劉晨，桑繼業(yè)，趙明明，張晶，趙國軍

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000）

0 引言

胃癌（gastric cancer）是最常見的惡性腫瘤之一[1]，全球每年新增病例103萬，我國癌癥中心數(shù)據(jù)顯示胃癌在所有惡性腫瘤中發(fā)病率位居第二，病死率第三位[2]。目前手術(shù)治療是可能治愈胃癌的唯一方法，自1994年Kitano S[3]首次報道腹腔鏡下胃部分切除術(shù)后，腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點在胃癌手術(shù)中廣泛應(yīng)用，但是由于腹腔鏡手術(shù)時間較長、術(shù)中需全身麻醉等原因會減弱機體對體溫調(diào)節(jié)的作用，引起術(shù)中低體溫的發(fā)生。低體溫又稱為術(shù)中非計劃性低體溫(IPH)，是指機體在術(shù)中任何時間點的核心溫度低于36℃[4]。約有82%的胃癌患者發(fā)生過術(shù)中低體溫，低體溫可導(dǎo)致凝血功能障礙、寒戰(zhàn)、麻醉蘇醒延遲、切口感染等多種并發(fā)癥，對患者身體的恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[5]。本文通過查閱相關(guān)文獻，總結(jié)相關(guān)研究，就腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)患者低體溫危險因素及預(yù)防進行綜述。

1 腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)術(shù)中低體溫的危險因素

1.1 個體因素

1.1.1 心理

手術(shù)患者由于畏懼死亡導(dǎo)致情緒出現(xiàn)較大的波動，會出現(xiàn)緊張、焦慮、顫抖、尿頻、出汗等癥狀，導(dǎo)致骨骼肌緊張性增加從而使代謝率增高，引起患者體溫升高，加之手術(shù)室溫度偏低、患者皮膚暴露過多等導(dǎo)致低體溫的出現(xiàn)[6]。

1.1.2 年齡

年齡是圍術(shù)期低體溫發(fā)生的獨立影響因素。老年患者是指年齡達到65歲以上的患者，其發(fā)生低體溫的概率在50%～70%[7]。老年患者因皮下脂肪減少、血液循環(huán)減慢、機體發(fā)生退行性病變等原因使其耐冷能力變差，隨著患者年齡增長，術(shù)中極易受外界環(huán)境因素的影響導(dǎo)致低體溫的發(fā)生[8]。

1.1.3 BMI

BMI＜18.5kg/m2與BMI＞24.0kg/m2的患者相比，其低體溫的發(fā)生率、術(shù)中出血量、術(shù)后感染的風(fēng)險均增加。在腹腔鏡手術(shù)中，肥胖（BMI＞24kg/m2）的患者較正?；颊撸?8.5kg/m2≤BMI≤24kg/m2）更有優(yōu)勢來保存體溫，因為脂肪具有更好的絕緣性和更小的表面積與體積比，可以最大限度地減少通過皮膚散發(fā)的熱量損失[10]。

1.2 術(shù)前禁食

根據(jù)相關(guān)指南，胃部手術(shù)，術(shù)前常規(guī)禁食6-8h，而在實際操作中禁食時間通常比指南規(guī)定的更長，12h常規(guī)禁食或夜間禁食是擇期手術(shù)最常見的方案[11]。長時間的禁食不僅對患者機體代謝有影響，還可能由于等待手術(shù)和禁食的時間比預(yù)期長的多發(fā)生焦慮，增加發(fā)生低體溫的風(fēng)險。

1.3 環(huán)境因素

手術(shù)室溫度是影響術(shù)中低體溫發(fā)生的重要危險因素[12]。手術(shù)室一般溫度為21℃～25℃，相對濕度保持在40%～60%，溫度較高會使醫(yī)生及護士的疲憊感增加、注意力分散，溫度較低會增加患者圍術(shù)期低體溫的概率。為了滿足手術(shù)室內(nèi)無菌需求，室內(nèi)空氣通常需要快速對流且通風(fēng)系統(tǒng)置于手術(shù)床上方，從而帶走患者更多熱量。

1.4 術(shù)中輸血、輸液及沖洗

術(shù)中輸注室溫液體是導(dǎo)致低體溫發(fā)生的重要原因，研究表明[13]每向機體內(nèi)輸注2L室溫的液體，其核心溫度將下降1℃。陳思宇[14]報告了256例全麻患者術(shù)中低體溫發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)輸血患者與未輸血的患者相比，其低體溫發(fā)生率增加一倍。此外，以滅活腹腔內(nèi)脫落腫瘤細胞為目的地沖洗也會造成術(shù)中低體溫的發(fā)生。

