周娟娟,時 樂,張梅勇,高慶梅,指導(dǎo)老師:金殿春

(江蘇省儀征市中醫(yī)院,江蘇 揚州 211400)

金殿春,系江蘇省儀征市中醫(yī)院主任中醫(yī)師,揚州市名中醫(yī)。金殿春主任從事中醫(yī)工作30余年,刻苦學(xué)習(xí),博采眾長,臨床上活用六經(jīng)辨證,善用經(jīng)方,且選方獨到,療效顯著。本文論述金殿春主任運用小柴胡湯從少陽論治黑苔的經(jīng)驗。

1 黑苔概述

人舌背上有一層薄白而潤的苔狀物,即舌苔,是由脫落的上皮、唾液、細菌、食物碎屑及滲出的白細胞組成。黑苔,即舌苔呈現(xiàn)黑色,如煤灰涂舌一般,不屬于常見的舌苔變化。黑苔有非病理性和病理性之分。非病理性黑苔多為食物、藥物的染色,即染苔,如吸煙、服用復(fù)方鋁酸鉍后、大劑量石榴皮煎服后或食用不成熟的葡萄、桑椹、橄欖等水果后可見,不需要治療[1],正如《四診抉微·望診》所載:“凡見黑舌,須問曾食酸物及甜咸物否,能染成黑色非因病而生也。”病理性黑苔一般在疾病持續(xù)一段時間后出現(xiàn),多由白苔、黃苔或灰苔轉(zhuǎn)變而來,可表現(xiàn)為舌苔灰黑、焦黑、漆黑、棕黑等,臨床并不多見。中醫(yī)認為,黑苔是寒證和熱證發(fā)展到極端的一種表現(xiàn),寒證黑苔多潤,熱證黑苔多燥,正如《厘正按摩要術(shù)·驗舌苔》所載:“黑而燥者為熱,黑而潤者為寒?！迸R床亦可見瘀血所致的黑苔。李輝[2]研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用活血涼血、通絡(luò)搜剔法治療,可使黑苔消退。西醫(yī)認為,黑苔是由于細菌毒素的刺激,使機體胃腸功能失調(diào),進一步導(dǎo)致唾液p H值降低,舌細胞間的黏著力增強,絲狀乳頭角質(zhì)突起延長,從而被微生物染成黑色[3]。此外,長期使用抗生素可導(dǎo)致口腔內(nèi)菌群失調(diào),霉菌生長也可使舌苔發(fā)黑[4-5]。

中醫(yī)望診位于四診首位,正所謂“望而知之謂之神”,《四診抉微·序》亦有云:“殊不知望為四診最上乘功夫,果能抉其精髓,亦不難通乎神明,聞問亦然,終是缺一不可?！蓖\主要指望神色和望舌,望舌即望舌質(zhì)、舌苔的形態(tài)、色澤、潤燥等方面的變化以測知病情變化?！缎紊庠\簡摩·舌質(zhì)舌苔辨》言:“苔乃胃氣之所熏蒸,五臟皆稟氣于胃,故可借以診五臟之寒熱虛實也?！鄙嗵τ晌笟庋舳鴣?舌苔的變化能反映臟腑的病變情況。薄白苔見于疾病初起,病輕淺,胃氣未傷,舌苔由薄變厚,顏色由白漸至黃色,提示病情加重;黃苔提示有熱,由黃變棕再變黑,提示熱盛;舌苔白厚膩提示有痰濕;舌苔黃厚膩提示有痰熱;苔有剝脫提示氣陰兩虛;無苔鏡面舌提示胃陰虛。古籍中記載黑苔多見于危重病,為脾胃功能失調(diào)、正氣衰敗所致,如“若見舌苔如黑漆之光者,十無一生”。

金殿春主任認為,臨床見黑苔需要仔細鑒別,不可拘泥于一定之規(guī),首先須排除染苔可能,其次黑苔若為病理性,需仔細觀察舌苔的厚薄、潤燥、腐膩、剝落苔、苔色等。如苔黃黑、焦黑,質(zhì)干,為熱盛傷津?qū)崯嶙C;苔灰黑,質(zhì)潤,則為寒濕內(nèi)盛所致;苔黃黑膩,則為濕熱內(nèi)蘊所致。古籍文獻中關(guān)于黑苔的記載并不多見,多言見黑苔即為危重癥,金殿春主任認為不可一概而論,臨床需詳細詢問病史,辨證施治。

2 病因病機

《厘正按摩要術(shù)·驗舌苔》載“苔黑有虛實寒熱”,《傷寒指掌·察舌辨癥法》載“舌苔灰黑而滑者,此寒水侮土,太陰中寒證也”,《察病指南·熱病類》載“有熱病七八日……舌焦干黑者死”,因此望舌苔可辨病因,有寒或有熱。有醫(yī)家在臨床中發(fā)現(xiàn),黑苔的病因除寒熱外,還有瘀血[2]、濕邪[6]等。

