者劃分為幾種類別，分別適用不同的系數(shù)[9]。每個(gè)選擇者的所屬類別是由模型自動(dòng)計(jì)算其屬于每一類的概率，優(yōu)點(diǎn)在于既可以判斷類別之間是否有顯著差異，又避免了人為樣本細(xì)分中分界點(diǎn)的確定較武斷的弊端。有研究表明，潛類別Logit模型在擬合性、理論基礎(chǔ)、信息豐富度等方面略優(yōu)于混合Logit模型，在處理偏好異質(zhì)性方面有高度適用性[9，10]，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)學(xué)者將潛類別Logit模型運(yùn)用于不同類型人群對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)利用的選擇偏好研究[11]。

3.3 廣義多項(xiàng)式Logit模型

有學(xué)者認(rèn)為在大多數(shù)選擇環(huán)境中，許多偏好異質(zhì)性可以更好地描述為“規(guī)模異質(zhì)性”，為此，F(xiàn)iebig[12]等人開發(fā)了廣義多項(xiàng)式logit模型，該模型將規(guī)模異質(zhì)性和偏好異質(zhì)性嵌套到一個(gè)綜合選擇建模框架中。由于其具有分別識(shí)別規(guī)模和偏好異質(zhì)性的能力，廣義多項(xiàng)式Logit模型現(xiàn)在已在國(guó)外許多學(xué)科領(lǐng)域廣泛推廣為一種選擇模型，但目前尚未發(fā)現(xiàn)該模型在我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的相關(guān)應(yīng)用研究。

4 應(yīng)用范圍

4.1 基層衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域

目前DCEs在我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用研究中，大部分研究主要是對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、利用與供給偏好分析，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出政策建議。例如，應(yīng)用DCEs測(cè)量我國(guó)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約意愿與需求偏好[13-15]，為優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵、提升簽約服務(wù)效率提供了證據(jù)支持。還有針對(duì)慢性病等重點(diǎn)人群的衛(wèi)生服務(wù)利用偏好相關(guān)研究，如蘇宇[16]采用DCEs方法從需方角度深入研究社區(qū)慢性病患者對(duì)健康服務(wù)包括服務(wù)主體、供給層次、服務(wù)類型以及支付費(fèi)用等方面的利用偏好。彭瑩瑩[17]等利用DCEs探究不同嚴(yán)重程度疾病假設(shè)下城市老年慢性病患者的醫(yī)療服務(wù)利用偏好、支付意愿及其就醫(yī)需求。但是，從供方視角如醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)供給行為的相關(guān)應(yīng)用研究尚為鮮見，目前僅張晗[18]基于DCEs探究個(gè)體特征因素及衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因素等對(duì)基層全科醫(yī)生服務(wù)行為偏好的影響，為促進(jìn)基層全科醫(yī)生的供給及改善其服務(wù)提供行為提供了依據(jù)。

4.2 公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域

近來也有部分學(xué)者將DCEs應(yīng)用在公共衛(wèi)生服務(wù)方面的研究。例如，蘇天園[19]結(jié)合離散選擇模型分析居民對(duì)健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)內(nèi)容的偏好和支付意愿的測(cè)量結(jié)果。燕驚鴻[20]等采用離散選擇實(shí)驗(yàn)分析了乙型肝炎患者對(duì)健康管理屬性的選擇偏好及支付意愿，為完善健康管理政策提供科學(xué)依據(jù)。也有研究利用基于人群隨機(jī)抽樣調(diào)查的DCEs，估計(jì)了我國(guó)城市與農(nóng)村地區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)內(nèi)容等屬性的需求偏好及支付意愿[21-23]。少數(shù)學(xué)者對(duì)DCEs在人群疫苗接種偏好的評(píng)估應(yīng)用進(jìn)行介紹[24，25]，但實(shí)際的應(yīng)用研究仍比較缺乏。