1.5 CO2氣腹

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比不需開腹，但是需要建立人工氣腹來維持腹腔內(nèi)的操作空間、保持術(shù)野清晰[15]。OttDE[16]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)氣腹每輸送50LCO2，核心溫度將降低0.3℃。腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓力、流速對體溫的影響正相關(guān)，壓力越高、流速越大，CO2擴散越迅速，越容易引發(fā)低體溫[17,18]。有報道指出，腹腔鏡手術(shù)低體溫的發(fā)生與CO2氣腹存在一定關(guān)聯(lián)性，不加溫的CO2是導(dǎo)致腹腔鏡術(shù)中患者體溫較低的主要原因，常溫的CO2刺激腹膜，增加耗氧量，損害機體的熱平衡，最終會引起機體低體溫[19]。

1.6 其他因素

轉(zhuǎn)運時保暖措施不夠完善、手術(shù)時間過長等原因使患者手術(shù)部位暴露在冷空氣中的時間過久，易引起術(shù)中低體溫[20]。研究表明手術(shù)開始時體溫＜36.5℃的患者與＞36.5℃的相比，術(shù)中發(fā)生低體溫的風(fēng)險增加近20倍，并且患者入室時核心體溫的高低與麻醉后第一個小時的體溫相關(guān)，術(shù)前體溫較低的患者，其核心體溫與外界溫度梯度較大，導(dǎo)致熱量再分布增加造成低體溫的發(fā)生[21]。另外，患者體溫變化未能引起護理人員足夠重視也是導(dǎo)致低體溫的危險因素之一[22]。

2 腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)術(shù)中低體溫的預(yù)防措施

2.1 加強術(shù)前宣教

患者由于對胃癌未能正確認識、畏懼死亡等原因情緒波動較大易引起體溫喪失過多，因此加強術(shù)前宣教至關(guān)重要，手術(shù)室護士在術(shù)前充分了解患者年齡、手術(shù)方式、病情前提下可對患者進行訪視，通過講解疾病知識、解答患者疑惑以增加患者對手術(shù)的信心。同時，面對面的交流有利于降低患者與護理人員的陌生感，減少患者進入手術(shù)室的焦慮緊張情緒，最大程度降低心理因素對患者體溫帶來的不良影響[23]。

2.2 加強ERAS理念

ERAS理念又稱加速康復(fù)外科理念，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用多模式的圍手術(shù)期護理計劃以減輕術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥[24]。根據(jù)ERAS理念，手術(shù)患者縮短術(shù)前禁食時間，有利于患者緩解焦慮煩躁、體溫過度喪失等不良反應(yīng)并且減少術(shù)后胰島素抵抗?；颊邇H需在術(shù)前禁食6h、禁飲2h，并且在術(shù)前2h口服碳水化合物溶液[25]。對于腔鏡下胃癌根治術(shù)患者來說，其本身具有消化道梗阻、胃排空障礙等風(fēng)險，因此應(yīng)根據(jù)患者實際情況，針對性地在術(shù)前給予碳水化合物口服溶液。

2.3 預(yù)加溫

預(yù)加溫是指在麻醉誘導(dǎo)前對患者進行主動保溫，在患者進入手術(shù)室之前提高室內(nèi)溫度，或者利用充氣式加溫毯進行預(yù)加溫，可以提高患者機體外周溫度，降低患者麻醉后熱量的再分布，從而達到維持核心體溫正常的效果。肖偉杰[26]表明，術(shù)前使用預(yù)加溫有利于使患者維持核心體溫并且能降低消毒麻醉等對患者體溫的影響；與未使用患者相比術(shù)中發(fā)生低體溫的風(fēng)險降低50%。陳緯緯等[27]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)預(yù)加溫的方式能有效降低患者術(shù)中發(fā)生低體溫的風(fēng)險及術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率。

2.4 加強對老年人群體溫關(guān)注

對于進行胃癌根治手術(shù)的老年人來說，由于他們體溫調(diào)節(jié)機制退化，其核心體溫在術(shù)中降低的更快，加之手術(shù)過程復(fù)雜、技術(shù)難度大致使手術(shù)時間長，患者在此期間流失熱量更多；因此要對以上老年人群加強關(guān)注與護理，發(fā)現(xiàn)體溫有低于正常值的趨勢時應(yīng)及時動態(tài)調(diào)節(jié)室溫、升高電熱毯溫度，以免造成患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2.5 被動保溫