金殿春主任認為,臨床上黑苔多見于寒濕證、濕熱證、實熱證。寒濕證多因患者素體陽虛,脾胃虛寒,運化無力,水濕內(nèi)停,寒濕水泛,癥見舌質(zhì)淡,苔灰黑而潤滑,兼有形寒肢冷,遇寒加重,納呆,口不渴,便溏或泄瀉等。濕熱證多因濕邪、熱邪入侵機體,導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)上蒸,見舌質(zhì)紅,苔黑膩邊黃,兼有午后潮熱,頭目昏蒙,口干不欲飲,肢體困重,大便黏膩,小便短赤等。實熱證多因熱邪入侵機體,里熱熾盛,灼傷津液,見舌干紅,苔焦黑,兼有壯熱煩渴,面紅目赤,渴喜冷飲,大便秘結(jié),小便短赤等。

3 黑苔的治療

黑苔是臨床多系統(tǒng)、多種疾病發(fā)生發(fā)展中的一種體征,關(guān)于黑苔的治療,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無明確的思路,仍在探索階段。中醫(yī)學(xué)者對黑苔的認識、治療取得了一定的進展。李鯤教授從王永炎院士“病絡(luò)學(xué)說”的角度辨治黑苔,認為病絡(luò)指邪氣侵襲絡(luò)脈或絡(luò)脈的病變,以致絡(luò)脈的生理功能受損,使相應(yīng)臟腑組織器官損傷,從而引發(fā)各類病證的一種病機,正所謂“以由病絡(luò)而涉于經(jīng),宜從治絡(luò)血之法”[7]。張曉明[8]從脾胃虛寒入手以附子理中湯為主方治療35例患者,治療兩周后,總有效率為94.28%,35例患者中起效最快的為4 d,且均在10 d左右痊愈。林功錚[9]從濕論治黑苔。陳紅秀等[10]探討栗錦遷教授使用苓桂術(shù)甘湯治療黑苔的經(jīng)驗,栗教授認為黑苔病程久者為寒凝所致,病程短者為熱盛所致,并強調(diào)重視痰飲在疾病發(fā)生發(fā)展中的病理變化,治療宜益氣溫陽、斡旋中焦,氣順則痰消,陽足則飲化。周霞教授認為灰黑苔主里證,首先當(dāng)辨寒熱虛實,治療應(yīng)以調(diào)理脾胃為基礎(chǔ),脾胃居于中焦,中土得運,氣機升降順暢,臟腑得安,苔腐則自去[11]。

金殿春主任認為,寒濕證治療以溫陽健脾、化痰祛濕為主,濕熱證治療以清熱利濕為主,實熱證治療以清熱生津為主,并指出臨床需仔細辨證,對癥擬方,以達療效。

4 小柴胡湯概述

小柴胡湯為經(jīng)典名方,源于張仲景的《傷寒論》,主治少陽證。原文第263條曰:“少陽之為病,口苦、咽干,目眩也?！痹牡?6條曰:“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩,喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。”小柴胡湯藥物組成:柴胡半斤,黃芩三兩,人參三兩,甘草三兩(炙),半夏半升(洗),生姜三兩(切),大棗十二枚(擘)。用法:上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,溫服一升,日三服。

少陽證,即邪入少陽,正氣奮起抗?fàn)?正邪膠著,見往來寒熱;邪犯少陽,少陽經(jīng)邪氣壅滯,經(jīng)氣運行不暢,見胸脅苦滿;氣機升降失常,胃失和降,見喜嘔、不欲飲食;邪郁少陽化熱,灼傷津液,失于輸布濡潤滋養(yǎng),見咽干;少陽樞機不利,膽火上炎,見口苦;膽火擾神,見心煩。小柴胡湯證是半表半里證,表邪未解,故用柴胡、黃芩解熱發(fā)表,人參、甘草、半夏佐柴胡以和里,生姜、大棗輔柴胡以和表,以達和里解表、表里兩解之功,《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法·和法》言:“傷寒在表者,可汗;在里者,可下;其在半表半里者,唯有和之一法焉?！?/p>

小柴胡湯可用于咳嗽、小兒感冒、腫瘤、糖尿病、郁病及心血管、肝膽病、腎病等疾病的治療。如楊佩佩等[12]發(fā)現(xiàn)小柴胡湯有利膽、降脂及調(diào)節(jié)免疫功能等作用。胡歡歡等[13]研究表明小柴胡湯加減可減少膜性腎病家兔尿蛋白,降低血脂,減輕腎臟的病理損害。甘卓慧[14]臨床觀察發(fā)現(xiàn),小柴胡湯治療乳腺浸潤性小葉癌的治療有效率明顯高于對照組(常規(guī)化療),且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。金殿春主任臨床運用小柴胡湯非常廣泛,尤其是對咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶、肺結(jié)節(jié)等肺系疾病,以及失眠、代謝綜合征、黑苔等疾病的治療,收效較佳。