4.3 臨床治療服務(wù)領(lǐng)域

還有一部分研究主要是針對(duì)臨床醫(yī)療方案的選擇偏好研究，尤其是在腫瘤人群治療偏好中的應(yīng)用。例如，冷安麗[26]基于DCEs科學(xué)量化癌癥患者對(duì)臨終關(guān)懷的選擇偏好和支付意愿，提高以患者為中心的臨終關(guān)懷質(zhì)量。孫輝[27，28]等利用DCEs分別從醫(yī)生和患者角度探究了兩者對(duì)非小細(xì)胞肺癌不同治療結(jié)局的權(quán)衡偏好以及意愿支付。梁麗軍[29]等將DCEs應(yīng)用于醫(yī)生和患者對(duì)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌靶向治療方案的偏好差異測(cè)量，并基于醫(yī)患不同偏好利用逼近理想解法對(duì)各治療方案進(jìn)行排序評(píng)價(jià)，以促進(jìn)醫(yī)患在參與臨床方案的決策中達(dá)成一致的治療方案。還有學(xué)者從方法學(xué)角度對(duì)離散選擇實(shí)驗(yàn)在其他癌癥治療偏好的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)回顧，但尚缺乏實(shí)際的應(yīng)用研究。例如，劉世蒙[30]等對(duì)利用離散選擇實(shí)驗(yàn)研究前列腺癌患者治療偏好的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，治療副作用或治療并發(fā)癥對(duì)患者的治療偏好會(huì)產(chǎn)生較大影響，而我國(guó)尚無該領(lǐng)域的研究。

5 思考與展望

DCEs在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域有較大的應(yīng)用價(jià)值，一方面可用來揭示人群在衛(wèi)生服務(wù)需求、供給與利用方面的行為規(guī)律，并可判斷哪些因素真正影響了其選擇偏好；對(duì)于不同類型特征人群，還可以比較群組間的偏好差異；另一方面，能夠估計(jì)供需雙方對(duì)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的支付意愿與供給意愿。此外，可通過考察諸如要素改變、衛(wèi)生相關(guān)政策實(shí)施等造成的前后差異，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)方案與情景的效果展開模擬分析?？傮w來看，目前DCEs在我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展與應(yīng)用仍相對(duì)滯后，在模型應(yīng)用、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以及研究?jī)?nèi)容等方面仍有改進(jìn)空間。

5.1 模型應(yīng)用方面

在估計(jì)模型應(yīng)用方面，多數(shù)研究仍集中在混合Logit模型的適用性等方面的討論，而目前潛類別Logit模型以及廣義多項(xiàng)式Logit在我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域研究中應(yīng)用研究與討論較少，這兩個(gè)模型在處理偏好異質(zhì)性方面有強(qiáng)大的分析能力，應(yīng)當(dāng)?shù)玫竭M(jìn)一步重視，建議將來的研究應(yīng)根據(jù)研究?jī)?nèi)容合理選用估計(jì)模型，并探究多種模型的適用性與有效性。

5.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面

在實(shí)驗(yàn)問卷設(shè)計(jì)方面，已有研究顯示視覺元素可有助于減少被訪者潛在的無聊感并幫助其更好地完成調(diào)查。但目前視覺問卷在國(guó)內(nèi)運(yùn)用研究寥寥無幾，未來在DCEs問卷設(shè)計(jì)上應(yīng)考慮圖片等視覺元素的應(yīng)用，以提高實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性與可信性。

5.3 研究?jī)?nèi)容方面

在研究?jī)?nèi)容方面，目前國(guó)內(nèi)大部分研究均是從需方視角出發(fā)，運(yùn)用DCEs對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的偏好進(jìn)行分析的案例相對(duì)較多，缺少?gòu)墓┓浇嵌忍骄科鋵?duì)供給內(nèi)容、方式等的選擇偏好及其受償意愿，未來應(yīng)用DCEs可考慮將供需雙方作為研究對(duì)象同時(shí)納入研究，在問卷中設(shè)計(jì)相同的行為或特征作為屬性，以分析供需雙方選擇偏好的匹配性，深入探討供需雙方之間的選擇行為差異。