目前患者皮膚大面積暴露是導(dǎo)致機體熱量散失的主要原因，臨床上常采用的被動保溫措施包括：提高室內(nèi)溫度、增加被單覆蓋、加溫灌洗液等，專家共識中表明：每提高手術(shù)室環(huán)境1℃，患者在術(shù)畢時體溫升高0.13℃[28]。因手術(shù)需要術(shù)中常向患者輸注藥液、血液，采用加溫輸液輸血可降低術(shù)后認知功能障礙、預(yù)防低體溫的發(fā)生、改善微循環(huán)等。值得注意的是，有學(xué)者表明：使用加溫血液時應(yīng)嚴(yán)格將溫度控制在37℃以下，以免因溫度過高導(dǎo)致血液功能受損；使用加溫灌洗液體時可以通過加溫箱等方式使其保持在37℃，最高不要超過38℃[29]。

2.6 主動加溫

手術(shù)中單一的被動加溫不足以維持患者正常的體溫，與被動保溫相比，主動加溫可使患者術(shù)中核心體溫升高0.5℃～1℃[30]。主動加溫措施包括：升溫毯、暖風(fēng)機、循環(huán)水褥等。主動加溫不僅可以減少患者體溫的喪失，還可以向患者提供熱量，使患者的核心體溫回升[28]。孫海燕[31]選擇120例腹腔鏡手術(shù)患者進行隨機對照試驗，患者隨機分為三個溫度組，結(jié)果表明升溫毯的最佳使用溫度為32℃，此溫度既能起到保溫效果，又可以抑制術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，且與胡志英[32]的研究結(jié)果一致。

2.7 術(shù)中建立加溫CO2氣腹

二氧化碳(CO2)因其無色、不支持燃燒、可直接通過肺排出等特點，被選用為腹腔鏡手術(shù)建立氣腹時主要應(yīng)用氣體[33]。李欣[34]通過研究表明與常溫CO2相比，術(shù)中建立加溫CO2可維持圍手術(shù)期患者體溫，降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率。Jiang R[35]通過對全麻下接受腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的150例患者研究，發(fā)現(xiàn)使用加溫的CO2建立氣腹可減少術(shù)中體溫過低、凝血功能障礙。但有些文獻表明加溫的CO2對于維持正常的體溫作用很?。阂黄C萃分析[36]對納入的17篇文章進行分析，表明與常溫下的腹腔鏡手術(shù)相比，加溫的CO2對術(shù)后的疼痛和手術(shù)體溫過低的影響微乎其微。因此術(shù)中使用加溫CO2對于患者體溫的影響有待進一步研究。

3 總結(jié)與展望

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，以“患者為中心”的理念漸漸深入人心。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生低體溫的患者與未發(fā)生低體溫的相比，其住院時間及費用分別增加22%、20%，并且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加96%[27]。因此預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生是保障患者術(shù)中安全、降低術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的有效舉措，也是提升手術(shù)室護理質(zhì)量的必然趨勢。國內(nèi)對于腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)患者低體溫的研究較少，并且缺乏大規(guī)模的調(diào)查。

理論上，CO2氣腹所使用的壓力越高，需要向患者體內(nèi)輸注的CO2總量增加，會帶走患者腹部更多熱量；對于術(shù)中使用較高壓力的CO2是否會造成CO2從腹腔內(nèi)溢出從而使患者核心體溫降低有待進一步研究。腹腔鏡手術(shù)常需要使用手術(shù)刀先切出幾個切口以利于戳卡穿過皮膚，切口較大易造成CO2氣體溢出，對醫(yī)護人員損害的同時帶走患者較多核心熱量；切口較小不利于手術(shù)操作，對于以上問題還需要細致研究而不是依靠經(jīng)驗操作。此外術(shù)中使用密閉性較好的一次性戳卡對于患者維持核心體溫是否具有優(yōu)勢還有待進一步探索。腫瘤生長的部位也會影響患者的體溫，腫瘤位于遠端胃時較易切除和消化道重建，在切除近端胃腫瘤時為了保證患者生存質(zhì)量，重建消化道較為復(fù)雜，手術(shù)時間增加，導(dǎo)致低體溫的發(fā)生，建議手術(shù)室護士對近端胃切除的患者術(shù)前提前準(zhǔn)備電熱毯，降低發(fā)生低體溫的概率?，F(xiàn)如今術(shù)中低體溫已引起多數(shù)醫(yī)院的重視，但是手術(shù)室護士由于其知識欠缺、未進行規(guī)范化培訓(xùn)等原因?qū)τ诘腕w溫認知現(xiàn)狀程度較低，僅有40%[37]，建議今后加強護士繼續(xù)教育，使其熟練掌握術(shù)中患者體溫護理的措施及影響因素；同時增加獎懲措施，增加其積極性，進一步發(fā)揮護理人員在體溫管理中的作用，最終達到提高患者滿意度的效果。