5 典型病案

患者,女,71歲,2021年7月6日初診?；颊咭颉吧嗵谀?、舌麻木2 d”就診。患者1周前受涼后感冒,有鼻塞、流清涕、咽痛等癥狀,未診治;7月5日晨起發(fā)現(xiàn)舌苔色黑,伴舌麻木感?？滔掳Y:不思飲食,大便難解不成形,無畏寒發(fā)熱,無頭昏頭痛,無暈厥及肢體抽搐,無惡心嘔吐,無咳嗽咳痰,無心慌心悸,無腹痛等不適,舌淡紅,苔黑膩邊黃,脈弦滑?；颊咂剿貢r有盜汗,無其他特殊病史。中醫(yī)診斷:舌痹(邪犯少陽證)。治則:和解少陽,平調(diào)寒熱。處方:小柴胡湯加減。藥物組成:北柴胡、法半夏、麩炒蒼術(shù)、厚樸、麩炒白術(shù)各10 g,酒黃芩、熟大黃各5 g,石菖蒲、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)、仙鶴草、葛根各15 g,火麻仁20 g。7劑,每日1劑,水煎服。7月14日復(fù)診:患者服藥后精神振,食欲較前稍好轉(zhuǎn),舌中后部仍有黑苔,大便正常,繼服7劑?；颊呶丛購?fù)診,電話聯(lián)系家屬,患者黑苔已消退,舌麻緩解,食欲明顯好轉(zhuǎn)。

按語:金殿春主任認為,本案患者黑苔是因邪犯少陽、正邪交爭于半表半里之間所形成,少陽包括足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)。患者平素盜汗,屬陰虛,如《醫(yī)學(xué)正傳·汗證》言:“盜汗者,寢中而通身如浴,覺來方知,屬陰虛,營血之所主也?！被颊哧幪撽柺?睡后邪氣乘虛入陰,衛(wèi)表不固,腠理疏開,而營中虛熱外越,熱蒸迫津外泄而發(fā)盜汗?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d:“陰平陽秘,精神乃治。陰陽離決,精氣乃絕。”患者陰陽失衡,正氣不足,外感風(fēng)寒后,正氣無力抗邪,故表證未解,病邪內(nèi)侵入少陽,少陽經(jīng)氣郁滯,筋脈不利,故舌麻木,脈弦象。久而少陽膽腑郁熱,肝膽失疏泄,樞機不利,又因五行肝木乘脾,影響脾胃升降功能,故納差、不思飲食,導(dǎo)致氣血生化無源,血不榮舌,見舌淡紅。少陽三焦司人體氣化,水液代謝失常,水濕內(nèi)泛,又有少陽郁熱,膽胃濕熱上蒸,見苔黑膩邊黃,脈有滑象。邪從少陽欲入陽明,又未完全侵入,故大便難解不成形,而非痞、滿、燥、實之陽明腑實證。

金殿春主任認為,臨床用藥不可拘泥于一定之規(guī),可活用經(jīng)方,《傷寒論》第101條曰:“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?！痹摪富颊卟挥嬍?且為少陽證,故選用小柴胡湯為主方治療。其認為小柴胡湯與手少陽三焦經(jīng)聯(lián)系更加密切,源于小柴胡湯證中均涉及三焦病證,這與三焦的功能部位相關(guān),三焦為六腑之一,位于臟腑之外,腠理之間,《類經(jīng)·藏象類》載:“三焦者,確有一腑,蓋臟腑之外,軀殼之內(nèi),包羅諸臟,一腔之大腑也?！狈街胁窈ⅫS芩和解少陽為主藥,柴胡性微寒,味微苦微辛,入肝膽經(jīng),具有疏邪透表、解熱之功;黃芩性寒,味苦,入肺、胃、大腸、肝及膽經(jīng),具有瀉實火、除濕熱之功。兩者合用,既疏解少陽半表之邪,又清泄少陽半里之熱。仙鶴草又名“脫力草”,性味苦澀、干,有收斂止血、解毒、止痢、殺蟲、益氣補虛等功效,金殿春主任喜用其代替人參、黨參等藥物以扶正益氣。法半夏、麩炒蒼術(shù)、石菖蒲、厚樸、麩炒白術(shù)健脾和胃,化濕降濁。煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神,補氣斂汗。熟大黃、火麻仁潤腸通便。生大黃苦寒沉降,氣味重濁,直達下焦,瀉下峻烈;熟大黃經(jīng)蒸后瀉下作用緩和,且能減輕腹痛等不良反應(yīng),此處用熟大黃是因邪氣未完全入陽明,避免生大黃瀉下太過,復(fù)傷正氣。葛根解肌生津,舒筋活絡(luò),有除舌痹之功,《本草匯言》記載“葛根,清風(fēng)寒,凈表邪,解肌熱,止煩渴”。諸藥合用,共奏和解少陽、平調(diào)寒熱、健脾燥濕之功?；颊邚?fù)診時舌中后部仍有黑苔,食欲稍好轉(zhuǎn),繼進7劑。患者黑苔消退,病瘥。